2 Посещение

3. пломбирование полости зуба Прорутом +влажный субстрат

4. диспансерное наблюдение, с периодическим проведением контрольной рентгенографии: через 3 месяца, затем 1 раз в 6-12 месяцев

Осложнения: Отсутствие формирования верхушки корня,реинфекция,обострение ,пришеечная резорбция,перелом корня,зуба

18. Этиология, патогенез периодонтитов временных зубов у детей. Классификация, особенности клинического течения, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтитов временных зубов у детей.

Этиология периодонтитов.

Поражение периодонта может быть вызвано следующими факторами:

-инфекционные;

-травматические;

-медикаментозные, сюда же относят токсические и аллергические (местная иммунологическая реакция) факторы.

Патогенез

Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого корневого канала, т.е. необходимо наличие раздражающего агента. В развитии воспалительного процесса в периодонте не последнюю роль играют эндотоксины, которые образуются при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов, лишенных пульпы, в частности, бактериальный эндотоксин, оказывающий токсическое и пирогенное действие.

Наблюдается множественное повреждение клеток соединительной ткани и массивный выброс лизосомальных ферментов. Эндотоксин, попавший в заверхушечные ткани, приводит к дегрануляции тучных клеток, которые являются источником гепарина и гистамина.

Биологически активные компоненты вызывают резкое повышение сосудистой проницаемости, нарастают отек и инфильтрация. Нарастает гипоксия, нарушается трофика, ярко проявляются все 5 признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отек, гиперемия, нарушение функций. Ткань становится проницаемой за счет образования пустот в основном веществе, т.е. выполняется ее главная функция—защитная. Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, образуются биологически активные вещества, усиливающие проницаемость сосудов, и следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки выделяют ферменты, повышающие активность остеокластов, которые обуславливают деструкцию костной ткани.

В настоящее время воспаление в периодонте рассматривается как типичная иммунная реакция. В воспаленных околоверхушечных тканях имеются все компоненты, необходимые для развертывания аллергической реакции.

Исходы околоверхушечных воспалительных процессов (впрочем, как и само их возникновение) зависят от состояния неспецифической резистентности организма. В частности, этим можно объяснить наличие различных форм хронического периодонтита.

Классификация периодонтитов Т.Ф. Виноградовой:

По этиологии - инфекционные,

травматические,

медикаментозные

По локализации - апикальные,

маргинальные

По клинике - острые,

хронические,

обострившиеся

По патоморфологии - серозные,

гнойные,

фиброзные,

гранулирующие,

гранулематозные

классификация И.Г. Лукомского:

Острые формы: А) серозные

Б) гнойные

Хронические формы: А) фиброзные

Б) гранулирующие

В) гранулематозные

Обострившийся верхушечный периодонтит

Клиническая картина и диагностика периодонтитов временных зубов у детей.

Хронические периодонтиты.

В практической работе детского стоматолога наиболее часто встречаются хронические и обострившиеся хронические периодонтиты временных зубов. При этом выявляются следующие особенности:

Способность в большинстве случаев развиваться как первично-хронические процессы,которым не предшествует острое воспаление.

Выявление хронического периодонтита при профилактическом осмотре или анализе панорамных рентгенограмм.

Развитие хронического периодонтита при хроническом пульпите или вследствие гибели пульпы.

Наличие диагноза: хронический гранулирующий остит.

Невозможность установить рентгенологически развитие фиброзных периодонтитов до 10 лет из-за широкого периодонтального пространства в норме.

Жалобы:

боли отсутствуют, ребенок почти всегда может пользоваться больным зубом, зуб не реагирует на температурные раздражители. Пациентом могут быть предъявлены жалобы на наличие полости в зубе или наличие свища на десне, а также изменение цвета зуба.

Анамнез заболевания:

не леченный хронический пульпит (наличие не запломбированной кариозной полости, разрушенный зуб);

при ранее леченом хроническом пульпите ( зуб запломбирован);

зуб ранее подвергся травме (не имеет кариозной полости, ранее не лечен).

Объективно (данные осмотра):

отмечается наличие кариозной полости (зуб не лечен ранее),

наличие кариозной полости после выпадения пломбы (зуб ранее был лечен);

наличие запломбированного зуба (ранее леченный хронический пульпит),

зуб изменен в цвете (интактный зуб, ранее была травма).

