Клинический протокол. Акушерские кровотечения

%отмассы

До1,5 %

1,5-2,5 %

2,5-3,5 %

3,5и

тела

более%

Пульс,

<100

>100

>120

>140

уд/мин

Снижение

нет

незначительно

умеренное

выраженн

систолическо

е

(70-80ммрт

ое

гоАД

(80-100ммрт

ст)

(50-70мм

ст)

ртст)

Частота

14-20

20-30

30-40

>40

дыхания

Диурез

>30

20-30

5-15

Отсутств

(мл/час)

ует

Состояние

Легкое

Возбуждение

Заторможеннос Прекома

ЦНС

возбуждение

ть

Оценкапо

15

15

13-15

Менее 13

шкалеГлазго

(баллы)

Приф зиологичбеременностиОЦКвтртриместретьемской

увеличиваетсяна45%составляетдо100мл

\кг.Сл едуетпомнить,чтопри

преэклампсииОЦКснижаетсяна30

-40%,составляетмл70

\кг. При

проведлечебм роприятийнииыхеобхсуммарнценкдимаобъёмая

кровопотерисучетомвесапациенткинавсехэтапоказаниях

медицинской

помощитабл(.2).

Таблица2ОбъёмОЦК. объёмкровопотери

Весматери

ОЦК(мл)

Кровопотеря

Кровопотеря

Кровопотеря

(кг)

15%ОЦК(мл)

30%ОЦК(мл)

40%ОЦК(мл)

50

5000

750

1500

2000

60

6000

900

1800

2400

70

7000

1050

2100

2800

80

8000

1200

2400

3200

Классификацияпослеродовыхкровотечений

Повременивозникновения:

• раннеепервичнпослеродовое( ) кровотеч ние

– кро,вотечениезникшее

втечасовпосле2ениеродов;

• позднеевторичное()послеродовоекровотеч ние

– кровотечение,

возникшееп

озжечасов2послеродовилитечениенед12 ль

1. Визуальный:

определеннаякровопотеря+30%

(С) ;

операционногобелья

(уровеньдоказательности2

).

Применениеградуиремкостисумки(ванной

-коллектора,цилиндра)

являедостаточнообъеся

ктинструментомвным,исподляоценкьзуемым

и

потерикровисточностью90%

.

положение;

- развитиепризнаков

дистресса пло,степеньдистрессаплодаответствует

объемунаружно

йкровопотери.

Клиническиепризнакипреждевреотслойкинормальноенной

расположеннойплаценты:

- абдоминальныйболевойсиндромот(нерезковыравжливотенныхй

дорезких,сочетающихсягиперматкионусом

илитахисистолии );

- гиперматкивнеонус

овремясхватки,болезненностьматкипри

пальпацлокальная( илтотальни);привыротсаженнойяплацентыойке,

локализовпопередстемахарактерно, ннойткикеейлокальное

выпячиванметрия,асиматк

[12, 13];

- кровозникаеттечениечащевтртртьем

иместребеременности,впервом

иливовторомпе одовиоде;кровотеччащевнутреннее, наружноежение

илисмешанноеобъем(наружнкровнесоопотйвяжестиритствует

состоянияпациентки);

2. Диагностика

Припослеродовомкровотечении

измгемоглобинаненилгематокритаяне

будутотражают

объемкровопотери

. Измененженщиныгемодинамики

произойдётвслучаемассикровопотериной

[14, 15].

2.3 Лабордиагностикаторная

Приакушерскомкровэкстротечпорядкевыпениин: млняется

- определгруппыкрови, езусние

-фактораифенотесл(небылоипа

определеноранее);

- клиническийанализ

кровиуровень( гемоглоб,гематок,эрит, нароцитыита

тромбоциты);

- показателисвертыкрови:пр аниятесткроватныйЛи

-Уайта,

гемоствза(взиотвозмограммаси:костижноснцентрацияей

фибриногена,ПТИ,АЧТВ,ПДФ/,ТЭГ).

2Инструментальная.4 диагнос

тика

Испоультразвуковойзованиедиагностикидляобнаружениясгустков

полматк,остплацентарниатковтканиилив зуализациисвободной

жидкостивбрюшнойполости

(С) .

3. Лечение

3Консервативное.1 лечение

Спервыхминутразвитиякровотеченияорганизац

ияпомоосущиествляется

попринципуработымультидисциплинарной

[17, 18, 19, 20, 21, 22] бригады с

четким распределением обязанностей. Главнойзадачейявляетсяостановка

кровотечения (ПриложениеБ3

)

Первымэтапомявляютсяконсервативныемероприятия.Ихце

ль:

Диагностостановка, кровотеченияинфузионнаятерапиявыполняются

однсорганизациейвременноконтрсостояниемпациенткиля.

