35. Контрактура Дюпюитрена: диагностика, лечение.

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) –это рубцовые деформации, стягивание сухожилий пальцев, в результате которых пальцы сгибаются и фиксируются в неестественном положении под определённым углом к ладони, и их разгибание становится невозможным. На ладонях образуются кожистые узелки. Наиболее часто поражаются сухожилия безымянного пальца и мизинца правой руки, хотя нередко процесс затрагивает обе руки. Деформация приводит к утрате основных функций кисти. Развивается постепенно, возникает по невыясненным причинам. В 65%случаев -обе ладони, при одностороннем поражении — чаще правая.У мужчин заболевание наблюдается чаще, чем у женщин, и протекает тяжелее.

Диагностика.При осмотре: 1) уплотнение на ладонной поверхности кисти в области пястно-фаланговых суставов. 2) плотный узелок медленно увеличивается в размере. 3) сухожилия укорачиваются и формируется контрактура в пястно-фаланговом, а затем и в проксимальном межфаланговом суставе. 4)Кожа становится более плотной и спаивается с подлежащими тканями. При попытке разогнуть палец узел и тяжи хорошо видимы.4) Болевой синдром встречается в 10% случаев. Боли иррадиируют в предплечье и плечо.

1степень. плотный узелок диаметром 0,5-1 см. Тяж, расположен на ладони или достигает области пястно-фалангового сустава. Иногда выявляется болезненность при пальпации.

2ст. Тяж становится более грубым и жестким, распространяется на основную фалангу. Кожа грубеет и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения возникают видимые воронкообразные углубления и втянутые складки.

3ст . боль тупого характера, иррадиирующая в предплечье. Движения ограничены вплоть до анкилоза. Тяжи видны невооруженным глазом, кожа в этих местах огрубевшая.

4ст. Деформация сухожилия приводит к сгибанию пальца под углом до 180 градусов. Движение при этом полностью ограничено. Тяжи соседних пальцев зачастую срастаются. На этом этапе, как и на предыдущем, полное функциональное восстановление кисти невозможно

Обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях необходима для уточнения состояния костей, а также определения вторичных изменений в суставах и мягких тканях кисти. Рентгенологически изменения определяются в местах прикрепления сухожилий и мышц, так как эти участки подвергаются воздействию постоянной усиленной тяги.

36. Врожденный вывих бедра. Этиология, патогенез. Ранняя клиническая и

рентгенологическая диагностика.

Врожденный вывих бедра - одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.

Патогенез связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения ко времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра.

Основным ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разведения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленани. Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асимметрия ягодичных складок. Подвывих бедра клинически проявляется (+ к тому что выше) симптомом щелчка, или симптомом Ортолани-Маркса, обусловленным "перескакиванием" головки бедра через передний край вертлужной впадины .

Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах.При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выражены

Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположенными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей также хрящевые, до 4 мес. ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.

К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошенность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей.

При подвывихе бедра на рентгенограмме видны пространственное нарушение ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки крышей вертлужной впадины).

Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в 1927 г. В. Путти в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения.