3 курс / Топка / ПМК 3 курс (ПБС живота, брюшная полость, поясница, таз, промежность)

1.Первый ряд швов накладывают на брюшину (колющие иглы, рассасывающийся шовный материал, непрерывный шов (простой непрерывный, шов Мультановского)

2.Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет - анатомический или лапчатый, шовный материал - рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы.

3.После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. (Режущая игла, пинцет -хирургический или лапчатый, простой узловой шов, толстый шелк.) Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. На переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.

4.В процессе первичной хирургической обработки ран и при выходе из операции используются правила общехирургические инструменты, соблюдаться принципы разъединения тканей и их соединения

23.обосновывать первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота, моделировать ее этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал).

Проникающие раны - это те, при которых наблюдается нарушение целостности париетальной брюшины, то есть проникновение в брюшную полость. Эти раны являются гораздо более опасными по сравнению с непроникающими, так как при них могут быть повреждены органы брюшной полости и в брюшную полость извне или изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта) может быть занесена инфекция. Какова рана, можно определить с помощью ее зондирования. При всех проникающих ранениях, а также при подозрении на внутреннее кровотечение, каковое может возникать и без проникновения в брюшную полость, показано выполнение срединной лапаротомии и ревизия содержимого брюшной полости.

В остальных случаях ограничиваются проведением обычной первичной хирургической обработки раны: рану обеззараживают, иссекают в пределах здоровых тканей, осуществляют окончательную остановку кровотечения, ткани послойно ушивают. Осуществление первичной хирургической обработки имеет много общего с выходом из абдоминальной операции. В процессе первичной хирургической обработки ран и при выходе из операции используются правила обще-хирургические инструменты, соблюдаться принципы разъединения тканей и их соединения

Блок умений № 2. Брюшная полость! УМЕТЬ:

1. интерпретировать особенности расположения внутренних органов брюшной полости и варианты покрытия их брюшиной, обозначать эти органы и их части на наглядных пособиях;

Ретроперитонеально: поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники, мочеточник, брюшная часть аорты, полая вена, нервн.сплет, звенья лимфатической системы,

Мезоперитонеально: восходящая часть 12пк, 12п-тощий изгиб, слепая кишка, прямая кишка, печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка, ампула.

Интраперитонеально: желудок, тонкая кишка, начальный отдел 12ПК, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, селезенка, аппендикс, надампулярный отдел прямой к

2. интерпретировать особенности кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости (система чревного ствола), обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах;

Артериальное кровоснабжение органов брюшной полости обеспечивается артериями из системы чревного ствола,

верхней и нижней брыжеечной артерии.

Чревный ствол имеет три ветви: влево-селезеночная артерия, вправо - общая печеночная артерия, левая желудочная артерия

Общая печеночная артерия делится на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную (Ж-12Па отдает поджелудочно-двенадцатиперстную и правую желудочносальниковую)

Собственная печеночная артерия в толще печеночнодвенадцатиперстной связки делится на правую и левую печеночные (от правой или собственной печеночной обычно отходит желчепузырная артерия). Правая желудочная артерия чаще всего является ветвью собственной печеночной артерии.

От селезеночной артерии отходят: левая желудочносальниковая артерия и короткие желудочные артерии (в

количестве от 2-х до 5-ти).

Кровоснабжение желудка: по малой кривизне желудка левая и правая желудочные артерии, по большой кривизне

желудка, в толще желудочно-ободочной связки анастомозируют между собой левая и правая желудочно-сальниковые артерии, в толще желудочно-селезеночной связки располагаются короткие желудочные артерии. Ветви верхней брыжеечной артерии, анастомозируя с ветвями поджелудочнодвенадцатиперстной артерии (из системы чревного ствола), обеспечивает кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы Кроме того, верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает тощую, подвздошную кишку и правую половину толстой кишки.

Левая половина толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии. В брыжейках кишечные ветви анастомозируют между собой, образуя аркады. селезеночного изгиба ободочной кишки имеется Риоланова дуга - анастомоз между ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии.

