- Предположительный диагноз

Передний вывих бедра(неизвестно,с какой стороны)

Надлонный вывих бедра (передневерхний) (При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.)

Так же есть седалищный вывих(задниенижний), подвздошный (задневерхний), запирательный (передненижний).

- Дополнительные методы диагностики При переднем вывихе нога немного отведена ротирована кнаружи, при передненижнем вывихе - сильнее. В большинстве случаев достаточно рентгенографии поврежденной области в стандартных проекциях, при осложненных переломом вертлужной впадины вывихах дополнительно возможно проведение компьютерной томографии.

- Тактика лечения пациента. При всех несвежих  и  свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят,  сгибают  в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной  впадины.  Вторым  этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра,  ногу быстро разгибают,  отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке,  производят еще одну или две попытки вправления (не более!),  однако,  каждый этап должен выполняться очень тщательно. При  безуспешности  закрытого  устранения  вывиха  производят открытое вправление.  После устранения вывиха, для профилактики асептического  некроза  головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения,  параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава.  После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную  конечность. После устранения вывиха обязательно проведение иммобилизации (скелетное вытяжение, кокситная повязка) в течение 4 недель. Затем – ходьба на костылях с дозированной нагрузкой до 12-14 недель с последующей реабилитацией 44 (ЛФК, физиопроцедуры, массаж). Трудоспособность возвращается через 14- 16 недель.

29 задача. Пациент К 30 лет, получил травму в результате падения с высоты около 2х метров. Приземлился на обе нижние конечности. Жалобы на выраженные боли в обеих стопах. На момент осмотра пациент занимает вынужденное положение, определяется выраженный отек мягких тканей обеих стоп, болезненная пальпация области пяточных костей.

- Предположительный диагноз

Закрытые переломы пяточных костей стопы слева и справа(?)/Ушибы пяточных костей стопы слева и справа(?)

- Дополнительные методы диагностики;

Рентгенография пяточных костей слева и справа в двух (прямая и аксиальная) проекциях.

- Тактика лечения пациента. При переломах без смещения и при переломах со смещением, но с удовлетворительным стоянием отломков показано консервативное лечение. При переломах со смещением производиться блокада места перелома, закрытая одномоментная ручная репозиция отломков, наложение гипсовой лонгеты и контрольная рентгенография. Если на контрольной рентгенографии сохраняется смещении отломков, то показано оперативное лечение. Если без смещения, то гипсовая повязка от пальцев до коленного сустава с хорошо моделированным сводом стопы. Постоянная иммобилизация – 8 недель, съёмная – 3-4 недели.

Если смещение, то репозиция, потом гипс. Если сломано тело в заднем отделе пяточной кости, то есть опасность смещения отломка, к которому прикрепляется ахилл. Поэтому гипс от средней трети бедра до пальцев при согнутом колене в 160, стопа в подошвенном сгибании. Так 3-4 недели, потом меняют гипс и стопу ставят под 90. Постоянная – 12 недель, съёмная – 3-4 недели.

30 задача. Больная М.,23 лет, упала дома со стремянки. Почувствовала редкую боль в правом коленном суставе, сустав резко "опух". Родственниками доставлена на личном автотранспорте в травматологический пункт. При осмотре: правый коленный сустав резко увеличен в объеме , в полости сустава определяется выпот (симптом "баллотирования" надколенника положительный). При пальпации болезненность по внутренней поверхности коленного сустава. Больная полностью разгибает сустав, сгибание возможно до угла 150 градусов, но вызывает усиление боли. Правая голень при исследовании стабильности сустава отводится от анатомической оси конечности на 20 градусов, левая - на 5 градусов. При отведении правой голени возникает резкая боль.

Ваш предположительный диагноз? Повреждение большеберцовой коллатеральной (внутренней боковой) связки правого коленного сустава. Гемартроз. Какова должна была бы быть транспортная иммобилизация коленного сустава? Транспортная лестничная шина от нижней трети голени до в/3 бедра.

Какую первую врачебную помощь необходимо оказать этой больной? Пункция правого коленного сустава, удаление излившейся крови под местной анестезией 1-2% р-ром новокаина 20,0. Задняя гипсовая лонгета. Какие дополнительные методы исследования показаны? Функциональные стрессовые рентгенограммы коленных суставов. Какие методы лечения подобных повреждений используются в клинике?

Иммобилизация гипсовым тугором на срок до 6 недель или оперативное лечение – восстановление поврежденной связки.

