1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможную причину заболевания.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?

5. Составьте план лечения.

6. Какие осложнения могут развиться при данном заблевании?

Ситуационная задача:

1. Предварительный диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти слева. Обоснование: постоянная, ноющая боль, иррадиирующая в ухо, висок, усиливающаяся ночью. Проявление общей интоксикации (температура тела 37,7°С). Коллатеральный отек мягких тканей (подглазничная область, носогубный треугольник). Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти слева гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации от 2.3 до 2.5 зуба с вестибулярной стороны. Перкуссия 2.4 зуба болезненная. Зубы неподвижны.

2. Периостит челюсти развивается вторично. В развитии заболевания имеют значение очаги хронической одонтогенной инфекции, смешанная резидентная микробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, Propionibacterium propionicum, Porphyromonas endodontalis, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии.

3. III тип реакции по Gell, Coombs, феномен Артюса-Сахарова Смешанная резидентная микробиота полости рта колонизируется, размножается, вырабатывает эндотоксины, за счет осмотического давления микробы попадают в кровоток там воспринимаются как антигены. Антигены соединяются с антителами, образуя микроиммунокомплексы, они не инактивируются в печени, а фиксируются на эндотелии мелких сосудов, дальше начинает работать система комплимента, активируется хемотаксис. В этом очаге скапливаются клетки, начинается процесс фагоцитоза, выделяются медиаторы воспаления, повышается проницаемость стенки сосудов, плазма выпотевает, тромбоциты образуют пристеночные микротромбы в месте выпотевания плазмы.  В результате стаза и ишемии тканей, которые питают данные сосуды, формируется зона демаркации, образуется воспалительный инфильтрат.

4. Бактериологическое исследование биоматериала (гноя из операционной раны сразу после выполнения разреза) с использованием стандартных питательных сред для определения вида возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам. 

Прицельная интраоральная контактная рентгенография зуба 2.4. Рентгенологическое исследование проводят для оценки структур зуба 2.4 (коронка, шейка, фуркация корней, корни), периодонта.

5. Лечение:

1. Раскрытие, очищение полости зуба, корневых каналов зуба 2.4 с последующим эндодонтическим лечением.

2. Операция периостотомия челюсти под местным обезболиванием: скальпелем проводят разрез параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок: рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3-5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины. После вскрытия гнойного очага целесообразно больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором хлоргексидина, или грамицидина, или этакридина лактата.

3. Лекарственная терапия: НПВС, по показаниям антибиотики (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин в сочетании с метронидазолом, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), клиндамицин), антигистаминные препараты (кларитин), витамины.

ЗАНЯТИЕ 3

Пациент Н., 20 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа и припухлость мягких тканей щечной области  справа.

Анамнез развития заболевания. Болен около 3 дней. После переохлаждения появились описанные выше жалобы, температура тела повысилась до 37,5 С.  Лечение не получал.

Анамнез жизни: страдает сахарным диабетом I типа с 12 лет, хроническим гастритом. Аллергоанамнез спокойный. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,3°С. Мягкие ткани щечной области справа отечные, собираются в складку.  Кожный покров физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта безболезненное.

При осмотре полости рта отмечены отек, гиперемия слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти справа от 4.4  до 4.7 зуба. Пальпация слизистой оболочки  болезненная. Коронковые части 4.6, 4.7 зубов восстановлены пломбами. Зубы устойчивы. Перкуссия безболезненная.