Клинический протокол. Акушерские кровотечения

РутинноеиспользоваактивированногофактораVIIие

екомендуетсядля

лечениямассикроакушерственойопотери.Рекомбинантный

активированныйфактVIIввпрнеконтролирудтсякровотечениимом

дозировкеменеемкг90/.Принеобховвеможнодимостиение

повторитьчерезчаса3.Эффективностьпрепара

тазаметноснижаетсяпри

гипотермменее( С34),ацирН°имендозе( и7,2)низкуровнем

тром( боцитовенее50*10

9 \л)ифибриногена(<0,5/л),поэтне бходимому

подденоргомеостазажа.льногоИспользованиеактивированного

фактVIIнедозадралжно

ерживатьилисчитатьсязаменойхирургическому

вмешательствуУровень( доказательности3)

[39, 40, 41].

Применконцпротрениекомата,рекомбинантногоплексабинового

активированногофактора

VII,СЗПтреобязательногоуетконтроля

показателейгемостазач

ерезчасов6,такжееденияпрофилактической

дозынизкомолекулярныхгепаринчерезчас12.ПрофилактикаовВТЭО

должнапровоодитьсяехлучаяхкровб леепотери1000млпри

отсутспротивопоказанийвииУровень( доказательности2+).

Эффективностьприм

енениявкачг мостатическихствепрепаратов

этамзилнатрияхлоридакальциятанедоказанапо( следнийует

приприменятьассивныхгемотрансфузияхдляпрофц тратнойлактики

интоксикациигиперкалвслучаеперелэритроцитовемиивания

длительныхсрок

овхранения).

Криопреципитатвводитсянафонепродолжающкровотечениягося

дозировкеединицы4 длякаж4 .Обычнаяиницыхдоза15

–20мл/кг, 30

мл/кгнеобходимо,чтобыувеличитьфакторысвертыкровинадежноания

выше30%;

Донорскиетромбоцитывводятсяп

ритромбоцитопениименее50*10

9\л.

- тампонадаматкипри

продолжающемся кровотечении,несмотрянаручное

обследованиезашиваниеразры,кровоуровень( доказательноститечении

С) [42].

Вслучае,еслинедостигнутполныйгемостаз

уродильницыпослеродов

3Хирургическое.2 лечение

Третьимэтапомостановкипослеродовогокровотеченияявляется

хирургический.

Егоцельюявляобеокончательнотсяспечение

йостановки

кровотечения

хирургическметвсочетаниидампродолжениеминфузионноми

-

трансфузионной,утеротоническойтерапиинормализациейсвертывающей

системыкрови.

Мероприятияэтапа:

- транспортировкаоперационную

;

- анестезиологическоеобеспечени

еоперации;

- повторныйзаборанадоценкилизовядинамикипроцессаэффективности

терапииклин( анализкровический,тестЛ

-Уайта,гемостази

ограмма,

мочевина,электролиты);

- интраоперационнаяреинфузияаутоэритроцитов;

- оперативноел ечение.

Объем оперативноголечения

определяетсяклиническойситуацией,

профессуровнемврачаитехническойональнымоснащенностью

учреждениявтипс туациичнойвключает:

- лапаротомию (приналичиишвапослепоперечно

-надлобкового

чревпнемуо,востальныхсеченияслучая

х нижнесрединная)

;

- бинтование,жгутнаматку

- компрессионныешвынаматку

(Би -Линч)

и/иливременнуюкомплексную

периферическуюкомпрессиюсосудист

ыхпучков [43, 44, 45, 46];

- временноеклипированиеилиперевязкумагистральныхсосудовматки

;

- гистерэктомия принеэффективностиостальныхмер

[48, 49, 50, 51].

Тактикаинтенсивнойтерапиианестезитактикадолжныбытьогическая

направленыпредотвращениеразвития:геморрагич

ескшока, го

дыхательнойнедостаточностиОРДС(

), острогопочечногоповреждения

,

почнечнойдостаточности,печеночнойнедостко точносгулопатии

вследствиеострогоДВСуровень(доказательностиДля2+)оказания.

