22.Обосновывать спленэктомию, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;

Спленэктомия при разрыве селезёнки.

 Доступ— верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье па­ раллельно левой реберной дуге.

Осуществляется пережатие селезёночной артерии, пройдя через проделанное отверстие между желудоч- но-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой нож­ке селезёнки, выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки, лигатурами пе­ревязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание наруше­ния кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и ле­вую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, на­ тягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Про­ водят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, под­ ходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

Осложнение: повреждение хвоста поджелудочной железы, так как он располагается в непосредственной близости от ворот селезенки

23.Обосновывать оперативные вмешательства на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения.

Доступы:

• трансперитонеальные (чрезбрюшинные): - через малый сальник; - через желудочно-ободочную связку; - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки; - через брыжейку поперечной ободочной кишки;

• экстраплевральный (со стороны поясницы).

При злокачественных опухолях головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резекция – удаление головки поджелудочной железы и части двенадцатиперстной кишки. При выполнении этой сложной операции можно воспользоваться продольной или поперечной лапаротомией.

Основная сложность состоит в восстановлении проходимости поврежденных при резекции образований. Для этого формируют три анастомоза: - билио-дигестивный (между желчными путями и пищеварительной трубкой), например, холедохоеюностомия; - панктеато-дигестивный (между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительной трубкой), например, панкреатоеюностомия; - дигесто-дигестивный (между отделами желудочно-кишечного тракта), например, гастроеюностомия.

Возможные ошибки и осложнения: если дигесто-дигестивный анастомоз будет располагаться выше двух других анастомозов, то из-за активации желчи и ферментов может возникнуть их несостоятельность. Поэтому этот анастомоз должен занимать самое нижнее положение по сравнению с билиодигестивным и дигесто-дигестивным.

Блок умений №3 (поясница, промежность, таз, ягодичная область)

1. Обозначать внешние ориентиры поясничной области, проводить границы ее отделов, называть используемые образования;

Внешние ориентиры: остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соеди­ няющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупы­ вается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. 

Границы поясничной области. Верхняя — XII ребро нижняя — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца латеральная — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному греб­ню медиальная — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).

Между остистыми отростками 4-ого и 5-ого поясничных позвонков обычно выполняют люмбальную пункцию. Для определения уровня остистого отростка 4-ого поясничного позвонка можно провести горизонтальную линию, соединяющую самые верхние точки гребней подвздошных костей (линия Якоби). Там, где эта линия будет пересекаться с задней срединной линией, обычно находится остистый отросток 4-ого поясничного позвонка.

.

2.           интерпретировать особенности послойного строения поясничной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, в том числе - границы треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнфельта, определять их практическое значение;

І.Поверхностный слой:

1. Кожа – более толстая, менее подвижная, чем на переднебоковой стенке;

2. Подкожная клетчатка – имеет тенденцию к ячеистому строению;

3. Поверхностная фасция – в нижних отделах делится на поверхностный и глубокий листок, изолируя пояснично-ягодичную жировую подушку.

ІІ. Средний (мышечный) слой:

А. Медиальных отделов поясничной области:

1. Поверхностный листок грудопоясничной фасции;

2. Мышца, выпрямляющая позвоночник – находится в костно-фиброзном ложе между листками грудопоясничной фасции;

3. Глубокие мышцы (большая и малая поясничные, квадратная мышца поясницы).

Внутрибрюшная фасция образует для большой поясничной мышцы футляр, по ходу которого патологическое содержимое может распространяться вначале в малый таз, а затем, через мышечную лакуну (по футляру подвздошно-поясничной мышцы) – на переднюю поверхность бедра

Б. Латеральных отделов поясничной области:

1. Поверхностные мышцы (широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота);

2. Мышцы среднего слоя (нижняя задняя зубчатая мышца, внутренняя косая мышца живота);

3. Глубокий слой мышц (поперечная мышца живота и ее апоневроз).

ІІІ. Глубокий слой (забрюшинное пространство).

Слабые места:

• Треугольник Пти- дефект поверхностного мышечного слоя, расположенный в нижней части поясничной области.

-Нижняя граница треугольника-подвздошный гребень.

-Медиальная граница- край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а

-латеральная граница – край наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus).

- Дно- внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus

Воспалительные процессы, протекающие в подкожной клетчатке поясничной области (в ее нижнем отделе) через треугольник Пти могут распространиться вглубь, в межмышечные щели поясничной области. При наличии болезненности в области правого треугольника Пти следует предположить воспаление ретроцекально (ретроперитониально) расположенного червеобразного отростка.

• Ромб Лесгафта-Грюгфельта -дефект среднего мышечного слоя, расположенным в верхней части поясничной области.

три стороны этого дефекта:

1. наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (нижняя медиальная граница);

2. верхний край внутренней косой мышцы живота (нижняя латеральная граница);

3. нижний край нижней задней зубчатой мышцы (верхняя медиальная граница). Грюнфельт добавил еще одну сторону (верхнюю латеральную), которой является нижний край 12-ого 199 ребра. Хотя эта сторона является самой короткой по длине, однако ее легче всего пропальпировать.

Дном поясничного ромба (четырехугольника) является апоневроз поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis), также имеющий дефект – отверстие, пропускающее подреберный сосудистонервный пучок. По ходу этого пучка воспалительные процессы из забрюшинного пространства через ромб Лесгафта-Грюнфельта могут распространяться в межмышечные щели поясничной области. Пропальпировать мышечные стороны поясничного ромба сложнее, чем у треугольника Пти, так как ромб прикрыт поверхностно расположенной широчайшей мышцей спины

3.           интерпретировать особенности расположения содержимого забрюшинного пространства (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях (в том числе – на срезах);

К органам забрюшинного пространства относятся: почки, надпочечники, брюшные отделы мочеточников, те части поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые располагаются ретроперитониально, брюшная аорта и ее ветви, в том числе – почечные и общие подвздошные артерии, нижняя полая вена (смещена вправо, аорта – влево, поэтому левая почечная вена длиннее, чем правая, а левая почечная артерия обычно бывает короче, чем правая), брюшные отделы симпатических стволов и симпатические нервные сплетения, расположенные на передней поверхности аорты (вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии – солнечное сплетение, вокруг нижней брыжеечной артерии – нижнее брыжеечной сплетение).

Мочеточник, проходя по передней поверхности больших поясничных мышц, пересекается с бедренно-половым нервом, что обусловливает возможность иррадиации боли (при соответствующей локализации камня в мочеточнике) в наружные половые органы и на внутреннюю поверхность бедра.

В забрюшинном пространстве образуются непарная, полунепарная вены и грудной лимфатический проток. Парааортальные лимфатические узлы относятся к наиболее крупным лимфоузлам забрюшинного пространства, они располагаются вдоль аорты.

К образованиям забрюшинного пространства относится забрюшинная фасция, листки которой делят клетчатку рассматриваемого пространства на три слоя. Самый поверхностный (задний) слой называется «собственно забрюшинная клетчатка». Спереди этот слой ограничен забрюшинной фасцией и ее задним листком, который на уровне почки называется позадипочечной фасцией, а позади мочеточника – позадимочеточниковой фасцией. Средний слой клетчатки забрюшинного пространства составляют околопочечная клетчатка (между предпочечной и позадипочечной фасциями) и околомочеточниковая клетчатка (между предмочеточниковой и позадимочеточниковой фасциями). Самый глубокий слой забрюшинной клетчатки называется околоободочной клетчаткой(спереди ограничена париетальной брюшиной и позадиободочной фасцией, а сзади – забрюшинной фасцией и ее передним листком, представленным предпочечной и предмочеточниковой фасциями)