7. __ Петров и.И.. 15.09.2013 года, 16:30 _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

дата и время получения извещения)

ВОПРОС. В какой срок и куда передается данное извещение?

В течение суток. Извещение передается:

• В соответствующую государственную инспекцию труда

• В прокуратуру

• В федеральный орган исполнительной власти по ведомственной принадлежности

• В орган исполнительной власти субъекта Федерации

• В организацию, направившую работника, с которым произошел несчастный случай

• В территориальное объединение организаций профсоюзов

• В территориальный орган государственного надзора

• Страховщику по вопросам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве

Общество с ограниченной ответственностью «Инномаш»

(ООО «Инномаш»)

ПРИКАЗ

15.09.2013 № __1712___

дата

О создании комиссии по расследованию несчастного случая

В связи с несчастным случаем, произошедшим 15.09.2013 с Кузьминым И.П.

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Создать комиссию для расследования несчастного случая в составе:

• Специалист по охране труда

• Государственный инспектор (председатель)

• Главный технолог

• Представитель профсоюзной организации

• Страховая компания

2. Комиссии в срок до 30.09.2013 г. провести расследование обстоятельств данного несчастного случая и квалифицировать его в соответствии с действующим законодательством.

3. Выводы комиссии оформить актом, который представить на утверждение директору ООО «Инномаш» в срок до 30.09.2013 г.

4. При расследовании обстоятельств разработать предложения по устранению выявленных нарушений в области охраны труда и предупреждению аналогичных несчастных случаев.

5. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Наименование

должности

руководителя организации

или иного уполномоченного лица Личная подпись Расшифровка подписи

С приказом ознакомлены:

наименования

должностей работников

- членов комиссии личные подписи расшифровки

даты подписей

В дело № 1712

Подпись Дата

Форма 4

АКТ

о расследовании группового несчастного случая (тяжелого

несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

Расследование _со смертельным исходом несчастного случая,

(группового, тяжелого,

со смертельным исходом)

происшедшего "15" сентября 2013 г. в 13 час. 30 мин.

___ООО «Инномаш» механический цех №2_____________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес

организации, отраслевая принадлежность

____ОКВЭД 29.11.1 ____________________________________

(ОКВЭД основного вида деятельности), наименование

вышестоящего федерального органа

__________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проведено в период с "15" сентября 2013 г. по "30" сентября 2013 г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

специалист по охране труда, государственный инспектор, главный технолог

завода, представитель профсоюзной организации, страховая компания_

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

(пострадавших); фамилии, инициалы,

__________________________________________________________________

должности и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного

__________________________________________________________________

случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество Кузьмин Иван Петрович_____________________

пол (мужской, женский) мужской___________________________

дата рождения 1951 год_____________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) зуборезчик 4 разряда_________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

_44 года (с 1969 года)____________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _33 года (с 1980 года)___________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение женат, имеет мать на иждивении в возрасте 77 лет

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

__________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 20.07.1980 года_________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай 05.11.2006 года_________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

шлицефрезерный полуавтомат 5350, инв. № 814, выпущен в 1983 г.,   

оснащен защитным заземлением, система блокировки исправна,        

защитный экран отсутствует

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_шлицефрезерный полуавтомат 5350, инв. № 814, выпущен в 1983 г. _

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

Пострадавший обрабатывал вал на шлицефрезерном полуавтомате и был   

через одежду затянут деталями привода между валом и станиной станка,

получил тяжелую травму и спустя двое суток скончался в больнице     

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе

расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

(указать основную

и сопутствующие причины

отсутствует защитный экран. ГОСТ 12.2.009-80 «Общие требования    

безопасности к станкам», п. 1.4.4. _______________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Михайлов, начальник цеха, отсутствие защитного экрана

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

с указанием требований законодательных,

ГОСТ 12.2.009-80 «Общие требования безопасности к станкам», п. 1.4.4.

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 5

__________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего

__________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его (их)

вины в процентах)

__________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

тяжелый, индивидуальный несчастный случай с летальным исходом_____

(излагается решение лиц, проводивших расследование

несчастного случая, о квалификации

__________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие

статьи Трудового кодекса Российской

__________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях

расследования несчастных случаев на

__________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях,

утвержденного Постановлением

__________________________________________________________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,

и указывается наименование организации

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

где подлежит учету и регистрации

__________________________________________________________________

несчастный случай)

__________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

установить защитные экраны в течение 30 календарных дней, провести

инструктаж сотрудников, производить периодический контроль        

на наличие экранов                                                

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

Извещение о групповом несчастном случае, приказ о создании комиссии

по расследованию несчастного случая, протокол опроса пострадавшего

при несчастном случае, протокол осмотра места несчастного случая__

(перечислить прилагаемые к акту документы

и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

ВОПРОС. В скольких экземплярах должен быть подготовлен акт по данной форме?

В трех экземплярах

У кого и в течение какого времени хранится данный акт?

В организации в течении 45 лет, у пострадавшего или его представителя.

Форма 6

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________ООО «Инномаш»___ "15" _сентября__2013 г.

(место составления протокола)

Опрос начат в 13 час. 40 мин.