3.интерпретировать особенности кровоснабжения органов нижнего этажа брюшной полости, обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах;

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки;

Ветви верхней брыжеечной артерии:

Подвздошно-ободочная артерия-конец подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

Правая ободочная артерия – делится на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.

Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте-риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной

кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может при-вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш-ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид-ной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления. Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

4.интерпретировать особенности иннервации, венозного и лимфатического оттока органов брюшной полости;

Венозный отток от желудка, как и от других органов брюшной полости, кроме печени, осуществляется в систему воротной вены (от печени венозный отток происходит по печеночным венам в нижнюю полую вену). Воротная вена приносит к печени около 75 % крови, она обычно образуется из селезеночной, верхней и нижней брыжеечной вены. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, желудка и поджелудочной железы. В верхнюю брыжеечную вену оттекает кровь от тонкой кишки и правой половины толстой кишки. Нижняя брыжеечная вена собирает кровь от левой половины толстой кишки.

В иннервации органов брюшной полости принимают участие ветви сплетений забрюшинного пространства, в том числе - солнечного. Для иннервации желудка важное значение имеют ветви блуждающих стволов, в иннервации желчного пузыря участвуют ветви диафрагмального нерва. Поэтому при патологии желчного пузыря боль может иррадиировать по ходу этого нерва, а надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы может сопровождаться болью в правом подреберье.

Регионарные лимфатические узлы располагаются в связках и брыжейках брюшной полости. Потому при резекции тонкой кишки по поводу поражения ее злокачественной опухолью следует прибегать к сегментарному (клиновидному) способу мобилизации, сопровождающемуся удалением лимфатических узлов вместе с сегментом брыжейки.

5.обозначать образования брюшины при ревизии верхнего этажа брюшной полости (связки, сумки, пространства), называть используемые образования, определять практическое значение;

В верхнем этаже брюшной полости содержатся следующие органы: брюшной отдел пищевода (интра-), желудок

(интра-), начальный отдел двенадцатиперстной кишки (интра-, затем - мезо- и ретро-), печень (мезо-), желчный пузырь (мезо-), селезенка (интра-), тело и хвост поджелудочной железы (ретро-).

К образованиям брюшины верхнего этажа брюшной полости относятся три сумки: сальниковая, печеночная и преджелудочная.

Сальниковая сумка - самая изолированная, ограничена:

спереди малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой,

снизу - верхней стенкой поперечной ободочной кишки и ее брыжейкой,

слева - желудочно-селезеночной связкой.

сзади- сальниковой сумки является задний листок париетальной брюшины, на значительном протяжении покрывающий тело и хвост поджелудочной железы.

сверху – брюшина, покрывающая диафрагму и поверхность печени.

Эта сумка сообщается с остальной частью брюшинной полости только посредством сальникового (Винслова, межвенозного) отверстия.

Сальниковое отверстие (foramen epiploicum) находится позади печеночно-двенадцатиперстной связки.

В толще этой связки находятся жизненно-важные образования: воротная вена, спереди и кнаружи от нее -

желчные протоки, спереди и кнутри - печеночные артерии.

Зачастую хирург вводит в это отверстие указательный палец и пережимает печеночно-двенадцатиперстную

В составе печёночно-дуоденальной связки проходит собственная печеночная артерия, общий желчный проток и формирующие его пузырный и общий печеночный протоки.

прием Прингла (пережатие печеночно-дуоденальной связки, введя указательный палец в сальниковое отверстие.При этом происходит пережатие не только собственной печеночной артерии, но и воротной вены, приносящей к печени около 75 % крови.)

Тремя границами пузырно-печеночного (треугольника Калло) являются:

•снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря;

•сверху нижний край правой доли печени;

•медиально общий печеночный проток.

В этой области проходят:

•правая печеночная артерия,

•пузырная артерия.

8.обосновывать наложение кишечных швов (Ламбера, Шмидена), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям;

Шов Шмидена: сквозной

(«гемостатичный», относительной асептичный, непрерывный, вворачивающися); при затягивании этого шва края раны вворачиваются в

просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т.е. со стороны слизистой оболочки.

