ТЕМА 2

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основные учебные вопросы

• Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при хронической обструктивной болезни легких.

• Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с пневмонией.

• Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с бронхиальной астмой.

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

при хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких является структурной единицей (нозологической формой) и входит в Международную классификацию заболеваний, травм и причин смерти 10-го пересмотра.

Хроническая обструктивная болезнь легких –– это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой бронхиальной обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.

Факторы риска.

Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ:

• курение (как активное, так и пассивное);

• воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO₂, NO₂, черный дым и т. д.);

• атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;

• наследственная предрасположенность (дефицит α₁-антитрипсина).

Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

• бронхолегочная инфекция;

• повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

• неадекватная физическая нагрузка.

Классификация ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Globаl Strategyfor Chronic Obstructive Lung Disease, 2003). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы — кашель, мокроту и одышку; функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ₁ являются постбронходилятационными.

Стадия 0. Повышен риск развития ХОБЛ.

Хронический кашель и продукция мокроты. Воздействие факторов риска. Функция легких не изменена. Эта стадия рассматривается в качестве предболезни и далеко не всегда реализуется в ХОБЛ.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ.

Пациент может не иметь представлений о том, что функция легких у него нарушена.

Обструктивные нарушения — ОФВ₁ / ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ₁ > 80 % от должных величин. Обычно, но не всегда наблюдается хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ.

Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Увеличение обструктивных нарушений (50 % < ОФВ₁ < 80 % от должных величин, ОФВ₁ / ФЖЕЛ < 70 %). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ.

Дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока (ОФВ₁ / ФЖЕЛ < 70 %, 30 % < ОФВ₁ < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ.

Качество жизни заметно страдает, обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Крайне тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ₁ / ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ₁ < 30 % от должных величин или ОФВ₁ < 50 % при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра0₂) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаС0₂ более 6 кПа (45 мм рт. ст.). Возможно развитие легочного сердца.

Фазы течения ХОБЛ.

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: фаза контролируемого или стабильного течения и неконтролируемого течения заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за пациентом, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение нескольких недель и даже месяцев.

Неконтролируемое течение характеризуется частыми обострениями (более 3–4 раз в год), прогрессированием клинических симптомов и нарушений функции внешнего дыхания. Обострение — ухудшение состояния пациента, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния пациента с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Медицинская реабилитация пациентов с ХОБЛ –– это комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, личного и социального статуса пациента. Лечение и реабилитация таких пациентов в абсолютном большинстве проводится амбулаторно, госпитализация показана только при обострении, инфекции, ухудшении, НК для проведения бронхиального лаваша.

Основные задачи реабилитации пациентов с ХОБЛ:

1. Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.

2. Стабилизация и пролонгирование ремиссии.

3. Предупреждение рецидивов болезни.

4. Ограничение бронхиальной обструкции.

5. Улучшение качества жизни пациентов и ее продолжительности.

6. Отказ пациента от курения.

7. Повышение толерантности к физической нагрузке.

8. Оптимизация режима нагрузок.

9. Улучшение психоэмоционального состояния.

10. Сохранение социального статуса.

11. Предупреждение инвалидности.

12. Наиболее полный возврат к труду.

I. Немедикаментозные методы.

1. Отказ от курения.

2. Расширение двигательной активности.

3. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.

4. Устранение вредных производственных факторов.

5. Снижение бытовой аллергизации.

6. Санация очагов внелегочной локализации:

• придаточные пазухи носа, отиты;

• желчные пути;

• гинекология, урология.

7. Закаливание.

8. Рациональное сбалансированное питание.

II. Кинезотерапия.

Механизм развития патологических нарушений состоит в нарушении мукоциллиарного клиренса, который в сочетании с наследственным дефицитом α₁-антитрипсина приводит к нарушению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. Развивающееся воспаление вторично.

Диффузное неаллергическое воспаление бронхов приводит к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.

Задачи кинезотерапии:

1. Ликвидация острых воспалительных явлений.

2. Улучшение эвакуации мокроты.

3. Улучшение вентиляции легких.

4. Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.

5. Укрепление дыхательных мышц.

6. Профилактика деформации грудной клетки, нормализация осанки.

7. Тренировка кардио-респираторной системы.

Назначаются дыхательные упражнения с акцентом на удлинении экспираторной фазы. Включаются также упражнения на укрепление мышц брюшного пресса и на улучшение движений диафрагмы.

Противопоказаниями являются: острая стадия заболевания (высокая температура, бронхоспастический синдром и др.). Применение кинезотерапии эффективно после нормализации температуры (до субфебрильной), после преодоления острой стадии и в периоде между приступами болезни (фаза ремиссии).

Методы кинезотерапии:

1. Позиционный дренаж.

Дренажные упражнения применяются вне основного комплекса кинезотерапии, т. к. они утомительны для пациента и сочетаются с дыхательной гимнастикой в виде толчкообразного выдоха и элементами вибрационного массажа. Необходима частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотом туловища. При бронхоэктатической болезни проводится ежедневно утром после сна.

Для дренажа отдельных сегментов легких рекомендуют следующие положения:

I. Верхняя доля.

1.1. Верхушечный сегмент. Исходное положение: сидя, прямое с упором. Тазобедренные и коленные суставы находятся во флексии, причем для этой цели кладут подушку под колени.

1.2. Латеральный сегмент. Исходное положение: пациент лежит на противоположной очагу стороне, под которую кладут подушку.

1.3. Задний сегмент. Исходное положение сидя. Грудная клетка наклонена вперед. Колени и тазобедренные суставы находятся в слабом сгибании, причем под колени кладут подушку.

II. Средняя доля.

2.1. Средняя доля справа и язычок слева. Исходное положение: лежа на спине. Койку приподнимают со стороны ног на высоту 30 см.

III. Нижняя доля.

3.1. Передний медиальный сегмент. Исходное положение лежа на спине с подушками под противоположным плечом и под коленями.

3.2. Верхушечный сегмент. Исходное положение лежа на животе с подушкой под животом.

3.3. Передний сегмент. Исходное положение лежа на спине с поднятыми ногами в опоре на подушке высотой в 40 см.

3.4. Латеральный сегмент. Исходное положение: лежа на стороне противоположной очагу поражения с подушками под ней. Ноги также приподняты на подушках высотой в 30 см.

3.5. Задний сегмент. Исходное положение лежа на животе. Ноги приподняты на подушке высотой 50 см.

Продолжительность дренажных положений от 10 до 30 мин для каждой процедуры с повторением 3–4 раза в день, обычно до еды.

Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят со средней нагрузкой и продолжительностью до 10 мин. Темп движения умеренный (80–100 шаг/мин), дыхание следует ритму шагов с удлиненным выдохом. Положительное воздействие оказывает классический и сегментарный массаж.

Голосовая гимнастика с акцентированием отдельных фаз дыхания, тренировка диафрагмального дыхания. При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом для уменьшения остаточного воздуха.

При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим ее дополнением ее дыхательными упражнениями (с формированием положительного давления на выдохе).

Ходьба: пешие прогулки, дозированная ходьба.

Активные виды спорта: ходьба на лыжах, плавание, велотренировки.