При хроническом гранулирующем периодонтите в кариозной полости можно обнаружить разрастание грануляционной ткани, либо распад пульпы и гнилостный запах. Зондирование, перкуссия и реакция на температурные раздражители безболезненны. Десна и слизистая оболочка альвеолярного отростка отечны, пастозны. Симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболочки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). На десне, как правило, имеется свищевой ход, либо нежные рубцы—следы свищей, в отдельных случаях свищ появляется на коже лица в близи пораженного зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. ЭОД во временных зубах не проводим, в связи с неинформативностью данного исследования во временном прикусе. Основным диагностическим признаком являются данные R-исследования, определяется: разрежение костной ткани в области верхушки корня без четких границ в виде «языков пламени» или «тающего сахара», распространяющееся на различную глубину челюсти. Излюбленной локализацией хронических гранулирующих процессов является также область бифуркации корней.

При хроническом гранулематозном периодонтите, который встречается значительно реже во временных зубах, зондирование, перкуссия и реакция на температурные раздражители также безболезненны. Но при выраженных деструктивных процессах при перкуссии определяется своеобразный тупой звук—тимпанический, а если при этом палец свободной руки положить на исследуемый зуб, то можно ощутить зыбление и выраженную подвижность зуба. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулемы. ЭОД не проводится. Возможно увеличение лимфатических узлов. Рентгенологически обнаруживается: разрежение костной ткани в области верхушки корня округлой формы с четкими границами. Губчатое вещество вокруг него становится более плотным.

Дифференциальная диагностика:

между различными хроническими формами периодонтита;

средним кариесом;

хроническим гангренозным пульпитом.

В клинике детской стоматологии при наличии хронического пролиферативного воспаления, захватившего кость области бифуркации корней временного зуба, особенно если воспалительный процесс распространяется на фолликул постоянного зуба или на корни рядом стоящих зубов предложен термин «хронический гранулирующий остит».

Осложнениями хронического гранулирующего остита могут быть:

Нарушение полноценного формирования тканей постоянного зуба (гипоплазия, вплоть до зубов Турнера).

Гибель зачатка постоянного зуба.

Преждевременное прорезывание постоянных зубов.

Отторжение зачатка.

Образование радикулярных кист временных и фолликулярных кист постоянных зубов.

Смещение зачатков постоянных зубов.

Острые периодонтиты

Особенностями клинического течения острых периодонтитов у детей являются:

Стойкость болезненных явлений, с большим трудом поддающихся лечению.

Чрезвычайно быстрое развитие процесса с образованием периоститов и флегмон. Этому способствуют особенности строения периодонта и кости челюстей: периодонт и надкостница стенки лунки имеют слабо дифференцированное строение, кость челюсти мало обызвествлена, имеет крупные костномозговые пространства, а ткани трабекулы губчатого вещества, тонкий кортикальный слой.

Нарушение общего состояния ребенка, вследствие интоксикации.

Жалобы:

на постоянные ноющие нарастающие боли в области челюсти, усиливающиеся при накусывании, надавливании на причинный зуб, прикосновении к нему языком; чувство «выросшего» зуба.

Анамнез заболевания:

Наиболее часто как следствие острого пульпита, в отношении которого не было предпринято своевременного лечения. Это объясняется структурными особенностями строения коронковой и корневой пульпы и периодонта у детей.

В процессе лечения пульпитов:

токсическое действие мышьяка при девитализации пульпы;

применение сильнодействующих антисептиков и прижигающих средств,

острая травма в процессе эндодонтической обработки корневых каналов и обтурации с выведением пломбировочного материала в периодонтальное пространство.

Объективно:

часто определяется ассиметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей лица,

регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации,

ребенок может держать рот полуоткрытым, т.к. прикосновение к зубу вызывает резкую боль.

в полости рта можно обнаружить кариозную полость, при этом она может быть вскрыта и не вскрыта, запломбированный или интактный зуб, а также зуб под повязкой из водного дентина, в зависимости от причины, вызвавшей периодонтит;

выявляется отек, гиперемия десны в области причинного зуба, сглаженность и флюктуация по переходной складке.