медицинскпомпривозмщиследуетойжности

привлечьдополнительную

анестезбригвр(ологическуюанестезиологду

-реаниматологмедсестра

-

анестезист)уровень( доказательности4).

Безопасноепроведениерегионарнанестезиивозмтольковслучаейжно

кровопотерейнепревышающей25%ОЦК,пристабил

ьныхпоказателях

гем,одицепонамикике

ASA I-III

иотсутспрот.ивопоказанийвииПри

проведениилюбоговидаобезболинеобходимоналичвозможностианя

длябыстрвыполнобщангоуровень(стезиийниядоказательности2

-).

Впериоперационномпериодедолж

ениспользоватьсямониторинг:

Обязательнымявляется

обеспадекватнзноговенчениедоступа

начлюбойанестезиилауровень( доказательности1++)Внезависимости.от

выбрметодаанестезналичииприногобеременностипациенткадолжн

находитьсявположенаквлнонменееевиио15

0 дляпрофилакти

ки

аортокавальнойкомпу доказательностиессииовень( При1++).

нестабильностигемодинамподъёножногоконцаоперационногокистола.

Кислородотерапиюжелначинатьтельносразупоступлениюв

операционнуючерезназаканюлилибоьныелицма,привуюскуни

жении

SpO2

ниже96%

\илиналичиипризнаковдыхательнойнедостаточности

(уровеньдоказательности1+).

Коррекциягипотензииможетвыполнятьсяпутемболюсныхвведений

эфедринадо(50мгсуммарно)илифенилэфринапо3

-10мкг;путеминфузии

фенилэфринаилино

рэпинефр.Стартовдоздляифенилэфринаовкой

следуетсчитать0,1

-0,15мкг

\кг\мин,длянорэпинефрина0,04

-0,06

мкг\кг\мин.Дозировкаувеличиваетсядостижениятребуемогоуровня

артериальногодавл.Принеэффективностинияинфузионнойвазопрессорной

поддепржкиепаратомвторойлинииявляетсядоп:наминчальнаяскорость

инфузиимкг2

\кг\минуровень( доказательности4).

ЦелевыпоказателямигемодинамикиявляютсяЧССот55до120минуту,

среднееАДнижемм60рт.ст.Возможноприменениеуправля мой

гипотензииссистоличеАДневыше100ммрт.стсреднимкимАДнениже

60мм.

рт.

ст.

Премедикация выполняетнезавианестезииимоотвида.Должная

включать:

1.

Антиэмитическиепрепар:дексаметазон4ты

-8мги \илиондансетрон

4-8мг.

2.

Антацидныепрепараты.

3.

Атропин0,01мг

\кгприналичиипоказаний

4.

Ингибиторыфибринолиза

Дляобезболиванияхирургическоговмешательствамогутприменяться

спианестезияэпидуральнаяили анестезия

- приналичии

эпидуралькатетера.Выполнеестезогодлжноиачительнои

удлипериоддонятьачалаопер.Приналцпричиивыраженнойзнаков

гиповолемиинейроаксиальныеблокадыпротивопоказаны.

Провпреинфузиидпредотниеразартериальвращаетитг по онойии

нафонесимпатическогоблокауровень( доказательности2

-).

Спианестезияальнаявыполнясоблюдениемнеобходтсяправ мых

асептикиантисептики.Пункциясубарахноидальногопространства

выполняетпололенажбокуиленасидяневышеиуровняп рвого

поясничногопоз.Длявонкаыпункцииолненияиспользуются

спинальные

иглыразмеров25

-29G.Идентификациясубарахноидальногопространства

провпоодитсяявлениюспинномозгжидкостиканюлеиглыпослевой

удалениямандрена.Предпочтительгипербарическогоиспользова0,5% ние

раствобупивакаина(рдоказатовень

ельности2

-).

Дозировкаанестетподбиндивидуальнокар:сучетометсяроста,веса,

общегосостип казатеяниягемодинамики.Добезболиванияяей

манипуляцвобластишейкматкипромежностийдостаточнымявляется

введение5

-6мгбупивакаина.Приобезбол

иванииполостныхопераций

дозировкабупивакаинадолжнасост10влять

-12,5мг.Применболеение

высдозирнекихявляетсяоправок,у даннымеличиваяриски

гемодинанаруш.Уменьшениеическихдозировкиийможетприводить

недостаточномуровсенсорногоблю

окауровень( доказательности4).

