Задача 1 При погрузке рабочий придавлен задним бортом машины к стене. Машина сразу же отъехала. Прибытие работников скорой помощи через 30 мин. Состояние пострадавшего тяжелое. Цианоз кожных покровов, одышка, правая половина грудной клетки резко отстает в акте дыхания. При перкуссии – над правой половиной грудной клетки – тимпанит. Дыхание справа не выслушивается. Границы сердца смещены влево. Распространенная подкожная эмфизема по всей правой половине груди.
При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.
Лечение: плевральная пункция, инвазионная терапия плевропульмонального шока, оксигенотерапия, вагосимпатичкеская блокада, межребенрная новокаиновая блокада, дренаж справа.
Задача 2 Больной И. 50 лет поступил в стационар через 6 дней после получения травмы груди. При обследовании выявлено скопление жидкости в левой плевральной полости до уровня 6-го ребра, повышение температуры тела до 38 °С. При плевральной пункции получено до 50 мл мутной геморрагической жидкости.
Вопрос: Какое осложнение развилось и какова дальнейшая хирургическая тактика?
Гемоторакс. Лечение малого гемоторакса требует пункции или дренирования плевральной полости и ликвидации крови. Манипуляции осуществляются в VІ-VІІ межреберных пространствах по заднеаксиллярной или лопаточной линии.
Задача3 Больной был придавлен обвалившимися ящиками. Жалуется на резкую боль в правой половине грудной клетки, невозможность полного вдоха. Состояние тяжелое, цианоз кожных покровов. Одышка. Артериальное давление 170 и 100 мм.рт.ст. правая половина грудной клетки резко отстает при дыхании. Перкуторно выявляется коробочный звук. Над всей правой половиной груди, дыхание справа не выслушивается. Сердце смещено влево. Пальпаторно определяются множественные переломы ребер справа.
Укажите наиболее вероятное осложнение переломов ребер.
Приведите в должной последовательности все мероприятия направленные, на коррекцию жизненно важных функций, которые необходимо выполнить еще до того, как будет произведена рентгенография грудной клетки.
Ответ: Закрытый перелом ребер, пневмоторакс, подкожная эмфизема. Учитывая быстрое развитие подкожной эмфиземы, можно предположить клапанный пневмоторакс.
Мероприятия: адекватное обезболивание (промедол), коррекция АД (магнезия в/в), пункция плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса.
Задача 4 Больной П. 34 лет поступил через час после получения закрытой травмы грудной клетки. Из анамнеза выяснено, что упал с крыши дачного домика. При поступлении состояние средней тяжести, в сознании. Грудная клетка симметричная, правая половина отстает в акте дыхания. При пальпации болезненность и патологическая подвижность 5 – 9-го ребер справа, подкожная эмфизема, распространяющаяся на шею и лицо. Перкуторно справа коробочный звук. Аускультативно дыхание резко ослаблено.
Назовите план обследования и лечения.
Обследование: рентгенография грудной клетки в прямой проекции
Лечение: адекватное обезболивание, накостный остеосинтез 5-9 ребер, устранение пневмоторакса (пункция)
Задача 5. Шофер при аварии в автомобиле ударился грудью о руль, почувствовал резкую боль, не мог глубоко дышать. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Бледен. Жалуется на загрудинные боли. Укажите предположительный диагноз повреждения, способ выявления повреждения, возможные сопутствующие повреждения, наличием которых можно было бы объяснить тяжесть состояния. Перечислите неотложные мероприятия, направленные на улучшение дыхания и кровообращения в малом круге.
Предположительный диагноз: перелом грудины, осложнения : ушиб сердца легких посмотреть на кт отечность тканей и тд
Способ выявления повреждения: рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции.
Возможные сопутствующие осложнения: кровоизлияние в средостение, ушиб сердца, разрыв аорты.
Неотложные мероприятия: анестезия места перелома, загрудинная блокада, вагосимпа тическая блокада, кислородотерапия.
Дополнительно: Если бы не было осложнений то была бы выполнена следующая тактика лечения: Больного укладывают на щит. Если выявлено смещение отломков, осуществляют их постепенное сопоставление путём переразгибания грудного отдела позвоночника. В межлопаточную область подкладывагот валик-реклинатор, на котором больной должен лежать в течение 2-3 нед.
