2. Рентгенологический метод исследования

    Рентгеновское исследование  мочевой системы начинается с обзорной рентгенограммы .

Ниаболее информативным методом исследования для экскреторных мочевыводящих путей является  урографии:

- внутривенная

- инфузионная

-ретрогдадная

КТ

Рис. 7. Схема строения почки и мочевыводящих путей.

1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки; 4 — шейка чашки; 5 — свод чашки; 6 — сосочки пирамид; 7 — пирамида; 8 — мочеточник; 9 — корковое вещество; 10 — синусный жир.

Обзорная рентгенограмма области живота. Многим урологическим боль­ным на первом этапе обследования или вслед за сонографией выполняют обзорный снимок почек и мочевых путей. Для этого больного необходимо под­готовить — очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследова­ния. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключе­ние составляют больные с острой почечной коликой: их приходится обсле­довать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и снимок выполняют на большой пленке, чтобы на нем получили отображение обе почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения

На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых мало отличается от интенсивности печени и поясничных мышц. Структура почек од­нородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки рас­полагается параллельно контуру поясничных мышц (рис. 8.).

                   

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих путей.

1 — правая почка; 2 — левая почка; 3 — контур поясничных мышц; 4 — поясничные позвонки; 5 — XII ребро; 6 — гребни подвздошных костей; 7 — длинная ось правой почки; 8 — лоханка левой почки; 9 — зона Bazy-Moyrand.

 

 

Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет 100—120 мм. Длина почки взрослого человека обычно равна вы­соте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1. Обыч­но размеры левой почки несколько превышают размеры правой. У мужчин размеры почек боль­ше чем у женщин в среднем на 5 мм.

Верхняя граница почек располагается на уровне ThX -XII, нижняя — LIII, верхний край. Левая почка обыч­но находится на 10—20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верх­ней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки — на 50 мм. Примерно в 5% случаев расположение почек обратное. У 1/3 пациентов правая и левая почки распола­гаются на одном уровне.

Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продоль­ной осью почек и средней линией, составляет 20—24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин.

Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимо­сти от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.

Чашечки, лоханка и мочеточник без искусственного контрастирования не видны. Для их ана­лиза необходимо выполнение выделительной или ретроградной уретеропиелографии.

Внутривенная урография. Это одно из основных рентгенологических ис­следований, проводимых больным с поражениями мочевыделительной системы. Внутривенная урография основана на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, концентри­ровать их и выделять с мочой. При обычной урографии больному натощак после предварительного очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря внутривенно вводят 20—60 мл одного из уротропных контрастных веществ — ионных или, что более предпочтительно, нейонных. В течение первой минуты после внутривенной инъекции делают 1—2 снимка, на ко­торых отображается нефрографическая фаза выведения препарата. Для улучшения визуализации почечной паренхимы рекомендуется в это время произвести линейную томографию, т.е. получить нефротомограмму. В от­сутствие противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) больному выполняют абдоминальную компрес­сию. Это приводит к задержке мочи и контрастного вещества в почечной лоханке и мочеточнике. На выполненных через 4—5 мин урограммах полу­чается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников (рис. 9.). Затем компрессию снимают и производят несколько отсроченных снимков — через 10—15 мин, иногда через 1—2 ч. Одновременно выполня­ют, также по показаниям, томограммы, прицельные рентгенограммы, в том числе мочевого пузыря. При подозрении на нефроптоз (опущение почки) получают рентгенограммы как в горизонтальном, так и в вертикальном по­ложении больного.

 Анализ урограмм затруднен из-за большого количества вариантов строения нормальной чашечно-лоханочной системы. Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный).

Лоханка внепочечного типа характеризуется большой емкостью (до 10—12 мл). Собственно лоханка большая, треугольной формы, значительная часть ее расположена экстраренально, за пределами ворот почки.

Рис. 9. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки.

1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.

Большие и малые чашечки широкие, короткие. Создается впечатление, что малые чашечки впадают непосредственно в лоханку под прямым углом (рис. 9).

Лоханка внутри почечного типа имеет емкость 1 — 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Хорошо выражено ветвление на длинные и узкие большие и малые чашечки (рис. 10.).

В лоханке смешанного типа хорошо выражена собственно лоханка средних размеров, расположен­ная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, большие и малые чашечки (рис. 11.).