Эпидуральнаяанестезияв

ыполняеприналичииустановленногося

эпидуральногокатет.Слубедитьсядуетвтом,чкатон тер

дислоцировался,провестиграв аспирационнуютационнуюпробы.

Повведениеторноетест

-дозыместн

огоанестетикаявляется

необхо.Введанимымевэпидуральноестетиканиепространство

осуществляетсятолькоуслпроведениявияхмониторинга,

оборудовоперационнойой.Вк чествеанестмогутбытьтика

использованыропивакаиневобупивакаинко

центрации0,375%или

0,5%Объемвводимого. раствораанестетиказависитнеобхуродимоговня

сенсорнойблокады.Дляобезболманипуляцвобластиванияшейкматкий

ипромежностидостаточнымявлявв 5дениется

-8мл;дляобезболивании

полостныхопераций

бъеманестетикадолженсоставлятьот15

-20мл

– в

зависимоотнеобхурсоенсотидимоговняблокадыростапациенткий.

Следуетучитывать,чторазвитиянеобходимогоэффеканестезииможет

потребоваться15

-20минуровень( доказательности4).

Общаяанес

тезияп

ровтопридитсяльконаличииработоспособного

8.Гипоксемия,некоррегикисло(PaO2рменееодтерапиейуемая60ммрт.ст.,

SaO2менее90%,более55ммPaCO2рт.ст.жизненная, емкостьлегкихменее

15мл/кг).

9Продолжающ. кровотечение,нестабильгемодинамикаесяая

Индукцияобщанепроводитсястезиийпо

слепреоксигена циивтечение

минимум3

-5минут

. Всвязиналичиемфакторовполного«желудка»

проводитсябыстраяпоследовательнаяиндукцияприменениемприема

Селика.Индукцияобщпосле(стезиийпремедикации):

1Тиопентал. натрия4

-8мг/кгфентанил+ 3

-5мкг

\кгпротивопоказан( при

выраженнойгиповолемии)

2Кетамин. 1,0

-1,5мг/кгпри(необходимостифентанил1

-2мкг \кг)

3Пропофол. 2

-2,5мг/кгфентанил+ 3

-5мкг \кг;убеременныхиндукционная

дозапропнедопревышатьлжнфола2,5мг/кг.Пропотивофол

показан

привыраженнойгиповолемии

Миоплегия:

1. Сукцинилхолин1,5

-2мг/кгмиор( че20резлаксация

-45секунд)

2. Рокурониябромид0,6

-1мг \кгмиор( че1резлаксация

-2минуты)

3. Цис,атр,векуракурийми( очнийе3резлаксация

-5минут)

Послеразвит

иядостаточнмиорелаксациипроводитсяротрахеальнаяй

интубацрахетрубкой№7ия

-8Контр. полтрубкопроводитсяженль

путёмоценэкскурсиигруднойклетки,аускапнографии, ультации.

Рекомендуемыепокапнометрииазатели:

etCO2 32-40ммрт.ст.Расчёт

ный

дыхательныйобъёмсоставляет6

-8мл

\кгуровень( доказательности2+).

Приневозможноинтубировапользоватьтрахследуетюти

ларингеальныемаскипоколения2 соврлибовыполнитьменнее

чрескожныйдосттрахееуровень( пдоказательности1+).

Прина

личииполного«желудка»пр опорожнениеизводитсяжелудка

помощьюжелудзонда, чегслечнзондудаляетсяго.

Поддержаниеанестезии:

1. Севофлюран,десфлюран,изофлюран0,8

-1МАК

2Смесь. заказотаикислородаси(2:1)

3При.некомпенсировшокедлявыключесознвмзакисиниястоям

азотапримеоксибутнатрияяют( рат

70 мг/кг)иликетамин(50мгкаждые

15-20мин),аИВЛпрововоздушноят

-кислороднойсмесью.