Здесь же необхождимо выполнить хирургическое лечение: Оперативное лечение переломов грудины выполняют редко. Проводят вертикальный разрез над местом перелома длиной 6-8 см. Мягкие ткани отсепаровывают вправо и влево. В обоих отломках, ближе к линии излома выполняют по два отверстия так, чтобы конец шила выходил из губчатого вещества в месте перелома.Вертикально к грудине устанавливать шило не следует во избежание повреждения органов средостения. Через полученные отверстия проводят прочные нити или проволоку, которыми после репозиции скрепляют отломки П-образным швом. При остеосинтезе спицами обнажают края грудины на одно-два межреберья выше и ниже перелома. Сопоставляют отломки и скрепляют перекрёстно проведенными (косо вверх) спицами. Спица должна войти в верхний отломок на 3-4 см, но не выходить из него по задней поверхности! Концы спиц скусывают и загибают.
Задача 6. В травматологический пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезненны. Объективно: Правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлияние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болезненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за предплечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри.
1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.
Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надключичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома (1-2% раствором новокаина 20-10 мл);
б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой;
в) подвешивание предплечья на косынке
Задача 7. Больной Р., 25 лет доставлен в приемное отделение районной больницы через час после бытовой травмы (упал на улице). После обследования был выставлен диагноз: «Закрытый перелом левой ключицы в средней трети с незначительным смещением отломков». Дежурным врачом осуществлена одномоментная закрытая ручная репозиция костных отломков, наложена гипсовая повязка по Вайнштейну, больной был отпущен домой на амбулаторное лечение. Через два дня появилась деформация в области левого надплечья, усилились боли.
Вторичное смещение отломков перелома ключицы в следствии возможной неправильной репозиции или же сокращения мышц.
Лечение: Сначала необходимо повторить репозицию костный отломков (методы репозиции в задаче 8) а далее выполнить хирургические методы фиксации отломков ключицы. Возможные вариации: наружная фиксация отломков ключицы аппаратами. Внутренний остеосинтез при переломе ключицы ,стержнем; шурупом; компрессирующимвинтом. Накостный остеосинтез при переломах ключицы и лопатки
Задача 8. При разгрузке мешков с сахаром грузчик оступился и упал, ударившись областью правого надплечья о рельсы. Особой боли не почувствовал, однако при попытке поднять мешок почувствовал резкую боль в области надплечья, движения в плечевом суставе стали болезненны. Подвесил правую руку на перевязь, самостоятельно дошел до дома. На следующее утро обратился к врачу. При осмотре врач обнаружил припухлость, деформацию и локальную болезненность в области акромиального конца правой ключицы. При надавливании в вертикальном направлении деформация исчезает, однако при прекращении давления возникает вновь. Эта манипуляция резко болезненна. Активные и пассивные движения в правом плечевом суставе ограничены из-за болей.
Закрытый перелом акромиального конца ключицы со смещением.
Лечебная тактика:
Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора прокаина, через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции — подвести периферический отломок к центральному путём подъёма надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.
• Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10-15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.
• Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении больного, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.
• Третий способ используют при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета. На них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Врач заводит своё предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя как рычагом, отводит его кзади. Свободной же рукой сопоставляет отломки.
По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Из множества предложенных повязок Перминов, Очкур, Хавкин М.Н , Юнко М.А. выдержала испытание временем и заслужила признание повязка,предложенная в 1927 г. М.П. Смирновым и В.Т. Ванштейном. Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина СИ. Кузьминского . В случае неудачи при одномоментной репозиции эту шину можно использовать для постепенного (в течение 2-3 дней) сопоставления отломков.
Оперативное лечение и в том числе направление на госпитализацию показано при неблагоприятном стоянии отломков, при невозможности удержать их после репозиции, при повреждении сосудисто-нервного пучка. Отломки соединяют путем наружной фиксации или внутрикост-ного введения стержня . Фиксаторы удаляют через 5-6 нед
Варианты фиксации: наружная фиксация отломков ключицы аппаратами. Внутренний остеосинтез при переломе ключицы ,стержнем; шурупом; компрессирующимвинтом. Накостный остеосинтез при переломах ключицы и лопатки.
Задача 9. Больному 25 лет поставлен диагноз: «Перелом левой ключицы в средней трети. Осуществлена одномоментная репозиция отломков, наложены ватно-марлевые кольца Дельбе. Через два дня больной отметил деформацию в области надплечья, усилились боли.
В данной ситуации произошло смещение костных отломков после их некачественной репозиции.
1) Ватно-марлевые кольца Дельбе- прежде всего, иммобилизация транспортная; в случае использовния их для целей лечебной иммобилизации следует дополнительно использовать пояс.
