Питание / 979

Урало-Сибирская ассоциация клинического питания

Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии

Стандартные алгоритмы и протоколы

И. Н. Лейдерман

А. В. Николенко

О. Г. Сивков

Учебно-методическое пособие

Москва

2010

УДК  615.874 Н87

Рецензенты:

Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доктор мед. наук И. Е. Хорошилов

Главный анестезиолог-реаниматолог МЗ Свердловской области, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии, доктор мед. наук А. Л. Левит

Авторы: И. Н. Лейдерман, А. В. Николенко, О. Г. Сивков

Н87 Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы: Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей интернов.— М., 2010.— 36 с., ил. Издание второе, дополненное и переработанное.

В пособии подробно изложены основные цели и принципы нутритивной поддержки у больных отделений реанимации и интенсивной терапии, описаны техника парентерального и энтерального питания, показания и противопоказания, основные ингредиенты, пути осуществления доступа для энтерального питания, клинический и лабораторный мониторинг нутритивной поддержки, протокол ведения больных с нутритивной недостаточностью, применяемый на базе реанимационных клиник Урало-Сибирского региона.

Данный материал может быть полезен в практике врачей, клинических ординаторов, врачей интернов анестезиологов-реаниматологов, хирургов, гастроэнте­ рологов, диетологов.

УДК  615.874

©  И. Н. Лейдерман, А. В. Николенко, О. Г. Сивков, 2010

Справочное издание

Лейдерман Илья Наумович, Николенко Андрей Валентинович, Сивков Олег Геннадьевич

Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы

Учебно-методическое пособие

Художественный редактор В. Ю. Домогацкая Технический редактор П. О. Савченков

Подписано в печать 26.02.10. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 1000 экз.

Введение

Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутритивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена — энтеральное и парентеральное питание. В различных группах реанимационных больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которых позволяет добиться адекватное и грамотное назначение средств для энтерального и парентерального питания: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких (ИВЛ), расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Проведенный анализ адекватности, качества и эффективности нутритивной поддержки в ОРИТ многопрофильных стационаров Урало-Сибирского региона в 1999–2004 годах (Екатеринбург и Свердловская область, Пермь, Челябинск, Уфа, Новосибирск, Тюмень и др.) демонстрирует целый ряд серьезных ошибок и проблем самого разного уровня и происхождения. Все проблемы и ошибки могут быть разделены на следующие группы:

1.  Медико-образовательные 2.  Организационные 3.  Материально-финансовые

Наиболее значимыми для современного развития клинического питания в интенсивной медицине являются:

  Недостаточный уровень знаний анестезиолога-реаниматолога по проблеме метаболизма критических состояний, основ белкового и энергетического обмена, а как следствие — в общей программе лечения больного нутритивной поддержке придается второстепенное значение.

  Разделение средств для парентерального (трансфузиология) и энтерального (диетология) питания на разные группы лечебных препаратов.

  Несвоевременное, позднее назначение энтерального питания и нутритивной поддержки в целом. Нерационально, часто без всяких к тому показаний, используются средства для парентерального питания. Неадекватно применяются доступы для введения энтеральных сред, редко используются назоинтестинальные зонды. Рутинно применяются парентеральные витаминные препараты на фоне адекватного введения адаптированных энтеральных смесей.

  Отсутствие необходимого финансирования для приобретения препаратов нутритивной поддержки и расходных материалов на фоне крайне нерационального расходования материальных средств ЛПУ на препараты с недоказанной эффективностью в условиях критического состояния — гемодез, рибоксин, солкосерил, эссенциале, цитохром С и другие.

1

Определения основных понятий

Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная) — со- стояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/или микронутриентов,­ вызывающим функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза.

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения организма полноценным питанием с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное энтеральное питание через рот и/или зонд, а также частичное или полное парентеральное питание.

Последствия нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных хирургического профиля

Они хорошо изучены и к ним относятся:

  увеличение летальности у больных с ПОН (ожоги, политравма, сепсис и др.);   развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений;

  инфекционные нозокомиальные осложнения (пневмония, уроинфекция, синуситы);

  увеличение времени заживления послеоперационной раны;   выраженный дискомфорт и боль после операции;

  нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде;

  формирование в ближайшем послеоперационном периоде синдрома вторичной полиорганной дисфункции;

  увеличение длительности искусственной вентиляции легких;

  рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиотиков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных материалов;

  увеличение длительности пребывания больных в отделениях интенсивной терапии;

  существенное увеличение финансовых и трудозатрат. *

Согласно данным отчета, представленным «Европейской Ассоциацией Парентерального и Энтерального Питания», частота развития нутритивной недостаточности у больных отделений реанимации и интенсивной терапии различного профиля колеблется в диапазоне 35–50 %.

*  Луфт В. М., 1993; Костюченко А. Л., 1996; Шестопалов А. Е., 1996; Хорошилов И. Е., 2002; Barton R., 1994; Cerra F., 1992; Takala J., 1995; Green С., 2001.

3

Оценка нутритивного статуса

Определение степени и выраженности белково-энергетической недостаточности

Прежде чем принимать решение о необходимости питательной поддержки, следует оценить нутритивный статус больного (см. табл. ниже).

Антропометрические методы:

Формула Брока ИМТ (кг) = Рост (см) − 100, Формула Лоренца ИМТ = Рост (см) − 100 − (Рост (см) − 150/4),

Индекс масса/рост = масса тела (кг) / квадрат роста (м2).

Лабораторные: концентрации альбумина, транстиретина и трансферрина в сыворотке крови, а также выраженность лимфопении.

Степени нутритивной недостаточности

Также для оценки нутритивного статуса может использоваться целый ряд параметров: толщина кожной складки трицепса, расчет тощей массы, уровни сывороточной холинэстеразы, экскрецию с мочой креатинина, мочевины, 3-метилгис­ тидина, креатинин-ростовой индекс. Однако, как показывают данные литературы и реальный клинический опыт, эти методы не являются общедоступными и, соответственно, не признаются рутинными в повседневной практике медицины критических состояний.

Определение энергопотребности

В практике клинического питания в ОРИТ могут применяться два основных метода определения истинной энергопотребности.

Наиболее точным методом является проведение непрямой калориметрии. Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента (RQ), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2 / VO2) — величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме (см. Приложение 1).

5

Также широко распространенным и доступным методом является применение расчетных уравнений, например, уравнения Харрис-Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост).

В настоящее время это уравнение, дополненное большим количеством уточняющих коэффициентов, именуется истинным расходом энергии (ИРЭ) и представлено в приложении № 1.

Определение потребности в основных нутриентах

Все нутриенты правильно подразделять на донаторы энергетического материала (липиды, углеводы) и донаторы пластического материала (аминокислоты и протеины). Их энергетическая ценность представлена в таблице ниже. Только сочетанное применение донаторов энергетического и пластического материала позволяет добиться синтеза белка как конечного результата нутритивной поддержки. Также важное значение имеет коэффициент азот / небелковые калории, который должен составлять в ситуациях с умеренно повышенным основным обменом 1 : 150–130, а на фоне гиперметаболизма — 1 : 100–120.

Энергетическая ценность питательных веществ

Определение потребности в питательных веществах

Качественный состав нутритивной поддержки определяется в следующей после- довательности — в первую очередь выявляется потребность организма в белке, далее — необходимое количество небелковых калорий (углеводов, жиров) для его усвоения организмом и в последующем — в витаминах и микроэлементах.

Потребность в белках

Расчет качественного состава нутриентов начинается с определения необходимого количества белка и/или азота. В среднем белки содержат около 15 % азота, а 1 г белка образуется из 25 г скелетной мускулатуры. Таким образом, азота (г) = белок (г) / 6,25.

