15. Обосновывать и сравнивать резекции желудка (по Бильрот-1, Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера), определять возможные ошибки и

При субтотальной резекции желудка желудочно-ободочную связку рассекают полностью и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию на наиболее проксимальном уровне. При этом желудочно-селезеночную связку не рассекают, чтобы не повредить короткие желудочные артерии для обеспечения кровоснабжения оставляемой части желудка (!). При физиологической резекции 1/3 часть желудочно-ободочной связки также не рассекают (с ее левой стороны) и левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают на наиболее дистальном уровне. При выполнении резекции 2/3 желудка левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают проксимальнее, чем при физиологической резекции, но дистальнее, чем при субтотальной резекции (для этого оставляют нерассеченными 2-3 см левого края желудочноободочной связки). После проведения мобилизации по большой кривизне желудка приступают к мобилизации по малой кривизне, сопровождающейся рассечением печеночно-желудочной связки и перевязкой ветвей левой и правой желудочной артерии. На выбранных уровнях пересекают желудок и отделяют его от двенадцатиперстной кишки. Делать это можно только между наложенными жомами, что не позволяет содержимому полых органов попасть в брюшную полость. Культя желудка частично ушивается с использованием вначале сквозного шва, обеспечивающего гемостатичность, а затем – ряда чистого (асептичного) шва. Использование специальных аппаратов (УКЖ – ушиватель культи желудка) позволяет значительно сократить продолжительность операции.

Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза - гастродуоденального, по типу «конец в конец»

Противопоказания: наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишкиВ таких случаях

Бильрот-2 : сформировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок».

Бальфур: для снижения продолжительности операции и уменьшения травматизации желудка предложил формировать гастроеюнальный анастомоз не «бок в бок» (как в классическом варианте), а «конец в бок», оставив его впередиободочным

Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера: формируется гастроеюноанастомоз, но этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки.

• Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной),

• второй – асептичность.

При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – переднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности, анастомоз проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться.

Осложнения после резекции желудка: перитонит, внутреннее кровотечение, спаечная болезнь, развитие послеоперационной грыжи.

Осложнения (анастомоз) : развал анастомоза, его непроходимость, демпинг-синдром – слишком быстрое опорожнение желудка. Проявляется демпинг-синром.