Перкуссия резко болезненна, зондирование безболезненно, может отмечаться подвижность причинного зуба.

Общее состояние:

повышение температуры тела до высоких цифр, головная боль, ребенок плохо спит, отказывается от пищи.

Дифференциальная диагностика:

с обострением хронического периодонтита,

острым диффузным пульпитом,

обострением хронического гангренозного пульпита,

периоститом,

острым одонтогенным остеомиелитом.

Обострившиеся хронические периодонтиты

Жалобы,

данные объективного обследования,

общее состояние:

сходны с таковыми при остром периодонтите.

Анамнез заболевания:

обострение могут вызвать следующие причины:

переохлаждение,

переутомление,

перенесенные инфекционные, токсические, вирусные или аллергические заболевания,

наличие хронических заболеваний (ревматизм, хронический нефрит, пороки сердца и др.,

в процессе лечения хронического периодонтита, под влиянием продуктов распада.

Рентгенологически:

изменения характерны для соответствующей формы периодонтита.

Дифференциальная диагностика:

с острым периодонтитом,

острым диффузным пульпитом,

обострением хронического гангренозного пульпита,

периоститом,

острым одонтогенным остеомиелитом

19. Этиология, патогенез периодонтитов постоянных зубов у детей. Классификация, особенности клинического течения, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями у детей.

Этиология периодонтитов.

Поражение периодонта может быть вызвано следующими факторами:

-инфекционные;

-травматические;

-медикаментозные, сюда же относят токсические и аллергические (местная иммунологическая реакция) факторы.

Патогенез

Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого корневого канала, т.е. необходимо наличие раздражающего агента. В развитии воспалительного процесса в периодонте не последнюю роль играют эндотоксины, которые образуются при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов, лишенных пульпы, в частности, бактериальный эндотоксин, оказывающий токсическое и пирогенное действие.

Наблюдается множественное повреждение клеток соединительной ткани и массивный выброс лизосомальных ферментов. Эндотоксин, попавший в заверхушечные ткани, приводит к дегрануляции тучных клеток, которые являются источником гепарина и гистамина.

Биологически активные компоненты вызывают резкое повышение сосудистой проницаемости, нарастают отек и инфильтрация. Нарастает гипоксия, нарушается трофика, ярко проявляются все 5 признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отек, гиперемия, нарушение функций. Ткань становится проницаемой за счет образования пустот в основном веществе, т.е. выполняется ее главная функция—защитная. Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, образуются биологически активные вещества, усиливающие проницаемость сосудов, и следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки выделяют ферменты, повышающие активность остеокластов, которые обуславливают деструкцию костной ткани.

В настоящее время воспаление в периодонте рассматривается как типичная иммунная реакция. В воспаленных околоверхушечных тканях имеются все компоненты, необходимые для развертывания аллергической реакции.

Исходы околоверхушечных воспалительных процессов (впрочем, как и само их возникновение) зависят от состояния неспецифической резистентности организма. В частности, этим можно объяснить наличие различных форм хронического периодонтита.

Классификация периодонтитов

Т.Ф. Виноградовой:

По этиологии - инфекционные,

травматические,

медикаментозные

По локализации - апикальные,

маргинальные

По клинике - острые,

хронические,

обострившиеся

По патоморфологии - серозные,

гнойные,

фиброзные,

гранулирующие,

гранулематозные

классификация И.Г. Лукомского:

Острые формы: А) серозные

Б) гнойные

Хронические формы: А) фиброзные

Б) гранулирующие

В) гранулематозные

Обострившийся верхушечный периодонтит

Клиническая картина и диагностика периодонтитов постоянных зубов у детей.

Хронические периодонтиты

Особенности:

Развиваются как первично-хронические процессы без предшествующих «пульпитных» болей.

Преобладающее выявление хронического гранулирующего периодонтита. До 9-10 лет диагностировать хронический фиброзный периодонтит почти невозможно, а хронический гранулематозный периодонтит диагностируется очень редко.