4. Болюсныевведенатриятиопентала2

-4мг

\кгиликетам

ина0,3

-0,5мг \кг

5Инфузия. пропофола4

-12мг \кг\часпри(отсутствиибеременности)

Обезболивание:фентанил1

-2мкг \кг

Поддержаниемиор: лаксациидеполярмиорелаксантыв зующие

поддерживающихдозировках.

Экстубацияпровоследитсяопенчаниярации

ивосстановлении

нервно-мышечнойпроводимости,адекватногосамостоятельногодыхания,

рефлексовдыхательныхпутейисознания.ПродленнИВЛпоказприаная

неустраненнойтяжелойанемии,картинесохраняющегеморрагическогоося

шока,нестабильнойгемодинамике

,дыхательнойнедостаточности.

Декурарезациявыполняетсяприналичииостатмиорелаксациичнойпутем

введениянеостигминамети

лсульфатавдозировке10

-15мг

(Уровень

доказательности4)

.

ИнтраоперацреинфузаутоэритроцитовИРА()должнаоннаявыполняться

толькоквалифицированнымперсонал,регулярноеепроводящим

имеющнеобхзнанияомпыт.дИРАявлямыепрежегодноготсядметом

аудита.Обязателдолжнобытполучесогласиеьнопациентки

проведениеИРА. Пр мененнтраопреиенфузиирационной

аутоэритроцитовпозволяетмин мизирспользованиедон ватьрских

компоненткровопкровипри любиоизбежатьъематерегосиндрома

массивнойгемо,такжерансфзначиулутечшаетзиичельниео

послеоперационногопериодасокрсрокипребываниещаетбольных

стационаре (уровеньдоказательности2).

Покпроведениюазания

интраоперационнойреинфузэритабдоминальномриоцитов

сосудистперекруслов(о,дистиллированнаяородаь

ода,

гемостатическиепрепаратынаосновеколлагдр.). на

Относительные

- наличиеубольнойзлокачественнновообраз.Вслучаеогования

проведенияреинфузииаутоэракушерстветроцитовгинекологии

больнсонкозаболеваниемйлогическтрансфузияполу

ченных

аутоэпритроцитововодитсятолькоисп лейкоцитарныхльзованием

фильтров!

- Интраоперацреинфузаутоэритроцитовнепротивопоказанаонная

хирургиикишечникаприусл,чтобеспеченавииначальнэвакуация

загрязненнжимогосодеб юшнойполст

и,выпдолнеполнительное

отмыванполученныхэритроцииспользуютсяан широкогоовибиотики

спектрадействия.

[52, 53, 54]1С

Для ИРАиспользуютсяаппартип« аты

Cell Saver», Cats дляаутотрансфузий

инаборыодноразовыхмагистралейкним.

Технология использованзаключаетсяметода:Принцпроцедурыив

аспирацизопераиционнойнызлившкрови,обреаейсяботкеппарате

ипослредующейинфполаутоэритроцитарнойзииченнойвзвеси(Ht 60%)

обратновсосудистоеруслопациентки.

Заправкаодноразовых

магистралейпроводитсяоперационнойдоначала

операцСтерильный. отсоспередаетсяоперационнойсестре.

Сборизлившейсяранукровипроввторымассидит. стентомя

Отрицатдавл,создениевльноеакууваемое

–аспиратор,недолжном

превышать100мм.

рт.

ст.

объему,резервуаначинперваяф етсяза

аботыаппарата

– заполнение

перистальтичнасоса,начпроццентрифугиролоессакого

вания.

3.

Напромывочногоолнениеколоколадотехпорлжается, ка

эритроцитынезапвесьлнятбъемколоколаобъем( можетбытькола

125мл, мл175,мл225)Отделяющаяся. впроцессецентрифугирования

плазма,удаляевмесантсяикоагулянтомев

соответствующуюемкость.

Послеэтоговавтоматическилиручрежименачинвтораяфметсяза

–

раствораакушерст(

ве1000

-1500мл)небудетполнпроведенчерезстью

эритроциты.Всеэтовремяпроисходитцентрифугирование.

Заключительнаяфазаработыаппарата

– опустошениеколокола:

вращениеобр тномпр

авлении.