Клинический протокол. Акушерские кровотечения
.pdfIIIЭтапВовремяоперациикесечар ниява |
:установкаматочного |
катетераповышеописаннойметодике.
IV ЭтапПоперациислек сечар ниява
1. Наблюдениезаколичестввыделенийизполпутейомвых |
ровнем |
жидкостиврезервуаре
2. Через4 -24часавзависимости( оттяжестиситуацииуверенности гемостазе)выведжидкостиизманжетыниеваг модулянального,снижение уровнярезерв,опорожнениеуарадалениематочноговлагалищного
баллона.
Послеродовыеразрывывлаигематомыалища
Влагбалпримлонищныйприневозможняютполнойостаностивки
кровоткаквреилимчдополнительениянаямерапослеприменаяения
хирургическихмеропзаш( ,прошиванваниеятийложагем)В.аниетомы
зависимостиоттяже |
стипослеродовповреждениявлагалищаег го |
тампонированиепроводяттечениедо24 |
–36ч.Вовремянахождения |
заполненбаллововлагнеобходимогоалищекнтрользаколичеством
выделенийизполовыхпутейпостояннаякатетеризациямочевогопузыря.
Приложение Б2 .Средствапрофилактикикоррекцикоагуляционных |
|
||
нарушений |
|
|
|
Транексамоваякислота |
|
15мг/кгмассытелакаждые6 |
-8часов |
|
|
моментаразвитиякровдеготечения |
|
Аминометилбензойная |
остановки |
|
|
кислота |
|
|
|
|
|
100-300мг |
|
Криопреципитатфактор( |
|
Припродолжениикровотечения |
|
свертыванкровVIIIия |
|
сниженфибриногена</л1 |
|
человеческий)применять |
|
|
|
учетомсовместимостипо |
|
|
|
системеАВ0) 100 |
-200ЕД |
|
|
1дозана10кгмассытела |
|
|
|
Средствапримпо няемыешждисциплинарногонию
консилиумапожизненным |
|
показаниям |
|
|||
Октаплекс(4 |
-факторный |
Приприобиливрожденнометенном |
||||
концентрат |
|
|
дефицитеактпроровтромбинового |
|||
протромбинового |
комплексаК ( |
|
-зависимыхфакторов), |
|||
компл,содержиткса |
|
|
МНО> 1,5 |
-2,0 |
|
|
сбалансированную |
Припрогремассирующейвной |
|||||
пропорциюфакторов |
|
II, |
кровболеепотере2000 |
-2500млна |
||
VII, IX, X)вдозе25 |
-35 |
фонекоагулопатии. |
|
|||
МЕ/кг |
|
|
|
|
|
|
Протромплекс600 |
|
|
|
|
||
(Концентрат |
|
|
|
|
|
|
протромбинового |
|
|
|
|||
комплекса, |
|
факторы |
|
|
|
|
свертыкровиII, анияVII, |
|
|
|
|
|
|
IXиX |
)в дозе20 |
|
-30МЕ/кг |
|
|
|
АктивированныйVII |
|
Кровуботечениельных |
|
|||
факторсвертывания |
наследственнойилиприобретенной |
|
|
(rFVIIa) 90мкг/ |
гемофилиейсингибиторамикфакторам |
|
|
|
коагу(FVиляцииIIIX) |
|
|
|
Припрогремассирующейвной |
|
|
|
кровболеепотере2000 |
-2500млна |
|
|
фонекоагулопатии. |
|
|
|
Условияэффективности:тромб |
оциты |
|
|
>50×1х |
9/л,фибриноген>/л,рН0,5> |
|
7,2,отсутствиегипотермиимен( 34°С)
Приложение Б3 .Алгоритмдействийприпослеродовомкровотечении
Послеродовоекровотечение
Первыйэтап начальный
Врач
•Вызвать помощь (ответстведежурный, втораяакушерка, анестезиолог, трансфузиолог…)
•Информировать главного врача,пациенеепартнера
•Определение причины и остановка кровотечения
• Притяжелойкровопотере |
– |
|
заказать компонентыкрови |
|
|
длятрансфузии |
|
|
Мерыпо |
остановке кровотечения: |
|
(500млиболее) .Лоток=или500750мл!