Оповещениевключает

(ПриложениеБ3)

:

- вызватьвторакуше,втою раачаогокушера

-гинеколога;

- вызватьанестези

олога-реаниматтрансфузиологага, к( д рыйлжен

обесзапассвежезамороженнойечитьплазмыиэритроцитарноймассы),

лаборанта;

- вызватьдежурнуюме доселястанруаикомпонентоввкилизовкрови;

- назначитьодногочлдежурнойбригадыдлязаписи

обытий,

инфузионнойтерапии,лекарственныхпрепокжизненнозателейтов

важныхфункций;

Необходимые

анипуляции:

- катетеризациявторойвены(

катетеры 16G или14 G);

- катетеризациямочевогопузыря;

- кислородноеобеспечекислородная( маскаилазальныеканюли

);

- мониторижизневажфуннАДых(,гпульскцийо,дыхание

,сатурации

кислорода,диурез)

- внутривенное медлвветранноеденекислотыиексамовой

15мг/кг;

- введениек

ристаллрастворов( гретдоидн35 ых

-400С).

Утеротоническаятерапипроводится

дляустранениягипотонического

компкронента.вотеченияУтеротонсредстваспособыихческие

примпредснения

тавленынижетабл(.3)

[23]

ТаблицаУтеротон3. средства,примчлеченияняемыеские

послеродовогокровотечения.

Препарат

окситоцин

метилэргометрин

Дозаипуть

10Ед.на500мл

0,2мгв/илив/в

введения

физиологического

(медленно)

раствораилираствора

Рингерав/в, капель60в

минуту.

Поддерживающая

10Ед.На500мл

повторно0,2мг/через

доза

физиологического

15минут

раствораилираствора

Еслитребуетсяповторно

Рингерав/в, капель40в

0,2мгв/илив/в

минуту.

(медленно)каждыечаса4

Максимальная

неболее3раствора,

5доз(1,0мг)

доза

содержащегоокситоцин

(60Ед)

Противопоказания

быстроеболюсноевведение

Артериальнаягипертензия,

препарата

преэклампсия,заболевания

сердца

Мизопростол,вРФнесертифицировандляборьбыпослеродовы

м

кровотечени.Всвязиэтприме, данногопрмевозможнониепарата

толькоприж знеугркров,остжающемкотеченановспомощьюроеиить

другихпрепаратовнеудал.Решениеназначениисьпрепаратадолжн

решвракомиссиятьчебная.Доза600мкг,путьв

ведения – per rectum.

Карбеиспользуетсятолькодляцинпрофилактикикрововремятечения

кесаречинеиспованиядлеченияьзуетсякровотечкакпосления

родов,такипослекесеар.чевания

2Стандар. мони( тныйоринг

SpO2,ЭКГ,ЧД,ЧСС,АД).

4Катет.

еризациямочевогопузыря.

5.

Оборудование,сог евающееастворы.

6.

Оборудованиедлясогреванияпациентки.

7.

Оборудовадляпроведениябыстройутривеннойиеинфузии.

(Уровеньдоказательности4)

Проведеинфузионнойтеранеявляетсяиепоказаниемиипост

ановке

центральноговенозногокатетера.

Важнымусловиявляподогретсямраств35орование

-40°С,что

позволяетпрофилактразвитиегипокоагуляц,гипотермровать, ии

уменьшитьобъёмкровопуровень( доказательноститери2++).

Инфузионтерапчиная етя

сянезамедли.Вкачесстартовоговеельно

растворапереливаетсядомл2000подогретыхсбалансированных

желатина,гидроксиэти

лированногокрахмаилираствораальбумина5%

(10%)Объемколлоидныхрастворов. ,котможетбытьрыйдоеденначала

гемотрансфузиисоставляет1500млуровень( доказательности1++).

Прирасчётеобъемаинфузионно

-трансфузитераследуетпомнитьиинной

необходиперелпрмассиостикровванияСЗПнойпотеребъёме12

-15

мл\кгуровень(доказательности1+).

Введендонорскихэр етроцитов

производится непозжечемчерез40минут

,приналичиипоказанийПриказ(

183н)ипослепроведенияпробнаиндивидуальную

совместимость.

Посленачалаинфузитерапиинеобхзабннкордляйдимоовать

лабораторногоконтроляследующихпоказателей:

использоватолькоприналичиипризнактяжельгиповур( йолвемиинь

доказательности4).