С диагностической целью необходимо выполнить рентгенографию ключицы, обычно её выполняют только в прямой переднезадней проекции, очень редко (при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка) — в аксиальной проекции.
Лечение: 2) Необходимо после обезболивания повторить репозицию и провести лечение «костыльной» повязкой или повязкой Смирнова-Вайнштейна.
Дополнительно: метод выполнения репозиции: После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на табурет, что уменьшает смещение центрального отломка. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится сзади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог подводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности хирург помогает установить отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать. Достаточно надежной считается повязка В.Г.Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция. Повязка состоит из двух циркулярных гипсовых полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудную клетку и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединяют между собой и тщательно моделируют. Повязку накладывают на 4-6 нед.
Задача 10. Больной М. обратился в травмпункт по поводу травмы левого плечевого сустава. При осмотре: голова наклонена влево, левую руку поддерживает правой, в средней трети левой ключицы – деформация, движения болезненны. При пальпации отмечается резкая болезненность, крепитация отломков в средней трети левой ключицы.
Ответ:
Закрытый перелом левой ключицы в средней трети
Транспортная иммобилизация верхней конечности или повязка Дезо и т.д.,введение анальгетиков;
Закрытая репозиция и иммобилизация (кольца Дельбе, при сохраняющемся смещении рекомендована открытая репозиция и остеосинтез левой ключицы;)
Задача 11 Пациент 36 лет, обратился на прием к травматологу. Жалобы на боли в области правого надплечья и плеча, которые усиливаются при нагрузках. Из анамнеза известно, что около месяца назад имел место эпизод падения на область правого плеча. Не лечился. При осмотре определяется деформация правого надплечья, пальпаторно отмечается болезненность в проекции акромиально-ключичного сочленения справа, положителен симптом «клавиши».
Ответ:
Вывих акромиально-ключичного сустава
Рентгенография в трёх стандартных проекциях: передне-задней, лопаточной, аксиллярной.
Неполные вывихи акромиально-ключичного сустава: рука помещается на косынку, ключично-акромиальное сочленение обезболивается путем местного введения 10–15 мл 1–2% раствора новокаина, продолжительной иммобилизации не требуется. Через 2–3 дня по уменьшении болей назначаются ЛФК с ограниченным отведением плеча до 90° в течение 7–10 дней, физиотерапевтическое лечение с целью ускорения рассасывания гематомы. Общий фон лечения составляет в среднем 3 недели с учетом выполняемой работы по специальности больного.
Полные надакромиальные вывихи: желательна госпитализация. Необходима точная репозиция и продолжительная, до 6–8 недель, фиксация для полноценной регенерации всех поврежденных связок. Среди способов консервативного лечения, которые могут быть использованы и в амбулаторных условиях, наилучшие результаты достигаются с помощью гипсовой «повязки-портупеи» по В.П.Сальникову. В течение 2–3 дней обычно отмечаются боли в области давления лямки-«портупеи», которые усиливаются в положении лежа. Постепенно больной привыкает к повязке, и лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. По мере ослабления повязки она укрепляется, потерявшая прочность лямка заменяется на новую, а по истечении 4–5 недель гипсовая лямка может быть заменена на резиновый бинт в 2–3 слоя, который в натяжении фиксируется к гипсовой повязке. По истечении 6–8 недель руку освобождают, помещают на косынку, назначают ЛФК, физиотерапевтическое лечение, массаж.
Задача 12 Больной 36 лет обратился к травматологу с жалобами на боли в области правого надплечья и плечевого сустава, усиливающиеся при работе и при максимальном отведении плеча, снижение силы в конечности. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад больной упал, ударившись областью правого плечевого сустава о станок. Лечился амбулаторно по поводу ушиба
плечевого сустава, при этом осуществлялась иммобилизация косыночной повязкой в течении 2-х недель. К работе приступил через три недели, хотя и продолжали беспокоить менее интенсивные и непостоянные боли. При обследовании выявлено: деформация дистального конца ключицы, локальная болезненность в области акромиально-ключичного сочленения.
Ответ:
Вывих акромиально-ключичного сустава
Для подтверждения и уточнения диагноза необходима рентгенография плечевого сустава. Ее проводят в прямой и аксиальной проекции.
Задача 13
Мужчина Н, 21 года, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалуется на боли в области надплечья. При осмотре: левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена вправо. В области надплечья — деформация, кровоизлияние. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но болезненны, активные — резко ограничены из-за усиления боли. Правое надплечье укорочено.