1акушерка
•Быстрая капельная инфузия р-Рингерапо ранееустановленному катетеру
•Кислородная маска пациентке
•Ассистирование врачу приостановке
кровотечениязеркала( , шовныйматериал,
маточныйбаллон …)
•Катетеризация мочевого пузыря
2акушерка
•Установить второй венный
катетер (14G)
•Забор анализов (клинический, гемостазиограмма,Ли -Уайт; фенотип - еслиневзятранее)
•Ввенно транексам 15мг/кг (обычно1000мг)
•Инфузия р-Рингерапо второмукатетеру
•мониторирование Ад,пульс,
дыхание,диурез,величи на
кровопотери,сатурация O2
•Ассистирование врачуи1
акушерке
•наружновнутренниймасс,удостатковлениеплацентатканисгустковр, овинй
•компрессияматки
•введутениеротониковс(учетпр тивопоказанийм):
- окситоцин20Една500млфиз.р |
-ра 125мл/час, |
принеэффективности |
|||
- метилэргоммл1ввенномедлпри( етринннообходимостиповторчерез15мин |
|
|
– 60мин) |
||
илим зопростол600мкг |
per rectum (offlabel) |
|
|
||
• зашиваниеразрывовродовыхпутей,тампонвлагалищада |
|
|
- временно - празрывеистенки |
||
Второйэтап |
переходный |
– Баллоннаятампонада |
|
||
Припродолжающкровотечемсянии |
|
матки |
|||
• Инфузионно-трансфузионнаятерапия |
(ИТТ) |
|
|
||
- Инфузия кристаколлоидныхрастворов |
|
|
(смсхемунаобороте) |
||
- Трансфусвежеплазмыияамороженной |
СЗП (20-30мл/кг): |
||||
* при коагулопатии (удлинениевременисвертывания1,5разаилиЛ |
|
-Уайт> 5 -7мин) |
|||
*и/иликровопотер |
е 1500млиболее |
|
|
|
|
- Трансфузия Эрвзвеси (одна - дведозы): |
|
|
|||
*приснижении |
Hb <г/л,70 |
Ht < 0,25 |
|
|
|
*и/иликровопотер |
е более1500 |
мл |
|
|
|
*и/или |
Прогрессировании клиническихгемодинамическихнарушений |
(снижение |
|||
сатурации, |
продолжающкровотеч,нестабильностьгемодинамикиесяние…) |
|
|
||
•Согреть пациенодеяло( ,грелкистеплойкуне(горячей)водо)
• |
Предварительная заявкаоперац |
ионной |
|
|
|
Третийэтап |
хирургическийнафонепродолжениеИТТутеротоников |
|
|
||
Припродолжающкровотечемсянии |
- Трансвопеорацитироннуювка |
|
|
||
• |
Повторноз |
абор анализов (клинический , гемостазиограмма, |
Ли-Уайт, |
мочевина,электролиты) |
|
•Лапаротомия и/или компрессионныешвы наматку
и/иливременнаякомплексная |
периферическаякомпрессия |
|
или временноеклипирование |
или перевязкамагистральных |
сосудовматки |
и/или перевязкавнутреннихподвздошных |
артерий |
|
принеэффективностивышепмеречисленных |
– гистерэктомия |
|
•Повторное введение Транексама
• Препаратыповышающиесвертывакрови мость |
(про,тромбоконцентрат,плекс |
|
криопреципитат,активированный |
VII фактор) |
применяются толькоприподтвержденной |
гипокоагупродолжающемсякровотечениияции. |
