1.3. Изменения контуров костей
Контур здоровой кости ровный и четкий. Исключение составляют бугристости (апофизы) - анатомические образования в местах прикрепления связок и мышц. В этих местах контур неровный, но четкий. Контур кости - это отображение ее края. Важно изучать его на границе между пораженным и здоровым участками. Медленно увеличивающиеся образования (кисты, доброкачественные опухоли), замещая кость патологической тканью, раздвигают ее. В этих случаях контур четкий. При острых воспалениях и злокачественных опухолях контур патологического процесса неровный и нечеткий.
Значительную информацию о патологическом процессе дает оценка реакции надкостницы.
1.4. Изменения надкостницы
Надкостница как мягкотканное образование не находит рентгенологического отображения. Она чутко реагирует на различные виды раздражения. При травмах, воспалениях, опухолях надкостница активно вовлекается в процесс, развивается периостит. Таким образом, периостит - это ответная реакция кости на то или иное раздражение, а не самостоятельное заболевание. Он может сопутствовать не только поражению кости или патологическим изменениям в окружающих кость мягких тканях, но и заболеваниям более отдаленных от кости органов и систем. В связи с этим по происхождению периоститы могут быть: асептически-воспалительными (при травме), инфекционно-воспалительными (при остеомиелите, туберкулезе, сифилисе, актиномикозе и др.). Термин «периостоз» используется, если надкостница реагирует на опухолевые массы, интоксикацию.
Рентгенологически периостит выявляется только в фазе обызвествления надкостницы. У детей камбиальный слой надкостницы находится еще в процессе физиологического костеобразования, поэтому она реагирует быстро и обызвествление наступает уже на 7-8-й день, тогда как у взрослых - на 12-14-й.
Нередко тень обызвествленной надкостницы выявляется раньше, чем источник ее поражения, локализующийся в кости. Это связано с суперпозицией тканей по ходу рентгеновских лучей и проявляется в условиях, когда измененный участок надкостницы - краеобразующий. Рентгенологическая локализация периостита укажет вам вероятную локализацию участка деструкции в кости до его рентгенологического проявления.
Протяженность периостальных изменений может быть самой различной, от ограниченных участков кости до значительных. Периостальные изменения могут быть муфтообразными, охватывающими кость со всех сторон, и выявляться во всех проекциях. Полуверетенообразная форма характерна для поражения одного края поверхности кости и выявляется только в одной проекции. Важно помнить, что периостит и его размеры на рентгенограмме не всегда соответствуют протяженности деструктивных процессов в кости.
Форма периостальных изменений может быть самой разнообразной и зависит от локализации, протяженности и характера периостальных изменений.
Обызвествленный периост вначале имеет вид тонкой и малоинтенсивной теневой полоски, отделенной от кости полоской просветления, обусловленной гноем, альбуминозными или фиброзными массами. Такой периостит называется отслоенным (линейным) и, как правило, выявляется при остром воспалении (рис. 8).
Рис. 8. Виды периостальных изменений: а - линейный, б - луковичный, в - бахромчатый, г - кружевной, д - игольчатый, е - в виде козырька.
По мере затихания воспалительных изменений полоска визуализированной надкостницы утолщается, тень ее становится более интенсивной. Со стороны камбиального края надкостницы образуется остеоидная ткань, которая заполняет пространство между костью и надкостницей. Затем наступает постепенное обызвествление остеоидной ткани. Процесс идет от надкостницы к кости, приводя к слиянию новой костной ткани с кортикальным веществом кости (ассимилированный или оссифицирующий периостит). Развитие оссифицирующего периостита представлено на рис. 9.
Рис. 9. Схема этапов развития периостита: 1 - отслоенного; 2 - ассимилирующегося; 3 - ассимилированного (гиперостоз).
При хроническом воспалении неоднократные отслоение и последующая ассимиляция приводят к развитию слоистого (луковичного) периостита (рис. 8).
Линейный рисунок периостита характерен для острых процессов и воспалений (остеомиелит, опухоль Юинга на начальных этапах роста). Луковичный - означает, что процесс течет с периодами затихания (остеомиелит, опухоль Юинга).
Бахромчатый напоминает пемзу за счет чередования более темных и светлых участков (рис. 8). Он отражает расплавление и разрыв отторгаемой надкостницы (воспаления, опухоли),
Тень крyжевного периостита имеет ячейки (рис. 8). Он отображает наличие мелких мягкотканных включений в оссифицированной надкостнице (сифилитические гуммы).
Игольчатый (спикулообразный) периостоз (рис. 8) характеризуется лучистым рисунком, направленным перпендикулярно и несколько веерообразно к поверхности кости. Он представляет собой обызвествление стенок сосудов опухоли и характерен для злокачественных опухолей.
Периостоз в виде козырька (рис. 8) типичен для злокачественных опухолей. Механизм ее образования следующий. Злокачественная опухоль, прорастая кортикальный слой и мягкие ткани, отодвигает надкостницу, а затем ее разрушает. Смещенная часть надкостницы, обызвествляясь, дает рентгенологическую картину козырька.
Острые процессы в надкостнице имеют неровный, а главное - нечеткий контур. При вялотекущем процессе четкость границ повышается. Чем ближе оссифицирующийся периостит к ассимиляции с костью, тем четче становятся его контуры.
В плоских костях камбиальный слой надкостницы выражен слабо, поэтому не следует ожидать на рентгенограммах рисунка, аналогичного схеме. Но, обнаружив близкую картину, Вы правильно сумеете трактовать морфологический процесс.