Вопрос: Обоснуйте диагноз и составьте план обследования и лечения.
Ответ:
закрытый перелом правой ключицы.
Рентгенография правой ключицы в прямой и аксиальной проекции. После новокаиновой блокады в гематому в область перелома (1-2 % -15,0) репозиция и наложение фиксирующей повязки Смирнова-Вайнштейна на 4-5 недель
Задача 14 Больной А., 32 лет, упал на кисть, появились боли в кистевом суставе, лечился в поликлинике в течение 4-х недель. Был на больничном листе. При обследовании перелом не обнаружен. Больного выписали на работу. Работать не может, при физической нагрузке отмечает усиление боли в суставе. Обратился за консультацией. При надавливании в области анатомической табакерки усиливается боль.
Поставьте диагноз. Наметьте лечение. Найдите ошибку, допущенную в поликлинике.
Ответ:
Перелом ладьевидной кости,не сделали рентген при первом обращении
Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4— 6 мес. Часто развиваются ложные суставы-из-за повреждения питающих сосудов в момент перелома, внутрисуставного его характера или несовершенства гипсовой иммобилизации. В этих случаях часто, кроме ложного сустава, образуется одна или несколько кист в теле кости. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хорошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4. нед. При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги. Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2—3 мес снимают иммобилизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают повязку вновь на 1—2 мес. Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отломков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические. Операция остеосинтеза винтом обеспечивает сдавление отломков их раневыми поверхностями' и надежную фиксацию, что приводит к сращению перелома в сроки до 2 мес и быстрому восстановлению функции лучезапястного сустава. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти. Восстановление трудоспособности наступает при благоприятном течении сращения отломков в сроки от 2 до 4 мес. Ложные суставы ладьевидной кости развиваются при несвоевременной диагностике, а также при неправильном лечении. Хирургическая тактика может быть различной. Если размер фрагмента ладьевидной кости небольшой и фиксировать его нельзя, фрагмент удаляют. Це-: лесообразно впоследствии провести резекцию шиловидного отростка лучевой кости, благодаря чему устраняется давление на ладьевидную кость и исчезают боли. При замедленной консолидации переломов, ложном суставе ладьевидной кости применяют методику чрескостного остеосинтеза. После монтажа аппарата внешней фиксации в достаточно простой комплектации в течение нескольких дней под рентгенологическим контролем выполняют микродистракцию и затем стабилизируют аппарат в течение 1—1,5 мес. Как правило, в эти сроки происходит консолидация отломков. В дальнейшем проводят реабилитационное лечение как и при открытых методах лечения.В тех случаях, когда хирург владеет навыками в хирургии кисти, выполняют несвободную костную пластику на мягкотканной питающей ножке. В качестве пластического материала используют фрагмент лучевой кости, (бугорок Листера), который аккуратно, не нарушая его связей с мягкими тканями, выделяют, формируют мягкотканную ножку и, развернув костный фрагмент на 180°, плотно внедряют его в межотломковую зону. Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию"продолжают в течение 1,5—2 мес, после чего йазначают комплекс восстановительных мероприятий.Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования.костей запястья. При развитии асептического аваскулярного некроза выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. Эндопротез готовят из синтетических материалов по форме,'повторяющей ладьевидную кость.
Задача 15. Ученик VI класса средней школы катался на лестничных перилах. При очередной попытке съехать вниз упал на разогнутую в локтевом суставе левую руку с опорой на ладонь. Предплечье при этом как бы "переразогнулось". В результате этой травмы появились сильные боли в локтевом суставе. Обратился за помощью в травматологический пункт. Объективно: левый локтевой сустав увеличен в объеме, деформирован, локтевая ямка сглажена. При осторожном ощупывании сзади выступает локтевой отросток. Ось плеча смещена вперед. Рука находится в вынужденном полуразогнутом положении. Пострадавший придерживает ее здоровой рукой. Активные движения в локтевом суставе невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление.
1. Задний вывих костей левого предплечья.
2. Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию левого локтевого сустава.
3. Абсолютными симптомами являются отсутствие активных движений в суставе и пружинящее сопротивление при попытке пассивных движений.