Упациентокскровоп1500млбо/илитлеепринарушенииейфункций

жизнеоргановважнтаых( икард

иягипотония)необходимо

немедленноепереликроставится( поданиясомнение)

[24, 25].

доказательности4).

Вслучаенизкойэффективнинфузионнойтерапи,гемодинамическиести

покорригазателивведеруются

ниемвазопрессоровнорадр( ,дал налин

принеэффективдопами). ности

Инфузитерапияпросннаяводится

макскоростьюимнвысальнойшв бъемекате30

-40мл/кг.Дальнейшая

инфузияболее200%отпредполагобъемкроваоемоголжнапотери

проводитьсятолько

приналичиивозможностеймониторингомпараметров

центральнойгемодинам:сердечныйвыб, индексосдечныйки,ударный

объём,общеепериферическоесосудистоесопротиуро( веньление

доказательности2+).

Массикроприводитопотерянаяк

гиперкалиэмии

покальцийэмиив

следствиипереливания

эритроцитарной

массы и

токсическогодействие

цитрата [35].

Неконтролтерапияемаяинфузприводитоннаякут желению

коагулопатииперегрузкежидкостью

(развитие отёка лёгких и головного

мозга) [36]. Инфузионнуютер

апиюследуетпроводитьподрогим

гемодимониторинго.амическимПоказателямиэффективностиявляются

повышАДиументахикардиурезаьшениена10%более,темпне

менее0,5мл

\кг\час (уровеньдоказательности1+)

.

Приналичиипродолжающегосякровоте

ченияследуетприменятьтактику

упрартериальвляемгипото:поддерживаетсяй среднееойииАДвыше60

ммрт.ст.систолическое, АДнедолжнобытьвыше100ммрт..

При

наличииИБС,атеросклеротическпораженийсосудов,нарушенихй

мозговойрегуляциикрово

токапреэклам( ,артериальнаягип)ертензиясия

среАДдолжнонеебытьниже80мм

. рт.

ст. (уровеньдоказательности2)

.

Эффективнымметодомпрофилактикилеченияприакушерских

кровотеченияхявляетсяаутоплазмотрансфузия,особеннобеременных

группырис

капокровотече,укоторыхплаабдоминальноенируетсяю

родоразрешение.

Средствадлякупированиякоагуляционарушевключаютсебянныхий

ингибиторыфибринолиза,препаратыпротрком, плексабинового

активированный

VII

факторсвертыван

ия,криопреципитат

свежезамороженнуюплазму.

Введенингибиторазвитф еп инолизамассикровопотериной

снижаетвеличкровопорискнугистерА( эктомии

I),и проводиться

тольвсоставекомплекснойрапиине

откладывая начало

плазмотрансфузии [37].

Прикровоп отередо1000млвводят15мг

\кгв(среднем1000мг)транексамовой

кисловнувтривеечениеы10мисвозможнымутноувеличениемдозы

4000мг(40мг

\кг)припродолжающкровотеч.По ведениеторноемсянии

возможночерезчасов8.Высокаядозатр нексамовой

ислможетты

уменьшатьобъёмкровопотери,падениеуровнягемоглобина

необходимостьвпереливпрепдонорскойакровиратовнии.Внастоящее

времяпоказано,чтосвоеврепритраменекислотыноениексамовой

адекватндозеспоснижобствуетсмй ниюртности

,частогистерэктомииы

изаболеваемостиуженщинмассивнымкровотечением

(Collaborators.,

2017) (уровеньдоказательности1+).

Использованиеаминометкислотыприакушерскихлбензойной

кровотеченияхзможновдозир100вке

г.Существуютданныео

безопасномприаминометененк прислотыакушерскихлбензойной

кровдо300мгтечениях.

Использованиеапротининанерекоменд,таккакисслуедованияхтся

кардиохирургическихбольныхбылавыявленапрямаявзаимосвязь

увеличениемлетальн.Небылпрокрупстиведенора домизированных

контролируемисследов,которбысраынийвнивалисьтранексамоваях

кислота,апротамининометилбензойнаякислота

(уровень

доказательности1+)

.

Пригипокоагуляции/иликровб леепотере25

-30% ОЦКследует

проводитьпереливаниеСЗППриказы( МЗРФ283183)В.периодвремени

доначалаплазмдопустимотрансфузиивведениеконцентрата

протркомоктаплекс(плексабипротрновоголи) мплекс

всоставкоторых

входя II, VII, IX, и X факторы вдозировке

доМЕ50/кг,приотсутствии

эффектавтечение20минутповведениеорнтойжеозировке.Данные

обезопасностиэффевктивностиушерскойпрактикеограничены

(уровеньдоказательности4)

[38].