Для определения типа лоханки необходимо про­вести на урограмме линию через основание верхней и нижней больших чашечек. Если лоханка значитель­но выступает за пределы этой линии, то можно го­ворить о внепочечном типе строения.

В норме лоханка не должна выходить за пределы зоны Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена горизон­тальными линиями, проходящими через поперечные отростки L2 и L3 и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки располагается латеральнее данной зоны. Одна­ко наиболее достоверно о расположении почки можно судить по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, который должен располагаться не ниже поперечного отростка L2 (см. рис. и схема 8.).

Две большие чашечки (верхняя и нижняя) соеди­няют лоханку с малыми чашечками. Размеры нижней большой чашечки обычно превышают размеры верх­ней чашечки. В большой чашечке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину или верхушечку, в которую впадает одна или несколько малых чашечек.

Рис. 10. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.

1 — лоханка; 2 — большие чашечки; 3 — малые чашечки.

Рис. 11. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки.

1 — лоханка; 2 — большие чашечки; 3 — верхние малень­кие чашечки; 4 — средние маленькие чашечки; 5 — нижние маленькие чашечки; 6 — свод маленькой чашечки в боковой проекции; 7 — свод маленькой чашечки в ортоградной про­екции.

Малые чашечки располагаются в два ряда, соответ­ственно передней и задней половинам почки. В каж­дой малой чашечке выделяют основание, отходящее от вершины большой чашечки, шейку — самую узкую часть, и свод или форникс, который имеет вид ворон­ки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашечек может быть от 6 до 20, чаще 8— 12. Малая чаш­ечка может иметь одну шейку и несколько сводов.

Так как малые чашечки в почке располагаются в раз­ных плоскостях, на пиелограмме они могут быть изоб­ражены в разных проекциях. Если чашечка изображена в боковой проекции, то она имеет традиционную во­ронкообразную форму. Свод чашечки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диа­метр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашечек предложено использовать шеечно-форникальный индекс (ШФИ), который представляет собой произведение внутреннего диаметра свода чашечки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен превышать 24—30. В пря­мой или ортоградной проекции малая чашечка представляет собой окружность с четким, ярко контрастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо.

По расположению малые чашечки делят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наруж­ной поверхности почки .

Лоханочно-мочеточниковый сегмент — это место перехода лоханки в мочеточник и место первого физиологического изгиба мочеточника. Длина его составляет 10—20 мм, форма зави­сит от формы лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме рас­положение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с трудом, так как маленькая уд­линенная лоханка плавно переходит в мочеточник.

Критерии нормального лоханочно-мочеточникового сегмента:

1)  ширина его не менее нижележащего отдела мо­четочника;

2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образо­ванный осью лоханки и осью мочеточника) составля­ет 120-160°;

3) нижний контур лоханки должен плавно перехо­дить в мочеточник, без углов и деформаций

   Нормальный мочеточник имеет длину 250—300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лохан­ки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем на­правляется вниз, проецируясь на поперечные отрост­ки поясничных позвонков. На уровне мыса таза дела­ет изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, повора­чивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть моче­точника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических су­жения мочеточника:

1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;

2) на уровне мыса таза;

3)  на уровне копчика.

Четкое изображение уретры получают, вводя контрастное вещество ретроградно, через ее на­ружное отверстие. При этом внутреннее отверстие уретры блокируется вве­денным в нее катетером с баллоном (ретроградная уретрография). С помо­щью уретрографии удается диагностировать стриктуры уретры, опухоли, дивертикулы, травматические повреждения мочеиспускательного канала.

Подвижность почек определяется при сравнении расположения почек на рентгенограммах или урограммах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении пациента либо на вдохе и выдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка

      

Рис. 12. Урограмма. Нормальные мочеточники.

1 — лоханка; 2 — лоханочно-мочеточниковый сегмент (вер­хний изгиб мочеточника); 3 —лоханочно-мочеточниковый угол; 4 — изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 — ниж­ний физиологический изгиб мочеточника.

При пониженной экскреторной функции почек, что наблюдается, на­пример, у больных пиелонефритом или нефросклерозом, применяют инфу-зионную урографию.

Инфузионная урография Больному медленно, посредством системы для капельного вливания жидкостей, внутривенно вводят большое количе­ство контрастного вещества (до 100 мл) в 5 % растворе глюкозы. По ходу введения контраста делают снимки. Следует подчеркнуть, что урография — в основном метод морфологического исследования. О функции почек она позволяет получить лишь самое общее представление и в этом отношении значительно уступает радионуклидным методикам (см. далее).