Однорядный, непрерывный, сквозной, чистый (в силу того, что инфицированный край раны вворачивается), герметичный, гемостатичный. Проходимость страдает. В сагиттали выглядит как знак

бесконечности. Сверху – как шнуровка на кожанных одеждах (оттого и «скорняжный» - скорняк – мастер по шкурам).

Шов Ламбера серо-серозный (асептичный, не гемостатичный, однорядный) от ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и мышечный слой. Затем так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками -4-5 мм. Проходимость хорошая. Выглядит, как усы Мачете.

9.обосновывать наложение кишечных швов (Пирогова, Матешука), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям;

Шов Пирогова (Бира) (однорядный,узловой, серо-м-подслиз, асептичный, гемостатичный) оптимальный шаг между стежками в 4-5 мм. Достоинство не сопровождается сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны.

Шов Матешука (однорядный,серо-м-подслиз, узлы вовнутрь,асептичный, гемостатичный) первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через

подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов.

10.обосновывать наложение кишечных швов (Альберта, Черни), сравнивать их согласно предъявляемым требованиям;

поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни (двурядный, гемостатичный), более надежен в плане асептичности, но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала).

Двухрядный, погружной стежок – Пирогов, завязной – Ламбер. Отсюда следует, что данный шов чистый, гемостатичный, герметичный, со средней проходимостью (двухрядный, как-никак). Выглядит, как контур лица девочки с косичками.

Шов Альберта (двурядный,сквозной,) обладает гемостатичностью и асептичностью. Герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального расстояния между стежками и наличием двух рядов швов.

Двухрядный, погружной стежок – шов Жоли (однорядный, узловой, сквозной, вворачивающий края раны вовнутрь), наружный стежок – шов Ламбера. Чистый, гемостатичный, герметичный. Проходимость плохая из-за специфики шва Жоли. Кишка на разрезе выглядит, как буква Т, крутящая обруч (Жоли) с нимбом над головой (Ламбер).

Недостатки этого шва по сравнению с однорядными швами состоят в дополнительном расходе времени и шовного материала, а также – в сужении просвета полого органа

11.обосновывать наложение механических кишечных швов (в т.ч. - используемая аппаратура), определять возможные ошибки и осложнения;

Сшивающий аппарат -хирургический инструмент для механического наложения швов (анастомоза), используется при проведении оперативных вмешательств на внутренних органах и сосудах. Использование сшивающего аппарата позволяет:

1.сократить время оперативного вмешательства;

2.свести к минимуму травматизацию тканей и кровопотерю;

3.накладывать надежные и прочные швы при резекциях;

4.создать оптимальные условия для скорейшей регенерации тканей в послеоперационном периоде.

Преимущества аппаратного шва:

1)минимальная травматичность (аппаратный шов всегда отличался более мягким и менее травматичным воздействием на ткани, чем наложение такого же количества ручных швов);

2)минимальная инвазивность (время, в течение которого остается открытым просвет кишки, значительно уменьшается, снижается потенциальная вероятность загрязнения брюшной полости);

3)упрощение оперативной техники (удобство использования в труднодоступных местах, упрощение мобилизации и анастомозирования при несоответствии диаметров концов кишки и др.);

4)многие авторы подчеркивают высокую надежность аппаратного анастомоза.

Наибольшее повсеместное распространение получили скрепочные сшивающие аппараты. Основная часть из них была разработана путем простой адаптации к лапароскопической хирургии уже существующих степлеров для возможного введения через узкие троакарные порты, другая часть - сконструирована заново. Принцип аппаратного шва

заключается в соединении тканей с помощью металлических скрепок (скобок), которые, в зависимости от области применения, имеют различную форму. В современных зарубежных моделях используются титановые скобы.

12.обосновывать формирование кишечных анастомозов («конец в конец», «конец в бок», «бок в бок»), сравнивать их, определять возможные ошибки и осложнения;

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец»

Анастомоз «конец в конец».

Anastomosis terminoterminalis.

Преимущества: наиболее физиологический (кроме анастомоза в илеоцекальном угле)

НЕдостатки: сужение просвета органа из-за послеоперационных отеков, либо нарастания рубцовой ткани; сложность сопоставления органов разных диаметров.