|
|
Приложение Б4 .Инфузионно -трансфузионнаятерприкушерскомпи
кровотечении
Кристаллоид |
200%от |
2000 |
2000 |
2000 |
ымл() |
кровопотери |
|
|
|
Коллоиды |
|
500-1000 |
1000-1500 |
1500мл |
(мл) |
|
|
|
за24ч. |
Рекомендуемыеинфузионныесреды |
|
|
|
|
Кристаллоид |
Рингер, |
-ацетат,Хар,Стерофундинмана, |
|
|
ы |
Йоностерил,Плазма |
-Лит148 |
|
|
Коллоиды |
Сукцинилиржелатин4%Гелофузин),альбумин( ванный |
|
|
|
|
(5%,или20%)10% |
|
|
|
Средстватрансфузтерапиипругрожающих( оннойжизни
кровотечениях) |
|
|
|
|
|
Свежезамороженная |
Припродолже |
ниикровотеченияудлинении |
|
||
плазмамл(/кг) |
- 20мл/ |
АЧТВиливременисвертыванияпоЛиУайту |
|
|
|
кгмассыструйно(15 |
- илиподтверждекоагулопатииданнымной |
|
|
||
30мл) |
|
другогогемостазиолобследогическогования |
|
||
|
|
и/иликровболее1500потеря |
|
-2000мл(25 |
-30% |
|
|
ОЦК)инестабильностьгемодинамики, |
|
||
|
|
несмотрянаадеква |
|
тнуюинфузионнуютерапию |
|
Эритроциты. |
Снижение Hb <г/л;70 |
Ht < 0,25-0,23 |
|
||
Эритроцитнаявзвесь |
и/илиВеличинаучтеннкровболеейпотери |
|
|
||
1-2дозы |
– 200-500мл; |
1500-2000мл |
|
|
|
далее – показаниям |
и/илиПрогрессклинированиеческих |
|
|||
|
|
гемодинамическихнаруш |
енесмотря, ийна |
|
|
|
|
интенсфузионнуюмедикаментознуювную |
|
||
терапиюснижение( сату, родолжающеесяации кровотечение,нестабильностьгемодинамики)
Тромбоциты. |
Припродолжениикровотеченияуровне |
Монодонорский |
тромбоцитов<х1050 |
9/л |
|
тромбоцитный |
<10 – дажеприотсутствпетех; <20ийи |
– и |
|
концентратаферезный |
наличиипетехий; <50 |
– инеобходимостиродов |
|
(300-500х1 |
9) |
или илиопера ции. |
|
Тромбоцитный
концентрат,
полученныйиздозы1
цельнойкрови
(55х10 9) -6дозрасчет(
терапевтическойдозы
– 0,6Х10 |
11 на10кг) |
Приложение Б5 . Укладкадляоказпомощипрпослеродовомня кровотечении( PPH-box) дляпервичнойпомощи:
1.Периферическийвенозныйкатетер:
•серый (16G)– 2 штуки
•зеленый (18G) – 2 штуки
2.Шприцы:
•10мл – 4штуки
•5мл – 2штуки
•2мл – 4штуки
3.Пластырь дляфиксации
4.Мочевойкатетеримочеприёмник
5. Стерильныеперчатки |
– 4пары |
6.Стерильныесалфетки,тампоны
7.Ножницы
8. |
Растворкристаллоидов500мл |
|
– 4штуки |
9. |
РастворГЭК500мл |
– 2штуки |
|
10.Вазопрессоры:ФенилфилиНорэ инефрин |
|
||
11.Транексамоваякислота |
– 1500мг(6а |
мпул) |
|
ПриложениеВ.Информациядляпациента
Вовремябеременноспациенткадолжнимеинформациюь возможныхосложнениях,первуюочередь,возможностикровотечения вовремябеременности,родпослвпер. одовогоода Прилюбыхпризнаках ровотеченияизродовыхпутей,изменениисостояния
плоданеобходимообркакушерутиться -гинекологу.