Прямая пиелография, (ретроградная). Выделительная урография в большинстве случаев обеспечивает изучение чашечно-лоханочной системы. Однако у отдельных больных, особенно при слабом выведении контрастного вещества, если не­обходимо детально исследовать чашечки и лоханку, приходится произво­дить прямое контрастирование верхних мочевых путей. Его осуществляют ретроградно, через установленный в мочеточнике катетер (ретроградная пи­елография), или антеградно, через иглу или нефростомическую трубку (антеградная пиелография). На полученных рентгенограммах (рис. 13. ) хо­рошо видны все детали строения чашечек и лоханки, можно обнаружить незначительные изменения их контуров и формы. Ограниченное примене­ние прямой пиелографии связано с необходимостью катетеризации моче­вых путей и опасностью их инфицирования. Это исследование противопо­казано при острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях, а также при макрогематурии.

Рис. 13. Восходящая (ретроградная) пиелограмма и схема к ней. В мочеточ­ники введены катетеры, контрастирована чашечяо-лоханочная система почек.

1 — почечный сосочек; 2 — перешеек малой чашечки; 3 — перешеек большой ча­шечки; 4 — лоханка.

 

Ангиография почек. Различают общую и селективную артериографию почек. В первом случае катетер проводят из бедренной артерии в брюшную аорту и устанавливают его конец над местом отхождения почечных арте­рий. Если из-за окклюзионного поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента катетеризация аорты через бедренную артерию невозможна, при­бегают к транслюмбальной пункции аорты поясничным проколом. Через пункционную иглу или катетер с помощью специального инъектора в про­свет аорты под давлением вводят 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества и производят серию рентгенограмм.

На серии рентгенограмм вначале получают изображение аорты и отхо­дящих от нее крупных ветвей, в том числе почечных артерий (ранняя арте­риальная фаза), затем — тень мелких внутриорганных артерий (поздняя ар­териальная фаза), далее — общее увеличение интенсивности тени почек (нефрографическая фаза), слабую тень почечных вен (венограмма) и, нако­нец, изображение чашечек и лоханок, так как контрастное вещество выде­ляется с мочой.

Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне LI или диска между ним и LII. Диаметр стволовой части почечной артерии

составляет 1/3 – ¼ поперечника аорты на этом уровне, длина правой арте­рии — 5—7 см, а левой — 3—6 см. Контуры артерий ровные, тень их одно­родная и интенсивная. Более детальное изучение почечных сосудов воз­можно при их селективном контрастировании. Катетер устанавливают не­посредственно в почечную артерию и через него под давлением вводят кон­трастное вещество. На артериограммах регистрируют все отмеченные выше фазы контрастирования почек. При необходимости выполняют прицель­ные рентгенограммы (рис. 14. ). Почечную артериографию производят при подозрении на реноваскулярную гипертонию (атеросклероз, артериит почечной артерии) и планировании операций по поводу аномальной почки. Артериографию выполняют также в качестве первого этапа при внутрисосудистых вмешательствах, таких как баллонная дилатация, эмбо-лизация, установление стента. Как и при других видах ангиографии, при контрастном исследовании почечных сосудов предпочитают использовать технику дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). С целью выпол­нения селективной венографии катетер вводят в почечную вену из нижней полой вены (рис. 15.).

Рис. 14. Прицельная артериограмма левой почки. В нижнем отделе почки ар­терии раздвинуты, огибают кисту.

Рис. 15. Селективная флебограмма левой почки. Нормальная картина стро­ения вен и оттока крови в нижнюю полую вену.

 

Компьютерная томография.

При КТ выделяют три уровня почек: уровень верхнего полюса, ворот почки и нижнего полюса.

Верхний полюс почек расположен на уровне нижнего края Thx|I, нижний полюс — L|II- LIII,  при­чем чаще левая почка на 15 мм выше правой. Длина почки составляет 90—100 мм. Фиброзная капсула почки в норме не видна. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается жировая кап­сула, более выраженная по задней поверхности и в области ворот. Почки хорошо выделяются.

Рис. 16. КТ брюшной полости на уровне верхнего полюса почек.

1 — верхний полюс правой почки; 2 — верхний по­люс левой почки; 3 — печень; 4 — селезенка; 5 — со­суды селезенки; 6 — ножки диафрагмы; 7 — нижняя полая вена; 8 — аорта.

на фоне окружающей их жировой клетчатки, имеющей низкую плотность. Кнаружи от жи­ровой капсулы располагается почечная фас­ция (фасция Герота), разделяющая ретроперитонеальное пространство на три отдела.

Переднее периренальное пространство лежит между задним листком париетальной брю­шины и передним листком почечной фасции. Здесь расположены поджелудочная железа, две­надцатиперстная кишка и забрюшинная часть толстой кишки. Среднее периренальное про­странство ограничено передним и задним листками почечной фасции. В нем расположены почки и надпочечники. Заднее параренальное пространство ограничено задним листком по­чечной фасции и поперечной фасцией, продолжение которой достигает фасции бокового кар­мана. Содержит только жировую клетчатку.

Уровень верхнего полюса. Кпереди и медиально от верхнего полюса правой почки распола­гается нижняя полая вена, нисходящая ветвь петли двенадцатиперстной кишки и головка под­желудочной железы. Между верхнемедиальной поверхностью почки и нижней полой веной расположен правый надпочечник. Медиально расположена правая ножка диафрагмы и по­звоночник. Кзади видны фасция и мышцы поясничной области. Верхнелатеральная поверх­ность правой почки граничит с медиальной поверхностью правой доли печени, создавая на ней небольшую выемку. Если верхняя малая чашка почки содержит мочу, то она видна в цен­тре верхнего полюса в виде округлого образования, диаметром до 5 мм, плотностью 5—15 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества моча в чашечках контрастируется и плотность их повышается. Почечная паренхима однородная, плотность ее составля­ет от 30 НU до 35 НU. Корковый и мозговой слои без внутривенного контрастирования не диф­ференцируются из-за небольшой денситометрической разницы. После внутривенного введе­ния йодсодержащих контрастирующих веществ, плотность возрастает до 120 HU.

Над переднемедиальной поверхностью верхнего полюса левой почки расположен надпочечник в виде образования треугольной формы. Верхнелатеральная поверхность почки граничит с нижним полюсом селезенки, имеющей вид образования овально-продолговатой формы. У тучных паци­ентов селезенка отделена от верхнего полюса левой почки жировой прослойкой, у изящных — прилежит к ней вплотную. Кпереди от верхнего полюса располагаются хвост поджелудочной же­лезы, сосуды селезенки и петли тощей кишки. Кнутри от верхнего полюса расположена левая ножка диафрагмы и позвоночник, кзади — фасция и мышцы поясничной области (рис. 17.) . Уровень ворот почки. Ворота расположены на уровне нижнего края LI — верхнего края LII. В области ворот передний и задний листки почечной фасции сливаются с сосудами. Внут­ренняя поверхность почек на этом уровне прилежит к поясничным мышцам, расположенным по обе стороны позвоночника. Кпереди от поясничных мышц заканчиваются ножки диаф­рагмы, охватывающие брюшную часть аорты по бокам.

Рис. 17. КТ брюшной полости на уровне ворот почек.

1 — ворота правой почки; 2 — ворота левой почки; 3 — сосудистая ножка правой почки; 4 — сосудис­тая ножка левой почки; 5 — паренхима почек; 6 — почечный синус; 7 — мышца-выпрямитель спины; 8 — нижняя полая вена; 9 — аорта.

Кпереди от правой почечной ножки и ниж­ней полой вены расположена двенадцатипер­стная кишка в месте перехода вертикальной части петли в нижнюю горизонтальную часть.

Кпереди от левой почечной ножки располагаются петли тонкой кишки, нижнелатераль­ный отдел селезенки и восходящий отдел толстой кишки.

На уровне ворот почка имеет наибольшие размеры: 5x4,5 см, а почечная паренхима имеет С-образную форму. Внутри ее расположен почечный синус, открывающийся в области ворот на медиальной поверхности почки и направленный несколько кпереди. В почечном синусе рас­полагаются чашки, лоханка, сегментарные и частично междольковые сосуды почек, лимфати­ческие сосуды и узлы, окруженные синусным жиром. Плотность жировой клетчатки почечно­го синуса от —80 до —100 HU. Через ворота в почечный синус входят почечная артерия, нервы, лимфатические сосуды, выходит почечная вена и мочеточник.

