30 Вопрос. Структура и методы обследования детей и подростков с психопатологическими синдромами.

Перед врачом-психиатром в ПМПК стоит одна из самых ответственных задач - установление первичного диагноза. Схема обследования

• Осуществляется детальное ознакомление с представ­ленной документацией (психолого-педагогической характе­ристикой, тетрадями, справкой из поликлиники с заключе­ниями необходимых специалистов).

• Проводится беседа с родителями и сбор анамнести­ческих данных.

• Проводится психопатологическое исследование с со­отнесением полученных данных с результатами неврологи­ческого, психологического, педагогического, логопедичес­кого исследований.

• Анализируется психический статус, устанавливается диагноз.

• Разрабатываются рекомендации и составляется план коррекционных мероприятий.

Обязательным условием, предшествующим обследова­нию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребенка, его анамнезом. Психопатологическое об­следование дает сведения для диагностики психического за­болевания. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливают определенную возрастную спе­цифику психопатологического обследования. Эта специфи­ка тем выраженнее, чем младше ребенок. Так, у детей до­школьного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалобы на нарушения в нервно-психичес­ком состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые неред­ко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотноше­ниями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль, основанная на завышенных требованиях к ребенку и чрез­мерных притязаниях. Особенно это характерно для родите­лей, страдающих неврозами или имеющих личностные осо­бенности. Анамнез. Анамнестические сведения могут помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхо­да к ребенку. Детальный анамнез может оказаться важной частью диагноза. В отдельных случаях при анализе анамнес­тических данных можно поставить предположительный диа­гноз. Для того, чтобы при выявлении анамнестических дан­ных не пропустить ничего существенного, целесообразно использовать стандартизированные опросники. Качество полученного анамнеза зависит и от врача, его вопросы долж­ны быть ясными и точными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оце­нивать правдивость и качество памяти того, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллекту­альными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть психически неполноценными, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, куль­турные и экономические особенности обследуемой семьи. При составлении семейного анамнеза необходимо обра­тить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабе­том, сифилисом и другими передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями. Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономичес­ком статусе отца и матери. Особенностью семейного анам­неза является детальное выяснение внутрисемейных отно­шений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родите­лей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и самое главное - определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван от матери, ка­ковы продолжительность и условия пребывания в детском коллективе. Для выяснения риска поражения развивающегося орга­низма в пренатальный период очень важны сведения о его нарушениях. В связи с тем, что ЦНС плода активно фор­мируется в период беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее ано­малии. Важным для последующего развития ребенка явля­ется процесс родов. Нередко причинами различных психи­ческих расстройств детей являются затяжные роды, преж­девременное отслоение плаценты. В анамнезе должны быть отмечены все нарушения при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки поврежде­ний, нарушение дыхания и т. д. При выяснении анамнеза периода новорожденности и раннего возраста следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факто­рах, на фоне которых впоследствии могут развиваться мно­гие психические заболевания. Анамнез первых лет жизни должен включать также све­дения о болезнях и травмах, темпах психомоторного разви­тия ребенка, о посещении им детских учреждений и адап­тации в них. Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребенка. О школьном периоде жизни ребенка, как правило, све­дения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимо­отношений со взрослыми и сверстниками. Тщательный и грамотный анамнез является очень важной частью психиатрического обследования ребенка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер. Обследование ребенка с различными психическими нарушениями должно сочетаться с оценкой его общего раз­вития и сомато-неврологического статуса.Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиоло­гические и социальные аспекты адаптации ребенка. Диагностичес­кое значение и содержание отдельных разделов статуса за­висит от характера нарушений и возраста. У детей с психическими нарушениями довольно часто отмечаются речевые нарушения. В процессе общения не­обходимо оценить понимание ими чужой речи, степень бег­лости собственной речи, ее грамматическую структуру, ло­гические связи, словарный запас и т.д. Специальные во­просы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, о том, в какой мере она руководит поступ­ками и действиями ребенка. Особенности речи находятся в зависимости от уровня мышления, а также от нарушений слуха и речевого аппарата. При обследовании мышления следует обратить внима­ние на способность детей устанавливать связи между пред­метами и явлениями, способность к обобщениям. Выявле­ние уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребенке, о его родителях и семей­ном окружении; о происхождении пищевых продуктов (хле­ба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т. п. Ответы на эти вопросы дают представление о знаниях, которыми владеет обследуемый. Характеристике развития мышления и речи в психоло­гическом статусе способствует описание особенностей иг­ровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, состоя­ние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие элементов внутренней речи. Трудной задачей является выяснение в детском возрасте таких нарушений мышления, как патологическое фантази­рование и т. п. При обследовании детей (особенно младшего и старше­го дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня психического реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечаются яр­кость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоцио­нальных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостнос­ти, дифференцированность эмоций. Опреде­ленное диагностическое значение имеют высшие (нравст­венные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства ответствен­ности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к по­хвале и порицанию), а с другой - извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений. Особенности волевой активности обследуемых видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Не­обходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор ре­шений, самостоятельность, импульсивный характер дея­тельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений - агрессивность, склонность к само­повреждениям, повышение аппетита, повышенное сексу­альное влечение и онанизм. Эти данные могут быть полу­чены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями. Самым серьезным следствием несформированных во­левых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребенок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредоточивается на них, с какой легкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребенком, можно сделать вывод о целенаправленнос­ти внимания, его стойкости, истощаемости и отвлекаемости. О состоянии памяти обследуемого ребенка позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, о названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребенку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психо­логических методик. Очень важны данные о характерологических особеннос­тях ребенка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и вну­шаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковы­ми, приветливыми и т.д. Выявление характерологических особенностей - дело трудное и нередко требует специаль­ного психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере об­следуемого. В результате обследования необходимо составить интегративный поведенческий портрет ребенка. У большинства детей он зависит от их познавательных возможностей, ха­рактера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически суетливы, беспокойны, с трудом со­средоточиваются на игрушках, играх или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффектив­ным вспышкам, их внимание поддается сосредоточению на короткое время, с трудом подчиняются общепринятым нор­мам поведения. Третьи - вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного напряжения для участия в играх и занятиях. Психиатрический диагноз должен быть многосторон­ним, отражающим различные клинические и социальные аспекты жизни ребенка и его семьи. Исчерпывающе полные сведения о психическом развитии ребенка могут быть получены лишь в результате всестороннего обследования его познавательной деятельности. В связи с этим при проведении обследования ребенка используются следующие основные методы:

• Изучение документации с целью сбора анамнестических данных и получения представления о причинах нарушений в развитии. Основными документами, необходимыми для проведения психологического изучения ребенка, являются медицинские данные педиатра об общем состоянии ребенка, психиатра с обоснованным медицинским диагнозом, отоларинголога, офтальмолога и др. Кроме того, в документацию должна входить педагогическая характеристика ребенка, которую дает то детское учреждение, в котором он находился до поступления в ПМПК. Метод изучения документации позволяет специалисту-психологу определить, в каких направлениях следует строить дальнейшее обследование ребенка.

• Беседа. С помощью беседы выясняются особенности психических проявлений ребенка в процессе личного общения с его родителями, с лицами из его микросоциального окружения, с самим ребенком. Беседа должна проводиться по специально составленной программе. С ее помощью можно выяснить, как ребенок развивался в раннем и дошкольном детстве, каковы его интересы, способности, особенности характера, поведения. Ценные материалы может дать беседа с самим ребенком, построенная не на прямых, а на косвенных вопросах. С их помощью определяются особенности и мотивы поведения ребенка, его отношение к семье и школе, степень ориентировки в окружающем пространстве, склонности, интересы, отношение к состоянию его собственного здоровья. Содержание беседы варьируется в зависимости от возраста ребенка, его индивидуальных особенностей. Беседа имеет большое значение для установления контакта с ребенком.

• Изучение результатов деятельности детей. Анализу подвергается конечный результат деятельности ребенка - детские рисунки, различные поделки, письменные и учебные работы и т.д. Цель этого метода - сбор фактического материала для изучения особенностей психического развития детей. Анализ результатов детского творчества позволяет судить также о таких качествах ребенка, как воображение, особенности зрительного представления, развитие мелкой моторики рук. В этих результатах отражается отношение детей к действительности, уровень развития их сенсорных, моторных навыков, патологические проявления.