При диагностике хронического периодонтита возраст ребенка не определяет степени сформированности корня, т.к. воспаление в периодонте может начаться в период, когда и формирование корня еще не закончено, и подросток в 14-15 лет может иметь постоянный зуб с явлениями хронического периодонтита в области корней, рост и формирование которых не закончено.

Обязательное рентгенологическое исследование зубов: при интактном периодонте лунка челюсти имеет четкие контуры на всем протяжении, включая апикальный отдел. Незаконченное развитие корня характеризуется следующим: корень короче сформировавшегося, апикальное отверстие имеет форму раструба или соответствует ширине корневого канала, стенки корневого канала истончены и сходят на конус у апикального отверстия за счет недоразвития дентина.

Хронический фиброзный периодонтит.

Обычно, вне стадии обострения, не вызывает жалоб у больного.

Объективно: отмечается изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость, либо выпадение пломбы, а также зуб может быть запломбирован.

При обследовании—пульпа зуба некротизирована. Зондирование вскрытой полости зуба, перкуссия и реакция на температурные раздражители безболезненны. ЭОД—100 мкА и более (при сформированной верхушке корня).

Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета.

Рентгенологически: определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба, деформация ее с сохранением четких контуров компактной пластинки альвеолы. Нередко выявляется корневая пломба.

Хронический гранулирующий периодонтит.

Жалоб больной не предъявляет.

Анамнез: со слов больного, зуб ранее беспокоил, в прошлом приступообразные боли, зуб реагировал на температурные раздражители, на первый план воспоминаний выступает образование свища на десне.

Объективно: в пораженном зубе выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином; либо запломбированный зуб. Зондирование кариозной полости и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Иногда встречается болезненность и кровоточивость в области верхушки корня, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное отверстие в просвет корневого канала. ЭОД—160 мкА. Симптом вазопареза положительный; на десне может быть свищевой ход, либо нежные рубцы—следы свищей. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезненными.

Рентгенологически: см. выше.

Хронический гранулематозный периодонтит.

Жалобы больного отсутствуют.

Объективно: коронка зуба интактна или зуб запломбирован (ранее был лечен по поводу пульпита), нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином. Зондирование полости зуба, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный—тимпанический—звук. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулемы. ЭОД—160 мкА.

Рентгенологически: см. выше.

Дифференциальная диагностика: аналогична таковой у взрослых.

Острые периодонтиты

Причины острых периодонтитов постоянных зубов у детей те же, что вызывают подобное заболевание у взрослых. Кроме этого в связи с особенностями строения тканей зуба могут протекать, как следствие не леченого пульпита, а также возникать в результате травматического удаления корневой пульпы в период незаконченного формирования апикального отверстия.

В связи с этим представляется важным знание данных о сроках полного прорезывания зубов, окончания роста корня в длину и формирования верхушечного отверстия. Эти сроки растянуты на протяжении значительного периода времени, поэтому детский стоматолог должен иметь на своем рабочем месте необходимую таблицу и быть предельно осторожным при лечении постоянных зубов в период от 5 до 14 лет (наиболее критический период—от 6 до 12 лет).

Жалобы, клиническая картина: может быть вариабельной, но в большинстве случаев напоминает клиническую картину острых периодонтитов у взрослых.

20. Лечение периодонтитов временных зубов у детей. Показания к удалению временных зубов. Метод консервативного лечения периодонтита временных зубов. Выбор материала для пломбирования корневых каналов временных зубов. Ошибки и осложнения лечения. Отдаленные результаты лечения.

Показания: хронический периодонтит однокорневых зубов и многокорневых зубов с хорошо проходимыми каналами.

Условия:1) корень зуба полностью сформирован

2)нет признаков физиологической и патологической резорбции

Показания к удалению временных зубов:

Коронка зуба разрушена и не подлежит восстановлению

Подвижность зуба 2-4 степени

Хрон гранулирующий остит

Патологическая резорбция более 1/3 длины корня

Наличие внутренней резорбции

Механическая или кариозная перфорация пульповой камеры

Радикулярная киста

Сложное строение корневого канала

Отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения осложненного кариеса

Хроническая соматическая патология

Алгоритм лечения периодонтитов во временных зубах

Лечение острого и обострения периодонтита временного зуба-удаление временного зуба.

Лечение хронического периодонтита.