Нормальная лоханка внутрипочечного типа, расположенная в почечном синусе и воротах почки, обычно не видна. Внепочечный тип лоханки имеет вид капли или треугольника, узкой частью направленного в сторону ворот почки. Плотность содержимого лоханки от 5 до 20 HU. При внутривенном введении раствора контрастирующего вещества плотность повышается до 200 HU. Плотность сосудистых структур находится в пределах 30—36 HU.

На уровне ворот расположены сосудистые ножки почек. Вены имеют вид линейных структур и направляются от ворот почек косо вверх, медиально и кпереди и впадают в нижнюю полую вену примерно на уровне I поясничного позвонка. Левая почечная вена располагается кпереди от аорты, переходит за среднюю линию и впадает в нижнюю полую вену. Правая почечная вена короче левой. Ширина почечных вен 5—10 мм. Почечные артерии располагаются на 5—10 мм каудальнее и кзади от почечных вен, имеют меньший диаметр и, как правило, полностью не попадают в срез.

Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, левая отходит от аорты не­сколько выше правой. Почечные артерии могут быть одиночными или множественными, от­ходят от аорты на уровне L I.

Нормальный мочеточник имеет ширину просвета 2—5 мм и лучше визуализируется после внутривенного контрастирования .

Уровень нижнего полюса. Нижние полюсы почек расположены на уровне LIII (рис. 18.). Они имеют оваль­ную форму, четкие контуры, однородную структуру, плотность от 30 до 35 HU. Правая почка на этом уровне в сечении несколько больше левой.

На уровне нижнего полюса правой почки справа и несколько спереди видна восходящая часть толстой кишки, непосредственно перед почкой — петли тонкой кишки. Медиально от почки видна нижняя полая вена в виде овала, расположенного на поясничных мышцах. На позвоночнике между нижней полой веной и аортой видна правая восходящая поясничная вена, диаметр которой составляет 1—2 мм.

Рис. 18. КТ брюшной полости на уровне нижнего полюса почек.

1 — нижний полюс правой почки; 2 — нижний по­люс левой почки; 3 — восходящая часть толстой кишки; 4 — нижняя полая вена; 5 — нисходящий отдел толстой кишки; 6 — аорта; 7 — поясничные мышцы.

Слева и спереди от нижнего полюса левой почки расположен нисходящий отдел толстой кишки, кпереди — петли тонкой кишки, меди­ально — поясничная мышца. Кпереди и меди­ально от почки в жировой клетчатке иногда виден мочеточник. Слева от аорты по переднебоковой поверхности позвоночника может быть видна левая восходящая поясничная вена (рис. 18.).

КТ значительно расширила рамки морфо­логического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Исследование почек выполняют без специальной подготовки у людей любого возраста. 

Рис. 19.  

 

Компьютерная томограмма почек. Четко отображаются паренхима и синусы почек (указаны стрелками).

Рис. 20. Ангиография, выполненная на спиральном компьютерном томогра­фе с трехмерной реконструкцией изображения. Стеноз обеих почечных артерий (указано стрелками).

КТ эффективна также при распознавании травматических повреждений почки. Трехмерная реконструкция на спиральном компью­терном томографе предоставляет урологу и рентгенохирургу демонстратив­ную картину почечных сосудов (рис. 20.). Наконец, КТ является основ­ным методом визуализации надпочечников и диагностики их патологичес­ких состояний — опухолей, гиперплазии.

Радионуклидное исследование почек. Радионуклидные методы прочно вошли в практику урологических и нефрологических клиник. Они позво­ляют обнаружить нарушения функции почек в начальных стадиях, что трудно осуществить с помощью других методов. Клиницистов привлекают физиологичность метода радиоиндикации, его относительная простота и возможность проведения повторных исследований в ходе лечения боль­ного. Важно и то обстоятельство, что радионуклидные соединения мо­гут быть применены у больных с повышенной чувствительностью к рент-геноконтрастным веществам. В зависимости oт задач исследования из группы нефротропных РФП выбирают один из радионуклидных индика­торов.

Tc-DTPA избирательно фильтруется клубочками, 99mTc-MAG-3 и 131 I -гиппуран также фильтруются клубочками, но выделяются в основном тубулярными клетками. Таким образом, все эти три РФП могут быть ис­пользованы для исследования функций почек — клубочковой фильтрации.

Рис. 21. Сцинтиграмма нормальных почек.