Иногда анастомоз проводят под косым углом, срезая кишку на 90*, а на 45*. Это увеличивает проходимость.

Анастомоз «конец в бок».

Anastomosis terminolateralis.

Преимущества: запросто сопоставить органы разного диаметра (например, сшивают тонкую и толстую кишку при резекции илеоцекального угла).

Недостатки: самый «нефизиологический».

Анастомоз «бок в бок».

Anastomosis laterolateralis.

Преимущества: золотая середина – достаточно физиологический, достаточно безопасный от суживания. Недостатки: неестественная перистальтика кишок, большая сложность выполнения операции.

При формировании анастомоза принято выделять следующие его элементы: внутренние (задние) губы – это те края раны, после сшивания которых между собой образуется задняя стенка анастомоза, и наружные (передние) губы – после сшивания которых формируется передняя стенка.

Начинают формирование любого типа анастомоза всегда с задней стенки. Ряды швов должны следовать в направлении сзади наперед. Если хирург использует двухрядные швы для формирования обеих стенок анастомоза, то последовательность наложения швов для формирования любого типа анастомоза следующая:

1)первым между швами-держалками накладывается ряд асептического шва (чаще всего – шов Ламбера) на задние губы анастомоза; ( асептичный ряд на внутренние губы)

2)те же губы (уже сопоставленные) ушиваются швом, который должен обеспечивать гемостатичность (чаще всего – швом Жоли); гемостатичный ряд

3)после этого приступают к сшиванию передних губ анастомоза швом Шмидена или другим швом, обеспечивающим гемостатичность по передней стенке анастомоза; гемостатичный ряд на наружные губы

4)после обработки линии предыдущего шва раствором антисептика, смены перчаток и инструмента, приступают к наложению последнего ряда – асептического шва (чаще всего – Ламбера) на переднюю стенку анастомоза. асептичный ряд для завершения формирования передней стенки

«бок в бок» вначале формируют культи приводящего и отводящего отделов кишки. Культя кишки формируется, как и передняя стенка анастомоза, наложением двух рядов швов: первый ряд обеспечивает гемостатичность (самые гемостатичные – сквозные швы), а второй ряд обеспечивает асептичность. В качестве асептичного ряда при формировании культи помимо шва Ламбера можно использовать Zобразный, кисетный или полукисетные швы. После формирования анастомоза его обязательно нужно проверить на проходимость и герметичность. Проверка на проходимость осуществляется пальпаторно (за счет инвагинации стенок приводящего и отводящего отделов кишки). Проверка на герметичность проходит путем продавливания жидкого содержимого от приводящего к отводящему отделу. Во время таких операций в обязательном порядке необходимо осуществлять профилактику спаечной болезни. Для этого нужно периодически поливать кишку теплым физиологическим раствором, не допуская потери блеска. В противном случае происходит выпот фибрина и если две такие поверхности соприкоснутся, то между ними образуется спайка.

13.обосновывать резекцию тонкой кишки, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;

Показания: ее ранения, несовместимые с сохранением, некроз стенки при грыжевом ущемлении, опухоли Резекцию тонкой кишки осуществляют с соблюдением принципов, описанных выше.

Оп.доступ-ср.лпаротомия, ревизия, определяют уровень резекции (он зависит от показания к операции, например, при некрозе участка кишки от видимо измененного участка отступают в сторону приводящего и отводящего отдела на 10-15 см), обеспечивают изоляцию части кишки, проводят ее мобилизацию (при злокачественной опухоли –

клиновидную, в остальных случаях, по возможности – краевую), подготавливают полый орган к вскрытию, удаляют часть кишки, осуществляют энтероэнтеростомию, проверяют анастомоз на герметичность и проходимость, ушивают дефект брыжейки, проводят повторную ревизию, контроль на гемостаз и заключительную профилактику спаечной болезни, осуществляют выход из операции. При выполнении резекции тонкой кишки наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец». Однако при наличии факторов, затрудняющих его использование (например, существенное отличие диаметров приводящего и отводящего отделов кишки, угроза непроходимости), обычно формируют энтероэнтероанастомоз «бок в бок». Во время операции постоянно осуществляют профилактику спаечной болезни, для чего серозные поверхности поливают теплым физиологическим раствором. Резекцию тонкой кишки можно выполнять эндоскопически, с использованием аппаратного шва.