Опрос окончен в 14 час. 00 мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ____ ООО «Инномаш»_____

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

либо наименование организации)

от "15" сентября 2013 г. N 1712,_________________________________

государственным инспектором Шакировым А.Р.                       

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении __ механического цеха №2____________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

------------------------------------------------------------------

(нужное

должностного лица организации)

------------------------------:

подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ___Петров_______________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

телефон __________________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность _токарь___________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________

(процессуальное положение,

фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств диктофона, государственным инспектором____________________

(каких именно, кем именно)

__________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего "15" сентября

2013 г. с Кузьминым И.П., зуборезчиком_________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

Мой станок расположен наискосок от Ивана Петровича. Когда он      

закричал, я не сразу понял, что случилось, а обернулся — увидел   

голую спину Ивана Петровича, остановил свой станок, крикнул соседу

Конюхову, а сам кинулся на здравпункт                             

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед

ним вопросы и ответы на них)

_______Петров___________15.09.2013 г.___________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ___не поступили_____. Содержание заявлений: ____________

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_гос. инспектор___15.09.2013 г.__

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

__ Петров__________15.09.2013 г._

(подписи, фамилии, инициалы иных

лиц, участвовавших

в опросе, дата)

_________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух ___ гос. инспектором___15.09.2013 г._______

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ______отсутствуют__________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен _____ гос. инспектором___15.09.2013 г._________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос,

подпись, дата)

Форма 7

ПРОТОКОЛ

осмотра места несчастного случая, происшедшего

"15" сентября 2013 г.

С ___Кузьминым Иван Петрович зуборезчик 4 разряда_______________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

______ ООО «Инномаш»_________ "15" сентября_ 2013 г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в 13 час. 35 мин.

Осмотр окончен в 14 час. 15 мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

___________________ ООО «Инномаш»_______________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

либо наименование организации)

_________________________________ от "15" сентября_ 2013 г. N 1712,

государственным инспектором Шакировым А.Р.                       

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

____ ООО «Инномаш» в помещении механического цеха №2_15.09.2013г._

(наименование организации и ее структурного

подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

физического лица; дата несчастного случая)

с ____ зуборезчиком Кузьминым И.П.______ _________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

__________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии __________________________________

(процессуальное положение,

фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:

спец. по охране труда, главный технолог завода, представитель     

профсоюзной организации, страховая компания                       

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)

__________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

____не изменилась_________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

__________________________________________________________________

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай _шлицефрезерный полуавтомат 5350, инв. № 814,___

(точное указание рабочего места, тип (марка),

__выпущен в 1983 г., капитальный ремонт в 2002 г._________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

__________________________________________________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма

головка болта, выступающая на 25 мм. из корпуса поводковой оправки

(указать конкретно их наличие и состояние)

__________________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности _____________________________________________________

(блокировок, средств

оснащен защитным заземлением, система блокировки__________________

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

костюм для защиты от общих производственных загрязнений и         

механических воздействий, ботинки кожаные с защитным подноском,   

рукавицы комбинированные, очки защитные, каска защитная,          

подшлемник под каску, Фартук для защиты от общих производственных 

загрязнений и механических воздействий с нагрудником              

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

механическом цехе имеется общеобменная и местная вентиляция.      

Состояние удовлетворительное______________________________________

7) состояние освещенности и температуры __________________________

__имеет комбинированное освещение(общее и местное). Степень       

запыленности светильников 30%. Освещенность_200 лк. Температура   

воздуха рабочей зоны 21°С                                          

(наличие приборов освещения и обогрева помещений

и их состояние)

8) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась __видеозапись___________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __видео__________________________

(схема места происшествия,

фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления __не поступили___________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________гос. инспектор______________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

_______________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

места происшествия)

_______________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _________Петров________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Протокол прочитан вслух ___гос. инспектором_______________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____отсутствуют_____________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен ___гос. инспектором Шакировым А.Р._15.09.2013г.

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

подпись, дата)

Форма 8

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве

и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший _15.09.2013_______

(дата несчастного

случая)

с Кузьминым И. П._________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) _зуборезчиком в ООО «Инномаш»______

(профессия (должность)

пострадавшего, место работы:

__________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес

организации, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица и его

регистрационные данные)

__________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N 1712, утвержденным "15" сентября 2013 г. __________

_____государственным инспектором______________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное

подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного

учреждения

__________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -

по заключению органа судебно-медицинской

__________________________________________________________________

экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

_____ дней.

Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_

г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда ________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

__________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве:

___установлен защитный экран______________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

__________________________________________________________________

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

__________________________________________________________________

других документах, принятых по результатам расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Работодатель (его представитель) __главный технолог ______________

(фамилия, инициалы,

должность, подпись)

Главный бухгалтер __Фамилия И.О.___________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

ВОПРОС. В какой срок и куда передается данное сообщение о

последствиях НС?

Данное сообщение о последствиях НС передается в трехдневный срок в

инспекцию.

ВЫВОД

В ходе лабораторной работы были получены навыки заполнения и комплектования материалов расследований несчастных случаев на производстве.