и тубулярной секреции. Такое исследование получило название «реногра-фия». Два других препарата — 99 mTc-DMSA и 99 mТс-глюкогептонат на отно­сительно продолжительное время аккумулируются в функционирующих тубулярных клетках, поэтому могут быть использованы для статической сцинтиграфии. После внутривенного введения этих препаратов они в тече­ние нескольких часов удерживаются в канальцевом эпителии почек. Мак­симум накопления отмечается через 2 ч после инъекции (рис. 21.). Сле­довательно, в это время и нужно проводить сцинтиграфию. Обычно делают несколько снимков: в прямой проекции спереди и сзади, в боковых и косых проекциях.

Изменения в почечной паренхиме, связанные с утратой ее функции или заменой ее ткани патологическими образованиями (опухоль, киста, абсцесс), ведут к появлению на сцинтиграмме «холодных» очагов. Их лока­лизация и размеры соответствуют участкам нефункционирующей или от­сутствующей почечной ткани (рис. 22.). Статическая сцинтиграфия может быть использована не только для выявления объемных процессов в почке, но и для диагностики стеноза почечной артерии. С этой целью вы­полняют пробу с каптоприлом. Статическую сцинтиграфию выполняют дважды — до и после внутривенного введения указанного препарата. В ответ на введение каптоприла исчезает сцинтиграфическое изображение почки, «прикрытой» стенозом,— так называемая медикаментозная нефрэктомия.

Намного шире показания к радионуклидному исследованию почек — ренографии. Как известно, суммарную функцию почки составляют следующие частные функции: ренальный кровоток, гломерулярная фильтрация, тубулярная секреция, тубулярная реабсорбция. Все эти стороны деятельности почки могут быть изучены с помощью радионуклидных методик.

 

Рис. 22. Сцинтиграмма почек (со спины). Нижняя часть левой почки содер­жит мало функционирующей паренхимы (поражена опухолью).

Важное значение в клинике внутренних болезней имеет определение почечного плазмотока. Это можно сделать путем изучения клиренса, т.е. скорости очищения почек от веществ, полностью или практически полнос­тью удаляемых при протекании крови через почку. Поскольку очищение от этих веществ происходит не во всей почечной паренхиме, а только в функ­ционирующей ее части, которая составляет около 90 %, почечный клиренс, определенный методом очищения, носит название «эффективный почеч­ный плазмоток». В качестве РФП используют гиппуран, меченный ,231 или ш1. После внутривенного введения небольшого количества этого РФП из­меряют его концентрацию в крови через 20 и 40 мин после инъекции и сравнивают с уровнем радиоактивности по специальной формуле. У здоро­вых людей эффективный почечный плазмоток составляет 500—800 мл/мин. Избирательное снижение эффективного почечного плазмотока наблюдает­ся при артериальной гипертензии, сердечной и острой сосудистой недоста­точности.

В изучении функционального состояния почек важное место отводят определению скорости клубочковой фильтрации. С этой целью используют вещества, не подвергающиеся канальцевой реабсорбции, канальцевой сек­реции, разрушению и не образующиеся в канальцах и мочевых путях. К таким веществам относятся инулин, маннитол и в некоторой степени креатинин. Определение их концентрации в лабораторных условиях затруд­нено. Кроме того, для него необходимо собирать мочу, выделившуюся за определенные периоды времени.

Радионуклидный метод позволил значительно упростить оценку клу­бочковой фильтрации. Больному внутривенно вводят 99mTc-DTPA. Посколь­ку этот препарат выделяется исключительно путем клубочковой фильтрации, определив скорость очищения крови от РФП, можно рассчитать ин­тенсивность фильтрационной функции почек. Обычно концентрацию ука­занных РФП в крови определяют дважды: через 2 и 4 ч после внутривенно­го введения. Затем по специальной формуле вычисляют скорость клубочковой фильтрации. В норме она составляет 90—-130 мл/мин.

В нефрологической клинике придают значение другому показателю функции почек — фильтрационной фракции. Это — отношение скорости клубочковой фильтрации к скорости эффективного почечного плазмотока. Согласно результатам радионуклидного исследования, нормальная величи­на фильтрационной фракции равна в среднем 20 %. Увеличение этого по­казателя наблюдается при артериальной гипертензии, а уменьшение — при гломерулонефрите и обострении хронического пиелонефрита.

Оценку функции почечной паренхимы определяют  динамической сцинтиграфией  или ренографией. В качестве РФП при этом используют 131I-гиппуран или 99m Tc-MAG-3. Исследование проводят на гамма-камере. Обычно продолжительность исследования составляет 20—25 мин, а при нарушении функции почек — до 30—40 мин. На экране дисплея выбирают 4 «зоны интереса» (обе почки, аорта и мочевой пузырь) и по ним строят кривые — ренограммы, отражающие функцию почек.