• Наблюдение. Психологическое наблюдение позволяет судить о различных проявлениях психики ребенка в условиях его естественной деятельности при минимальном вмешательстве со стороны наблюдающего. Наблюдение должно быть целенаправленным, т.е. определяться задачей исследования. В условиях ПМПК наиболее ценные результаты могут быть получены с помощью метода наблюдения при работе в диагностических и коррекционных группах. Данный вид наблюдений совмещает изучение ребенка с его обучением и воспитанием, т. е. носит активный характер. Ценность метода состоит в том, что исследователь в течение относительно короткого промежутка времени, создавая в диагностических и коррекционных группах особые условия для наблюдения ребенка, может изучить особенности и возможности развития ребенка. Результаты наблюдения за ребенком в различных видах его деятельности должны фиксироваться в протоколе (дневнике) и затем в кратком виде заноситься в карту психологического исследования. Важное значение для оценки результатов имеют точность, тщательность и непредвзятость при фиксировании результатов наблюдения. Регистрация наблюдений может осуществляться с помощью магнитофонной записи, фото- и киносъемки. Наиболее важными видами наблюдения являются наблюдения за игрой ребенка, поведением, общением и состоянием работоспособности. Большую роль играет наблюдение и в изучении личности ребенка.

• Метод эксперимента предполагает сбор фактического материала в специально смоделированных условиях, обеспечивающих активное проявление изучаемых явлений. Метод может быть применен при изучении различных проявлений деятельности ребенка и выявлении особенностей развития его личности. Общими требованиями к проведению психологического эксперимента являются: доступность заданий для ребенка данного возраста, обеспечение адекватности понимания того, что он должен сделать, моделируемую ситуацию необходимо представить в виде игрового или учебного задания с понятной ребенку мотивировкой. Эксперимент проводится после того, как изучены анамнестические и медицинские данные, проведены беседа и наблюдение за ребенком. Это позволяет исследователю ставить конкретные задачи и в соответствии с этим выбирать те или иные методики исследования. Проведение эксперимента осуществляется поэтапно. Вначале следует установить контакт с ребенком, получить его согласие на выполнение задания. При негативной реакции ребенка эксперимент не проводится. Отказ ребенка выполнять задание может быть связан с ситуацией эксперимента, но может быть и показателем нарушений эмоционально-волевой сферы ребенка. Если ребенок согласен выполнять задание, ему предлагается инструкция, по которой он должен действовать. Инструкция может быть дана в различных формах - вербальной и невербальной. Она должна быть достаточно простой, так как правильное понимание задания определяет ход эксперимента. При необходимости можно дать инструкцию в наглядно-действенной форме или с помощью жестов. Процесс выполнения задания фиксируется в протоколах, которые прилагаются в каждой из методик. Задание выполняется под наблюдением психолога, и при необходимости ребенку оказывается помощь, которая также фиксируется в протоколе. Результаты оцениваются количественно и качественно. Количественная оценка осуществляется путем подсчета баллов, установленных за выполнение каждого задания, и времени, затраченного на выполнение. Качественный анализ позволяет оценить тактику деятельности испытуемого, способы действий, степень самостоятельности выполнения; задания, обучаемости, факторы, влияющие на характер ра­боты, полноту и глубину понимания смысла задания, учет влияния побочных раздражителей на результат работы, утомляемость и т. д. Протокол исследования с датой его проведения и названием методики хранится в личном деле ребенка. Основные его результаты заносятся в карту психологического изучения данного ребенка.

• Тестирование. Для сравнительной оценки уровней развития каких-либо психических проявлений, возможностей, способностей умственного развития человека применяются разнообразные тесты. Выделяют тесты-опросники, применяемые с целью изучения позиций, мнений, установок, мотивации личности. Другой разновидностью являются тесты-задания, включающие целый ряд специальных заданий. Результаты и особенности процесса выполнения предложенных заданий дают основание для заключения о каких-либо психологических качествах конкретного человека.

43