Наиболее точным является метод расчета потребности больного в белке по уровню экскреции азота с мочой. Из-за сложности методики определения экскреции азота с мочой часто используют определение азота мочевины в суточной порции мочи. Азот мочевины составляет в среднем 80–90 % от общего азота в моче. Известно, что в 1 г мочевины содержится 0,466 г азота. Суммарно формула по определению суточной потребности в белке по экскреции азота с мочевиной выглядит следующим образом:

Суточная потребность в белке (г/сут.) = = (мочевина мочи (ммоль/л) × количество мочи за сутки (л) × 0,033 + + 4 г внепочечных потерь + 2—4 г на анаболические процессы) × 6,25

Ограничением данного метода, из-за большой погрешности между реальными потребностями организма в белке и расчетными по экскреции азота с мочой, служат острая или хроническая почечная недостаточность, диурез свыше 5 литров в сутки, цирроз печени. Кроме того, внепочечные потери могут значительно возрастать у больных с гнойным отделяемым свыше 100–200 г/сут, обширными раневыми поверхностями и ожогами.

6

При невозможности определения потребности белка по экскреции азота с мо- чой — рекомендуемая доза протеинов в сутки 1,5–2 г на кг идеальной массы тела. Следующий шаг — это определение качественного состава небелковых калорий (глюкозы и жиров).

Потребность в углеводах

Максимальная скорость окисления глюкозы в организме не превышает 7 мг/кг/мин (0,5 г/кг/час). Оптимальная доставка глюкозы в организм соответствует 5 мг/кг/мин. Суточное количество вводимых углеводов не должно превышать 5–6 г/кг/сут. Избыточное введение углеводов приводит к пропорциональному увеличению минутной вентиляции легких, жировой дистрофии печени, гиперосмолярности. Процент от небелковых калорий составляет, в зависимости от патологии, 50–70 %.

Потребность в жирах

Жиры должны составлять не менее 30 % от общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая дозировка — от 1 до 1,5 г/кг. В норме жиры составляют около 30–35 % в структуре небелковых калорий. Однако, неоднократно доказано, что на фоне критического состояния и прогрессирования явлений гиперметаболиз- ма-гиперкатаболизма доля жиров в энергообмене может достигать 50–55 %.

Потребности в основных микронутриентах для взрослых *

Резюмируя данную часть, хотелось бы подчеркнуть, что качественный состав

нутритивной поддержки определяется в следующей последовательности:

1.  Суточная потребность в белке рассчитывается по экскреции азота с мочой или 1,5–2 г ИМТ.

2.  Небелковые калории = ИРЭ − суточная потребность в белке × 4 или небелковые калории = суточная потребность в белке / 6,25 × 130.

3.  Количество углеводов = 50–70 % от небелковых калорий. 4.  Количество жиров = 30–50 % от небелковых калорий.

*  JPEN, Volume 26, Number 1, Supplement January-February 2002, Section VI.

Парентеральное питание

Парентеральное питание – это способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.

Основные составляющие парентерального питания правильно разделять на две группы:

1.  Донаторы энергии — растворы углеводов и жировые эмульсии;

2.  Донаторы пластического материала для синтеза белка — растворы кристаллических аминокислот.

Показания к проведению парентерального питания

Показаниями к полному парентеральному питанию являются причины, настолько нарушающие функцию ЖКТ, что проведение энтерального питания становится невозможным или малоэффективным.

Показания к полному парентеральному питанию

  Неукротимая рвота.   Тяжелая диарея.

  Непроходимость кишечника любой этиологии.

  «Отдыхающая толстая кишка» — кишечно-кожный или кишечно-кишечный свищи, негерметичность анастомоза.

  Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

  Когда энтеральное питание невозможно даже через назоеюнальный зонд или еюностому.

Показания к частичному парентеральному питанию

  Предоперационная подготовка больных с исходной питательной недостаточностью.

  Пациенты с выраженным катаболизмом, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом нутриентов (сепсис, ожоги, онкология).

Противопоказания к парентеральному питанию

  Состояние ЖКТ позволяет обеспечить адекватное энтеральное питание.   Анурия или гипергидратация без диализа.

  Жировая эмболия (для жировых эмульсий).

  Сывороточный лактат >3 ммоль/л, гипоксемия pаO2 < 60 мм рт. ст.   pаCO2 > 80 мм рт. ст., ацидоз — pH < 7,2.

  Непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания

Классификация компонентов парентерального питания представлена в приложении № 2.

8