Рассмотрим ренографические кривые (рис. 23.). 

              5  10     15     20

Время, мин

Рис. 23. Радионуклидная ренограмма. Объяснение в тексте.

Сначала РФП, вве­денный внутривенно, приносится с кровью в почки. Это обусловливает бы­строе появление и значительное увеличение интенсивности излучения над почками. Это — первая фаза ренографической кривой; она характеризует перфузию почки. Продолжительность этой фазы равна примерно 30—60 с. Конечно, этот отрезок кривой отражает наличие радионуклида не только в сосудистом русле почек, но и в околопочечных тканях и мягких тканях спины, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем количество РФП в почках постепенно увеличивается. Кривая на этом от­резке менее крутая — это ее вторая фаза. Содержимое канальцев убывает, и в течение нескольких минут отмечается примерное равновесие между по­ступлением и выведением РФП, чему соответствует вершина кривой

 

(Тмакс—4— 5 мин). С того момента, когда концентрация РФП в почке начи­нает уменьшаться, т.е. отток РФП преобладает над поступлением, отмеча­ется третья фаза кривой. Продолжительность периода полувыведения РФП из почек у разных людей различна, но в среднем он колеблется от 5 до 8 мин.

Для характеристики ренографической кривой обычно применяют три показателя: время достижения максимума радиоактивности, высоту ее мак­симального подъема и продолжительность периода полувыведения РФП из почки. При нарушении функции почек и мочевых путей ренографические кривые изменяются. Укажем 4 характерных варианта кривых (рис. 24.).

Время, мин

Рис. 24. Ренографические кривые при нарушении функции почек, а — норма; б — замедленное поступление РФП в почку; в — замедленное выведе­ние РФП из почки; г — замедленное поступление и выведение РФП из почек; д — повторный подъем кривой при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Первый вариант — замедление поступления РФП в «зону интереса» почки. Это проявляется уменьшением высоты кривой и удлинением ее пер­вых двух фаз. Данный тип наблюдается при уменьшении кровотока в почке (например, при сужении почечной артерии) или снижении секреторной функции канальцев (например, у больных пиелонефритом).

Второй вариант — замедление выведения РФП почкой. При этом увели­чиваются крутизна и продолжительность второй фазы кривой. Иногда на протяжении 20 мин кривая не достигает пика и не наступает последующий спад. В таких случаях говорят о кривой обструктивного типа. Для того чтобы отличить истинную обструкцию мочевых путей камнем или другим механическим препятствием от дилатационной уропатии, внутривенно вво­дят диуретическое средство, например лазикс. При обструкции мочевых путей введение диуретика не отражается на форме кривой. В случаях же функциональной задержки транзита РФП происходит немедленный спад кривой.

Третий вариант — замедленное поступление и выведение РФП из почек. Это проявляется уменьшением общей высоты кривой, деформацией и удлинением второго и третьего сегментов ренограммы, отсутствием четко выраженного максимума. Данный вариант наблюдается преимущественно

при хронических диффузных заболеваниях почек: гломерулонефрите, пиело­нефрите, амилоидозе, причем выраженность изменений зависит от тяжести поражения почек.      

Четвертый вариант — повторный подъем ренографической кривой. Он наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Иногда этот вариант выявляют при обычной сцинтиграфии. Если же его нет, а на основании клинических данных подозревают рефлюкс, то в конце ренографии боль­ному предлагают помочиться в подкладное судно. Если на кривой возника­ет новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря возвратилась в мочеточник и далее в почечную лоханку.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод в отличие от КТ по­зволяет получать послойные изображения почек в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной, аксиальной. Изображение почек напоминает то, которое имеется на КТ, но лучше видна граница между корковым и мозговым слоями органа. Чашечки и лоханки, содержащие мочу, выделя­ются как образования малой плотности. При введении гадолиния (парамагнитного контрастного средства) значительно увеличивается интенсивность изобра­жения паренхимы, что облегчает выявление опухолевых узлов. При МРТ достаточно четко виден мочевой пузырь, в том числе такие его отделы, как дно и верхняя стенка, плохо различимые на КТ. В предстательной железе определяются капсула и паренхима. Последняя в норме отличается одно­родностью. Рядом с железой, в позадипузырной клетчатке, можно увидеть более плотные образования — семенные пузырьки.