4. Больному следует произвести закрытое вправление вывиха костей предплечья. Для этого У верхушки локтевого отростка сделать «лимонную корочку, а затем иглу ввести в полость сустава под локтевой отросток до появления в шприце крови. В полость сустава ввести 30 мл 1 % раствора новокаина. После наступления анестезии произвести вправление. Руку пострадавшего кладут на приставной столик, немного согнув в локтевом суставе. Травматолог охватывает кистями обеих рук нижнюю треть плеча пострадавшего, а большими пальцами упирается в локтевой отросток. Помощник осуществляет тягу предплечья за кисть больного. Постепенно тягу усиливают, а хирург усиливает давление на локтевой отросток большими пальцами, он как бы сдвигает предплечье вперед, а плечевую кость назад. По мере продвижения локтевого отростка руку медленно сгибают в локтевом суставе. В какой-то момент слышится легкий щелчок - произошло вправление. Движения в суставе становятся свободными.
5. После вправления следует наложить гипсовую лонгету по задней поверхности руки от лучезапястного сустава до верхней трети плеча. Сделать контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 2-3 недели. После снятия гипсовой повязки при-ступить к восстановлению движений в суставе.
16 задача. Пациентка М 27 лет поскользнулась на улице и упала, ударилась о мерзлый грунт, почувствовала резкую боль в области локтевого сустава. В области локтевого сустава определяется припухлость, кровоизлияние. Пальпация локтевого отростка вызывает усиление болевого синдрома. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, но болезненно. Пассивное плавное.
1. Закрытый перелом локтевого отростка (Олекранон) локтевой кости
2. Подтверждают диагноз рентгенографией в двух проекциях, причём боковую выполняют при согнутом локтевом суставе.
3. В поликлинических и домашних условиях лечат переломы локтевого отростка без смещения отломков.
Консервативное лечение. При переломе локтевого отростка без смещения отломков в место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина. Локтевой сустав сгибают под углом 90-100°, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, кисть — в функционально выгодном положении. Достигнутое положение фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений сроком на 3 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а гипсовую лонгету переводят в съёмную ещё на 1-2 нед.
Госпитализации подлежат пациенты с оскольчатыми переломами и переломами с расхождением отломков. При оскольчатых переломах и переломах с расхождением отломков тактика хирурга следующая. Под местной анестезией производят закрытую ручную репозицию в разогнутом положении локтевого сустава с целью расслабления мышц.
Если репозиция удалась, конечность допустимо иммобилизовать в функционально невыгодном положении (разогнутом) задней гипсовой лонгетой сроком на 4-5 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а иммобилизацию переводят в съёмную ещё на 1-2 нед.
Хирургическое лечение
Несопоставленный перелом локтевого отростка нарушает конгруэнтность и приводит к грубому ограничению функций локтевого сустава, поэтому необходимо произвести репозицию открытым способом. При сохранившемся дистазе отломков 0,5 см и более также показано оперативное лечение. Фрагмент локтевого отростка фиксируют к ложу с помощью шва (шёлкового, проволочного) или же длинным шурупом, который обязательно должен прободать кортикальный слой передней поверхности локтевой кости. Ещё лучше, чтобы он дополнительно был фиксирован проволочной петлёй, проведённой поперечно через локтевую кость, подобно проволочной петле при операции по Weber.
Остеосинтез локтевого отростка возможен также пластинками.
При многооскольчатых переломах удаляют все костные фрагменты, а сухожилие трёхглавой мышцы фиксируют к локтевой кости.
17 задача. Пациент упал на ладонь выпрямленной руки, на рентгенограмме, захватывающей диафиз предплечья и лучезапястный сустав, виден косой перелом локтевой кости в верхней трети с углом между отломками, открытым кзади.
Симптомы повреждения локтевого нерва: - потеря чувствительности в руке, особенно в пальцах; - проблемы с координацией движений; - покалывание и жжение; - боль; - слабость, часто ухудшающаяся во время нагрузок; - нельзя сжать руку в кулак. Со временем отсутствие контроля над мышцами руки приводит к их атрофии. Обычно это происходит только при тяжелых повреждениях локтевого нерва. Поражение локтевого нерва усложняет работу руками – пациенту становится сложнее выполнять рутинные манипуляции. Занятия с нагрузкой на руки ухудшают его состояние. Повреждения локтевого нерва можно наблюдать при переломах в области локтевого и лучезапястного сустава, они проявляются нарушением чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва и деформацией кисти в виде «когтистой лапы». 2. Лучше локтевая борозда, в которой располагается нерв, визуализируется на рентгенограмме в аксиальной проекции Укладка — Пациент садится боком к рентгеновскому столу. — Рука отведена под прямым углом. — Удаленная часть руки располагается на кассете. — Локтевой сустав в максимальном сгибаний (кисть руки располагается на надплечье). — Половые органы экранируются просвинцованным фартуком. 3. Из двигательных расстройств отмечается слабость в мышцах, которые разводят в разные стороны и сводят вместе пальцы. Основные фаланги (те, которые соединяются непосредственно с кистью) пальцев разогнуты (так как за их разгибание отвечает другой нерв - лучевой), а дистальные – согнуты. В итоге кисть приобретает характерный внешний вид – врачи называют его на своем жаргоне «когтистой лапой». Постепенно мелкие мышцы кисти уменьшаются в размерах, атрофируются.
