2. Рентгенологическая семиотика заболеваний суставов

Цель (общая): уметь выявлять рентгенологические признаки заболеваний суставов. Для этого необходимо уметь:

1)определять изменения рентгенологической суставной щели;

2) определять изменения субхондральных пластинок;

3) определять изменения суставных отделов костей;

4) определять изменения взаимоотношений в суставе;

5) Выделить ведущий синдром;

6) трактовать морфологический субстрат изменений.

Распознавание характера поражения суставов преимущественно базируется на оценке рентгенологической семиотики, представленной в схеме 2. Как видно из схемы, порядок анализа симптомов соответствует последовательности расположения конкретных целей темы.

Схема 2

Рентгенологическая семиотика заболеваний суставов

1. Изменения рентгенологической суставной щели.

1.1. Расширение.

1.2. Сужение.

1.3. Отсутствие.

2. Изменения субхондральных пластинок.

2.1. Истончение.

2.2. Утолщение.

2.3. Исчезновение.

3. Изменения структуры суставных отделов костей (схема 1).

4. Контуры суставных поверхностей костей.

4.1. Четкие.

4.2. Нечеткие.

4.3. Ровные.

4.4. Неровные.

5. Изменения взаимоотношений в суставе.

5.1. Полное несоответствие суставных поверхностей.

5.2. Неполное несоответствие суставных поверхностей

Изменение рентгенологической суставной щели проявляется ее сужением или расширением. Поскольку рентгенологическая суставная щель является отображением хрящей и внутрисуставного мениска, то ее сужение свидетельствует об их поражении. Сущность процессов, возникающих в хряще, различная. При воспалениях суставов хрящ, как бессосудистое образование, поражается вторично. В случаях его быстрого расплавления рентгенологическая суставная щель суживается равномерно и сравнительно быстро от начала заболевания (2-4 недели). При вялотекущем воспалении (например, туберкулезе) хрящ поражается медленно. Одновременно вовлекается в процесс рядом лежащий отдел кости. Грануляции, разрушающие кость, отслаивают хрящ. Такой механизм воспалительного процесса приводит к неравномерному разрушению хряща (мениска) и, следовательно, к неравномерному сужению суставной щели.

Первичное поражение хряща развивается при дегенеративно-дистрофических изменениях (рис. 10): он теряет свои буферные свойства, суставная щель суживается, чаще равномерно.

Рис. 10. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Субхондральные пластинки суставных концов костей склерозированы. Отмечаются массивные костные разрастания по свободным суставным поверхностям костей. Суставная щель неравномерно сужена. Деформирующий остеоартроз.

Таким образом, при сужении рентгенологической суставной щели сохранение тени субхондральной пластинки свидетельствует о поражении только хрящевой ткани. Разрушение субхондральной пластинки на всем протяжении чаще бывает при гнойных воспалениях, на отдельном участке - при туберкулезе.

Расширение суставной щели может возникать вследствие увеличения самого хряща при асептическом некрозе суставных повехностей костей (в тазобедренном суставе - болезнь Пертеса) или вследствие скопления жидкости в суставе. Однако скопление жидкости в суставе, как бы много ее не было, не растянет капсулу сустава. В случае значительного расхождения образующих сустав костей можно говорить о разрыве связок или их расплавлении при воспалениях. У детей расширение суставной щели за счет жидкости возможно вследствие слабости тканей суставной сумки.

Отсутствие суставной щели - анкилоз - грозное осложнение различных поражений суставов. Разрушение субхондральных пластинок при гнойных воспалительных заболеваниях суставов приводит к развитию костного анкилоза (суставная щель отсутствует, а костные балки переходят с поверхности одной кости на поверхность другой кости, рис. 11).

Рис. 11. Рентгенограммы коленного сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Суставная щель отсутствует. Костные балки бедренной кости переходят в костные балки большеберцовой кости. Костный анкилоз.

Утолщение субхондральных пластинок обусловлено их склерозированием при дегенеративно-дистрофических процессах.

При дегенеративно-дистрофических поражениях в результате гиперрегенераторного процесса возникают массивные разрастания по свободным суставным поверхностям кости. Они могут быть различной формы и величины. Деформируются обычно обе суставные поверхности.

В норме суставы конгруэнтны, т.е. суставные поверхности костей соответствуют друг другу.

Если суставные поверхности не соответствуют друг другу частично, то имеется подвывих, а полное их несоответствие свидетельствует о вывихе (рис. 12). Вывих возникает в результате травмы или воспалительных изменений в суставе, может осложниться образованием нового сустава, что хорошо выявляется рентгенологически. В необычном для сустава месте появляется участок затемнения (остеосклероз), который с течением времени становится конгруэнтным деформированной головке.

Рис. 12.Рентгенограмма левой половины таза. Головка левой бедренной кости уменьшена, деформирована, находится вне суставной полости. Вывих. Деструкция головки бедренной кости