14.обосновывать и сравнивать гастростомии (по Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру и Топроверу), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы их выполнения;

Гастростомия(наложение свища на желудок) тех случаях, когда пациент не может питаться через рот.

Временная гастростомия направлена на формирование трубчатого свища, когда пациент временно не может питаться через естественные пути, например, при рубцовом ожоге пищевода. К временным гастростомиям относятся способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера.

Постоянная гастростомия направлена на формирование постоянного (губовидного) свища и применяется при неоперабельных опухолях желудка или пищевода. К постоянным гастростомиям относиться способ

Топровера.

Оперативный доступ: верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия, в результате выполнения которой хирург попадает в преджелудочную сумку.

Гастростомия по Витцелю отличается от гастростомии по ШтаммуСенну-Кадеру способом фиксации трубки к передней стенке желудка.

По Витцелю с помощью серо-серозных швов для трубки формируется канал, расположенный вдоль оси желудка, конец трубки погружается в полость желудка и фиксируется затягиванием единственного кисетного шва. Второй конец трубки выводится на переднебоковую стенку живота через контрапертуру, выполняемую по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обязательным этапом любой гастростомии является гастропексия (подшивание передней стенки желудка к внутренней поверхности переднебоковой стенки живота). Гастропексия направлена на устранение подвижности желудка в передне-заднем направлении, так как желудок, сместившись кзади, может потянуть за собой трубку, наружная часть которой может занести с собой инфекцию в брюшную полость. Таким образом, гастропексия выполняется для профилактики перитонита.

При гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру в области дна желудка накладывают нескольких (2 или 3) кисетных швов, один внутри другого. В центре внутреннего кисета делают разрез, соответствующий диаметру трубки (гастротомия), вставляют трубку и затягивают кисеты (вначале – внутренний, затем – наружные). Таким образом, из передней стенки желудка формируется для трубки канал, обращенный в просвет органа. Способ Штамма- Сенна-Кадера обычно используется при выполнении гастростомии у детей, так желудок ребенка имеет меньшие размеры, что затрудняет использование методики Витцеля.

Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка. Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наружный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка.

Осложнения:

перитонит

внутр. кровотечение

спаечная болезнь

15. обосновывать и сравнивать резекции желудка (по Бильрот-1, Бильрот-2 в модификации ГофмейстераФинстерера), определять возможные ошибки и

При субтотальной резекции желудка желудочно-ободочную связку рассекают полностью и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию на наиболее проксимальном уровне. При этом желудочно-селезеночную связку не рассекают, чтобы не повредить короткие желудочные артерии для обеспечения кровоснабжения оставляемой части желудка (!). При физиологической резекции 1/3 часть желудочно-ободочной связки также не рассекают (с ее левой стороны) и левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают на наиболее дистальном уровне. При выполнении резекции 2/3 желудка левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают проксимальнее, чем при физиологической резекции, но дистальнее, чем при субтотальной резекции (для этого оставляют нерассеченными 2- 3 см левого края желудочноободочной связки). После проведения мобилизации по большой кривизне желудка приступают к мобилизации по малой кривизне, сопровождающейся рассечением печеночно-желудочной связки и перевязкой ветвей левой и правой желудочной артерии. На выбранных уровнях пересекают желудок и отделяют его от двенадцатиперстной кишки. Делать это можно только между наложенными жомами, что не позволяет содержимому полых органов попасть в брюшную полость. Культя желудка частично ушивается с использованием вначале сквозного шва, обеспечивающего гемостатичность, а затем – ряда чистого (асептичного) шва. Использование специальных аппаратов (УКЖ – ушиватель культи желудка) позволяет значительно сократить продолжительность операции.

Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза - гастродуоденального, по типу «конец в конец»

Противопоказания: наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишкиВ таких случаях

Бильрот-2 : сформировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок».