ЛИБО
1. Закрытый перелом локтевой кости в верхней трети со смещением, вывих головки лучевой кости (переломовывих Монтеджи). Разгибательный тип.
2. Рентгенография предплечья с захватом области локтевого сустава в двух проекциях. В боковой лучше видно.
3. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. Активное/пассивное сгибание, ротация, пронация, супинация
18 задача. Пациент 40 лет. Упал с опорой на ладонную поверхность кисти, в связи с выраженным болевым синдромом, обратился к травматологу. При осмотре отечность в области лучезапястного сустава, и нижней трети предплечья. Движения в лучезапястном суставе ограничены как активные, так и пассивные.
1. Разгибательный закрытый перелом лучевой кости в типичном месте (экстензионный перелом Коллиса)
2. Рентгенограмма подтверждает диагноз в прямой и боковой проекции.
3. Консервативное лечение. Разгибательный перелом. После анестезии места перелома 1% раствором прокаина в количестве 10-20 мл выполняют закрытую ручную репозицию. Предплечье сгибают под углом 90° и создают противотягу: тракцию за кисть по продольной оси конечности и в ульнарную сторону в течение 10-15 мин. После расслабления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую стороны. Чтобы устранить углообразную деформацию, кисть сгибают вместе с дистальным фрагментом в ладонную сторону. Эту манипуляцию выполняют обычно через край стола, подложив предварительно под руку тонкую клеенчатую подушечку. В достигнутом положении (ладонного сгибания и лёгкого ульнарного отведения) накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений сроком на 4 нед. Движения в пальцах кисти разрешают со 2-го дня. УВЧ на область перелома — с 3-го дня. После ликвидации иммобилизации назначают курс реабилитационного лечения.
19 задача. Молодой человек, защищаясь от удара палкой, поднял над головой левую руку, согнутую в локтевом суставе. Удар пришелся по верхней трети предплечья. Появились сильные боли в месте травмы. Предплечье согнуто в локтевом суставе, в верхней трети деформировано, имеется западение со стороны локтевой кости и выпячивание по передней поверхности предплечья. Пострадавший обратился в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре левого локтевого сустава прощупывается головка лучевой кости. Пальпация деформированной области резко болезненна. Поврежденное предплечье несколько укорочено. Активные и пассивные движения предплечья резко ограничены и болезненны. Чувствительность кисти и предплечья не нарушена.
1. Перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости левого предплечья (переломо-вывих костей предплечья Монтеджи).
2. Сделать рентгенографию левого локтевого сустава в двух проекциях.
3. Разгибательный.
4. Вправить вывихнутую головку лучевой кости и сопоставить отломки локтевой кости. Предварительно осуществить местную анестезию 2 % раствором новокаина. Анестетик ввести в область перелома и вывиха. Затем произвести репозицию ручным способом или с помощью аппарата. Руку пациента согнуть в локтевом суставе под прямым углом. Первый помощник осуществляет тягу за кисть, а второй - противотягу за плечо. Предплечье находится в положении полной супинации. Сначала необходимо вправить вывих, а затем сопоставить костные отломки.
5. После завершения репозиции наложить циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав находится под углом 60е. В таком положении руку удерживают 4-5 недель, а затем гипсовую повязку снять, конечность разогнуть до прямого угла, предплечью придать среднее положение между супинацией и пронацией и снова загипсовать на 4-5 недель. В случае неэффективности консерва-тивного метода вправления показано оперативное лечение.
20 задача. Пациентка 50 лет на улице упала с опорой на левую руку, почувствовала резкую боль в области левого плечевого сустава. При осмотре пациентка занимает вынужденное положение. Поддерживает травмированную конечность здоровой. Визуально отмечается уплощенная дельтовидная мышца травмированного сустава, при пальпации отмечается болезненность. При попытке отвести конечность болевой синдром усиливается, возникаетпружинящее сопротивление.