Пациендолжнабыинформтька,чтоп азвитмассивногорована кровотеченнеобходисп перативноельзямолеч,ватьреливание компкрови, нентов беспечениекатетермагистральныхвензации применениярекомбинантныхфа (торовомплексовфакто)све тывания
крови.
Список литературы
1.Shields L., Wiesner S., Fulton J., Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol 2015;212:272–80. (Level II-3)
2.Lyndon A., Lagrew D., Shields L., Main E., Capev V. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): CaliforniavDepartment of Public Health; 2015. (Level III)
3.Modified from New South Wales Ministry of Health. Maternity—prevention, early recognition and management of postpartum haemorrhage (PPH). Policy
Directive. North Sydney: NSW Ministry of Health; 2010. Available at: http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/ PD2010_064.pdf. Retrieved July 24, 2017. Copyright 2017
4.Modified from Lyndon A., Lagrew D., Shields L., Main E., Cape V. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A
California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): California Department of Public Health; 2015.
5.Say L., Chou D., Gemmill A., Tuncalp O., Moller A., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2: e323–33. (Systematic Review)
6.Creanga A., Berg C., Ko J., Farr S., Tong V., Bruce F., et al. Maternal mortality and morbidity in the United States: where are we now? J Womens Health 2014;23:3–9. (Level III)
7.Carroli G., Cuesta C., Abalos E. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Volume 22, Issue 6, December 2008, Pages 999-1012.
8.Berg C., Harper M., Atkinson S., Bell E., Brown H., Hage M., Mitra A., Moise K., Callaghan W. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a statewide review. Obstet Gynecol 2005;106:1228–34
9.Clark S., Belfort M., Dildy G., Herbst M., Meyers J., Hankins G. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;199:36.e1–5
10.Callaghan W., Kuklina E., Berg C. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. Am J Obstet Gynecol 2010;202:353.e1–6. (Level II-3)
11.Callaghan W.M., Mackay A.P., Berg C.J. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991–2003. Am J Obstet Gynecol.2008;199:133.e1–8. (Level II-3)
12.Strasser S., Kwee A., Visser G. Spontaneous tachysystole as sign of serious perinatal conditions. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:736–41. (Level III)
13.Mhyre JM, Shilkrut A, Kuklina EV, Callaghan WM, Creanga AA, Kaminsky S, et al. Massive blood transfusion during hospitalization for delivery in New York
State, 1998-2007
14.Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1–18. (Level III)
15.Patil V., Shetmahajan M. Massive transfusion and massive transfusion protocol. Indian J Anaesth 2014; 58:590–5. (Level III)
16.Joseph K., Rouleau J., Kramer M., Young D., Liston R., Baskett T. Investigation of an increase in postpartum haemorrhage in Canada. Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. BJOG 2007;114:751–9. (Level II-3)
17.Green M, Rider C, Ratcliff D, Woodring BC. Developing a systematic approach to obstetric emergencies. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2015;44:677–
82.(Level II-1)
18.Bajaj K., Rivera-Chiauzzi E., Lee C., Shepard C., Bernstein P., Moore-Murray T, et al. Validating obstetric emergency checklists using simulation: a randomized controlled trial. Am J Perinatol 2016;33:1182–90. (Level I)
19.Guise J., Mladenovic J. In situ simulation: identification of systems issues. Semin Perinatol 2013;37: 161–5. (Level III)
20.Guise J., Lowe N., Deering S., Lewis P., O’Haire C., Irwin L., et al. Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to improve maternalfetal safety in hospitals. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010;36:443–53. (Level III)
21.Severe maternal morbidity: screening and review. Obstetric Care Consensus No. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e54–60. (Level III)
22.Preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Committee Opinion No. 590. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:722–5. (Level III)
23.Likis F., Sathe N., Morgans A., Hartmann K., Young J., Carlson-Bremer D., et