Бальфур: для снижения продолжительности операции и уменьшения травматизации желудка предложил формировать гастроеюнальный анастомоз не «бок в бок» (как в классическом варианте), а «конец в бок», оставив его впередиободочным

Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера: формируется гастроеюноанастомоз, но этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки.

Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной),

второй – асептичность.

При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – переднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности, анастомоз проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться.

Осложнения после резекции желудка: перитонит, внутреннее кровотечение, спаечная болезнь, развитие послеоперационной грыжи.

Осложнения (анастомоз) : развал анастомоза, его непроходимость, демпинг-синдром – слишком быстрое опорожнение желудка. Проявляется демпинг-синром.

16.обосновывать и сравнивать ваготомии (стволовую, селективную гастральную и селективную проксимальную), дренажные операции на желудке, моделировать этапы их выполнения;

Ваготомия (пересечению блуждающих стволов или их ветвей).

Показания: повышенная секреция желудочного сока

стволовая (тотальная) – пересекают блуждающие стволы;

селективная гастральная (иссекают длинные и короткие желудочные ветви блуждающих стволов);

 селективная проксимальная (иссекают только короткие желудочные ветви блуждающих стволов). Оперативный доступ: верхняя левосторонняя парамедианная лапаротомия.

Стволовая ваготомия :снижение секреции желудочного сока, ухудшается моторная функция желудка и страдает парасимпатическая иннервация других органов брюшной полости.

Селективнная гастральная ваготомия: не нарушается иннервация соседних органов, недостаток – нарушение моторной функции желудка.

Селективная проксимальная ваготомия моторная функция желудка нарушается в меньшей степени. Тем не менее, вместе с ваготомией обычно выполняют дренажную операцию на желудке, направленную на недопущение застоя содержимого в этом органе.

Выделяют следующие дренажные операции на желудке:

1.пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле и др.);

2.гастродуоденостомия (формирование соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой);

3.гастроеюностомия (формирование соустья между желудком и тощей кишкой).

При пилоропластике по ГейнекеМикуличу (изменении формы привратника) часть привратника желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают одним разрезом вдоль их оси (без рассечения слизистой), а затем эту рану ушивают в поперечном направлении, что ведет к расширению привратника.

Пилоропластика по Финнею сочетает собственно пилоропластику с гастродуоденостомией (после П-образного разреза).

При пилоропластике по Жабуле также выполняют гастродуоденостомию (губы анастомоза формируются после поперечного рассечения желудка и двенадцатиперстной кишки).

Осложнения– демпинг-синдром (непереваривание пищи)

17.обосновывать наложение шва на печень (в том числе - Кузнецова-Пенского), моделировать этапы выполнения;

Шов Кузнецова-Пенского накладывается тупой прямой иглой с двойной нитью через всю толщу печени по принципу матрацного шва. Затем на висцеральной и диафрагмальной поверхности этого органа одна из двух нитей подтягивается и рассекается (для удобства выпускаются специальные иглы, заряженные двумя нитями разного цвета). После связывания каждого отрезанного конца с соседним отрезком образуется ряд сквозных стежков, вплотную прилежащих друг к другу.

Достоинства: между двумя нитями, протягиваемыми иглой, нет внутриорганных образований, все они оказываются захваченными в стежок.

Недостатки: часть узлов оказывается на диафрагмальной поверхности печени, что нежелательно в связи с раздражением диафрагмы.

При необходимости временно остановить кровотечение из печени хирург может ввести указательный палец в сальниковое отверстие

18.обосновывать и сравнивать холецистэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;

Холецистэктомия –удаление желчного пузыря

оперативный доступ верхняя срединная лапаротомия, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ

Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа

проведения холецистэктомии:

1.антеградный («от дна к шейке»): первоначальное выделение желчного пузыря, а потом - перевязку и пересечение пузырной артерии и пузырного протока

2.ретроградный («от шейки к дну», более безопасный): удаление желчного пузыря в направлении от его шейки к дну, после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Для этого вначале надсекается печеночно-двенадцатиперстная связка по ее правому краю, выделяется общий желчный проток (ductuscholedochus) до места его образования за счет слияния общего печеночного (ductushepaticuscommunis) и пузырного протока (ductuscysticus) - тем самым отыскиваются две нижние