1. Передний вывих плеча 2. Рентгенография плечевого сустава 3. Обезболить. Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов. Первый этап - травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье пациента. Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу. Третий этап - сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди. Четвертый этап - не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.
21 задача. Доставлен через час после падения с высоты .3-го этажа в состоянии алкогольного опьянения, возбужден, неадекватен, левая нижняя конечность зафиксирована тремя шинами Крамера. Дистальный отдел конечности в положении наружной ротации, бедро отечно, имеется деформация и резкая болезненность в средней трети бедра, крепитация отломков. Имеется укорочение нижней конечности за счет анатомического и проекционного укорочения бедренной кости.
Перелом тела (диафиза) бедренной кости
при открытых переломах - остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять! - транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины,шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом па уровне коленных суставов и лодыжек; - холод на поврежденную область.
медикаментозное лечение: Основные лекарственные препараты: - обезболивание ненаркотические анальгетики - (папример: кеторолак 1 мл/30 мг в/м); при сильных болях наркотические анальгетики - (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или гримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в); Дополнительные лекарственные препараты: - при явлениях травматического шока: инфузионная терапия - кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% - 500,0-1000,0, декстроза 5% - 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран - 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).
Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
22 задача. Пациентка М 80 лет, получила травму в результате падения с высоты собственного роста, на правый бок. Жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава. При осмотре пациентка занимает вынужденное положение, правая нижняя конечность укорочена, наружная ротация правой стопы, положительный симптом «прилипшей пятки», движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненные.
Перелом шейки бедра справа
· рентгенографию в двух проекциях; · УЗИ; · компьютерную томографию (например, когда у пациента наблюдается вколоченный перелом шейки бедра, при котором даже рентген не способен показать реальную картину).
На догоспитальном этапе выполняется обезболивание и иммобилизация конечности для предотвращения смещения отломков. При осмотре в приемном покое больницы врач принимает решение о способе лечения: консервативным оно будет или оперативным. Выбор зависит от особенностей перелома, возраста и состояния пациента.
Консервативное лечение перелома шейки бедра заключается в иммобилизации тазобедренного сустава путем скелетного вытяжения (для молодых пациентов) или наложения деротационной гипсовой повязки «сапожок» и ожидании, когда отломки срастутся и функция сустава восстановится. Это занимает много времени, особенно у пациентов в преклонном возрасте. Весь период иммобилизации больные вынуждены лежать, что чревато развитием атрофии мышц, появлением пролежней, застойной пневмонии, тромбоза глубоких вен. Консервативное лечение проводят при наличии серьезных противопоказаний к выполнению операции. Как правило, это патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречающаяся у пожилых людей.
Эндопротезирование при переломе шейки бедра – это наиболее современный и эффективный метод лечения, но и более дорогой. Он заключается в замене поврежденной части бедренной кости на металлический или керамический протез. Разновидностей протезов тазобедренного сустава существует очень много. Их выпускают разные производители, сочетая различные материалы и разрабатывая все новые конструкции. Это позволяет выбрать подходящий протез в нужной ценовой категории и для любой клинической ситуации. Для пациентов старше 75 лет, которые ходят мало, то есть, сустав не будет подвергаться значительным нагрузкам, может быть установлен цементный однополюсный протез.
23 задача. Больной 30 лет был сбит автомобилем. Удар пришёлся в область средней трети левого бедра. При обследовании врачом скорой помощи выявлена угловая деформация левого бедра в с/з, локальная болезненность при пальпации в этой же области. Сосудистых и неврологических нарушений конечности нет. Общее состояние больного средней степени тяжести. В сознании, Бледность кожных покровов. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст.
Прелом средней трети бедра слева. Травматический шок 1 степени
Противошоковая терапия. При переломе бедренной кости возможно развитие шока, поэтому с целью предупреждения шока проводится обезболивание, а при большой потере крови — переливание кровезаменителей или крови. Транспортные (стандартные) шины: Крамера 60×8 см., 110×11 см – 5.или Дитерихса – . или Пневматические – 4 шт. или Деревянный щит – 1 шт.
Коллоид белки, плазма, полиглюкин, реополиглюкин, ГЭБ
Кристалоииды: физ раствор, рингер
24 задача. Пациентка 65 лет, выходя из трамвая, оступилась, резко нагрузив правую нижнюю конечность. Сразу же почувствовала резкую боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре положительные симптомы высокого стояния большого вертела (линии Розер-Нелатона, Куслика.), положительный симптом прилипшей пятки.