На Т1-ВИ почечная паренхима делится на две зоны: корковый слой, расположенный вдоль наружной поверхности почки, дающий сигнал высокой интенсивности, и центрально распо­ложенный мозговой слой, дающий сигнал низкой интенсивности. Отроги коркового вещества (столбы Бертена) и почечные пирамиды (медуллярное вещество) хорошо дифференцируют­ся при исследовании во всех плоскостях. Кортикомедуллярная дифференциация четко выра­жена при нормальной гидратации, но при обезвоживании организма может быть сниженной.

На Т2-ВИ интенсивность сигнала от коры и мозгового вещества снижается и становится одинаковой. Выделительная система почки (малые и большие чашечки) прослеживается лишь при незначительном их расширении, напоминая трубчатые структуры. Лоханка внепочечного типа видна как мешковидная структура.

Интенсивность сигнала от чашек и лоханки зависит от количества мочи в них и варьирует при разных значениях TR и ТЕ, отражающих характеристики Т1- и Т2-ВИ.

Почечные артерии, вены, аорта и нижняя полая вена выявляются как трубчатые структу­ры, сигнал от которых отсутствует. Контуры почек хорошо определяются, так как они окружены параренальным жиром, который характеризуется высокой интенсивностью сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Нежная и тонкая собственная почечная капсула не визуализируется, так как находит­ся за пределами разрешающей способности МРТ. Граница между правой почкой и правой долей печени может быть плохо видна на Т1-ВИ, поскольку кора почки и печень дают сигнал почти одинаковой интенсивности (рис. 25-26. ). Промежутки между почками, прилежащими к ним пе­ченью, хвостом поджелудочной железы и поясничными мышцами лучше определяются на Т2-ВИ, когда высокоинтенсивная почечная паренхима резко контрастирует с печенью с низкой интенсивностью сигнала, с поджелудочной железой и мышечной тканью (рис. 26).

Рис. 25 - 26. МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Поперечное (а) и корональное (б)

изображение на уровне ворот почек. Т1-ВИ.

1 — аорта; 2— нижняя полая вена; 3 — почечная артерия; 4 — почечная вена; 5 — нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 6 — тощая кишка; 7 — правая доля печени; 8 — толстая кишка; 9 — правая почка; 10 — левая почка; 11 — кортикальное вещество почки; 12 — медуллярное вещество почки; 13 — почечный синус.

При применении методики контрастного усиления изображение почек может быть раз­личным в зависимости от времени, прошедшего с момента введения контрастирующего ве­щества.

Фаза кортикального усиления. Примерно через 30 секунд после введения внутривенного кон­трастирования интенсивность сигнала коркового слоя увеличивается примерно на 17%, а от мозгового вещества — на 5%. Так как усиление ИС от коры, включая почечные столбы, выра­жено больше, чем от медуллярного слоя, граница между корковым и мозговым слоями стано­вится более заметной.

Ранняя тубулярная фаза. На изображениях, полученных через 1 минуту после введения пре­парата отмечается усиление ИС как от коры, так и от медуллярного слоя. Кора характеризуется повышенной ИС, как и в фазу кортикального усиления. Более выраженное усиление сигнала от мозгового слоя приводит к тому, что параметры сигнала от коркового и мозгового слоя ста­новятся одинаковыми и кортикомедуллярная дифференциация исчезает.

Третья фаза. Примерно через 1,5 минуты после введения контрастирующего препарата от­мечается умеренно выраженное снижение ИС от коры и более значительное снижение ИС от медуллярного слоя. Результатом этого является восстановление утраченной дифференциации между корковым и мозговым слоями.

Экскреторная фаза. Через 2 минуты после введения парамагнетика кортикомедуллярная диф­ференциация не выражена. Только в области сосочков пирамид, чашечках и почечной лохан­ке определяется снижение ИС, связанное с концентрацией контрастирующего вещества в моче.

Перечисленные фазовые изменения параметров сигнала от коркового и медуллярного ве­щества наблюдаются только при нормальном состоянии почек

Моча в почечной лоханке характеризуется низким сигналом на нативных изображениях, но на отсроченных — отмечается закономерное повышение ИС от мочи.

Рис. 26. MPT почек. Т2-ВИ.                           Рис. 27. МРТ почек. Т1-ВИ.

 

Лучевые методы исследования половых органов