31 задача. Пациент 30 лет. Был сбит легковой автомашиной, удар бампера пришелся на область правого коленного сустава. Самостоятельно встать пациент не смог из-за выраженного болевого синдрома в области коленного сустава. При осмотре отмечается значительное увеличение объема коленного сустава, подколенные кровоизлияния в подколенную область. Вальгусная деформация оси травмированной конечности, активные и пассивные движения резко болезненны. Определяется скопление жидкости в полости сустава. При пункции получено большое количество крови с жировыми включениями.

Предполагаемый диагноз: Внутрисуставной перелом медиального мыщелка большеберцовой кости. Гемартроз 2-3 степени. + разрыв наружней боковой связки (связка хз поч)

Дополнительные методы диагностики:

-Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях

Тактика лечения:

Выполняют пункцию коленного сустава в обязательном порядке, с дальнейшим введением в область сустава 20-25 мл 2% новокаина.

Далее проводят оперативное лечение.

С помощью открытой репозиции проводят сопоставление обломков. Винты, болты и спицы фиксируют обломки перед наложением гипса.

32 задача. Пациент 22 лет при прыжке с высоты на слегка согнутые ноги, почувствовал боль в коленном суставе. Жалуется на боли области коленного сустава, на то, что голень «не слушается» при попытке идти вперед. При пальпации отмечается припухлость, болезненность ниже надколенника. На рентгенограмме: отмечается высокое стояние надколенника.

Предположительный диагноз: Разрыв собственной связки надколенника.

Дополнительные методы диагностики:

Ультразвуковое исследование

Тактика лечения:

Оперативное лечение. Операция заключается в рефиксации сухожилия к надколеннику.

Для восстановления сухожилия конец его прошивается и эти нити проводятся через костные каналы, сформированные в нижнем полюсе надколенника. Затем нити завязываются, восстанавливая нормальное натяжение сухожилия и нормальное положение надколенника.

33 задача. Пациент 25 лет, обратился с жалобами на периодические боли в правом коленном суставе. Из анамнеза известно, что около года назад перенес травму коленного сустава. Отмечал отек области коленного сустава, боль. Получил курс консервативного лечения, в объеме гипсовая иммобилизация, физиотерапия. На сегодняшний момент беспокоят боли, ощущение нестабильности, подклинивание сустава. Клинически определяются положительные симптомы Чаклина, Перельмана, Байкова. Симптом переднего «выдвижного ящика» положителен.

Триада повреждения менисков: 1 заклинивание в анамнезе, 2 клиника – боль при спускании по лестнице, 3 + симптом Байкова.

Симптом Чаклина (портняжный симптом) – на фоне гипотрофии m. vastus medialis четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе ноги. 

Симптом Перельмана – боль и неустойчивость колейного сустава при спуске по лестнице

Симтом Байкова -коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени при этом резко усиливается боль

Предположительный диагноз: Повреждение мениска и передней крестообразной связки.

Дополнительные методы диагностики:

-Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях.

-Артроскопия

Тактика лечения:

Оперативное лечение.

На место анатомического прохождения крестообразной связки ставят «новую» связку, которая фиксируется с бедренной и большеберцовой кости с помощью различных фиксаторов – биодеградирующих или титановых винтов, титановых пуговиц, скоб, системы«гильза и распирающий винт», Во время артроскопии коленного сустава так же выполняется ревизия всех структур сустава и поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть).

34 задача. Мужчина 20 лет катаясь на лыжах с горы упал. При этом опираясь на левую ногу повернулся на 900. Сразу почувствовал боль в левом коленном суставе. Активное и пассивное разгибание и опора на левую ногу стали невозможны. С помощью товарищей дошел до травматологического пункта, где при осмотре выявлена: сгибательная контрактура в левом коленном суставе под углом 1200. Объем сустава увеличен. Положительный симптом баллотирования надколенника. Повышение местной температуры.

Предположительный диагноз: Гемартроз 2 степень. Возможно,что тут еще повреждение медиальной коллатеральной связки. + очень вероятно, что имеется импрессионный перелом латерального надмыщелка большеберцовой кости.

РАЗРЫВ МЕНИСКА

Симптом Чаклина (портняжный симптом) – на фоне гипотрофии m. vastus medialis четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе ноги. 

Симптом Перельмана – боль и неустойчивость колейного сустава при спуске по лестнице

Симтом Байкова -коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени при этом резко усиливается боль