переломы головки бедренной кости
· Рентгенография
· Изредка проводят МРТ или КТ
Диагностика подозрения на перелом бедра начинается с рентгенографии таза в передне-задней проекции и боковой проекции. Если перелом идентифицируется, следует провести рентгенографию всего бедра. Малые признаки перелома (например, при переломах с минимальным смещением или вколоченных) могут включать в себя нарушения в плотности губчатой кости шейки или мозгового вещества бедренной кости. Тем не менее, рентгенография иногда оказывается нормальной, особенно при субкапитальными переломами или тяжелом остеопорозе.
Если перелом не виден на рентгенограмме, но не исключен клинически, проводят МРТ, имеющую для оккультных переломов почти 100% чувствительность и специфичность. В то же время такое исследование менее чувствительно, чем КТ или МРТ
· Обычно проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)
· Иногда проводят тотальное эндопротезирование головки бедренной кости или полную замену тазобедренного сустава
25 задача. Вызов по скорой помощи на место происшествия. Пострадавший находится в положении лежа на земле, встать не может из-за резких болей в левой ноге.механизм травмы: при переходе улицы был сбит машиной, при этом получил сильный, удар по левой ноге и тазовой области.Объективно: конечность ротирована кнаружи. При выведении в обычное положение - резкая боль, приподнять конечность не может. При постукивании по оси конечности выражены боли в тазобедренном суставе.
Перелом шейки бедра слева.
Транспортировка пациентов с переломом шейки бедра всегда осуществляется в положении лежа с применением вакуумной шины и применением анальгетиков в случае возникновения болевого синдрома
На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, Кетонал по 2 мл в/в медленно), реже — местная анестезия Новокаином, транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия. Варианты лечения на госпитальном этапе: · Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («сапожок») и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
26 задача. Пациент Н 25 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в экстренный приемный покой, из анамнеза известно, что травма получена в результате ДТП. При перекладывании пациента в средней трети бедренной кости явления крепитации костных отломков, патологической подвижности, сопровождается болевым синдромом.
- Предположительный диагноз – закрытый перелом средней трети бедренной кости со смещением отломков (неизвестно, с какой стороны, ибо в условии не указано).
- Дополнительные методы диагностики: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях(прямой и боковой).
- Тактика лечения пациента: Обезболивание: ненаркотические анальгетики - (папример: кеторолак 1 мл/30 мг в/м). Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или кокситной гипсовой повязки или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения. Хирургическое лечение: экстрамедуллярный остеосинтез.
27 задача. Мужчина Н, 76 лет, упал на левый бок. Почувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава. Встать самостоятельно не смог из-за усиления болей и нарушения опорности конечности. Выраженная припухлость по наружной поверхности тазобедренного сустава, значительная наружная ротация конечности (стопа лежит на горизонтальной плоскости). Положительные симптомы болезненности при осевой нагрузке и «прилипшей пятки». Анатомического укорочения нет, относительное укорочение 4 см. Сформулируйте предварительный диагноз – Закрытый латеральный перелом шейки левой бедренной кости. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? - Рентгенография левого тазобедренного сустава в двух проекциях - прямой и аксиальной. Обоснуйте лечебную тактику у данного больного. - Наиболее рационально осуществить остеосинтез (DHS, Г-образная пластина). Под наркозом на ортопедическом столе осуществитъ репозицию. Произвести рентгенологический контроль за стоянием костных отломков. Затем приступить к закрытому (внесуставному) остеосинтезу трехлопастным гвоздем. Линейным разрезом обнажить подвертельную область бедра. У основания большого вертела долотом сделать насечки. Провести направляющую спицу по которой вбить трехлопастный гвоздь ( или ввести винт) под рентгенологическим контролем. Гвоздь должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Через 3-4 недели больной должен ходить на костылях без нагрузки на больную ногу. Нагрузку на больную ногу разрешить через 5-6 месяцев. Гвоздь удалить через 1 год после операции.
28 задача. Пациент 25 лет доставлен на носилках в приемном отделении травматологического стационара после падения с высоты. Жалобы на боли в тазобедренном суставе. Нога в положении небольшого отведения и наружной ротации, при попытке исправить порочное положение отмечается усиление имеющихся болей и пружинящее сопротивление. Под пупартовой связкой визуально выявляется ограниченная припухлость, пальпаторно определяется плотное образование, большой вертел не прощупывается.