Питание / 979

Режимы парентерального питания

Круглосуточное введение сред:

  оптимально для больных в стационаре;   наилучшая переносимость и утилизация субстратов.

Продленная инфузия в течение 18–20 часов:

  хорошая переносимость;   в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу.

Циклический режим — инфузия в течение 8–12 часов:

  удобно при домашнем парентеральном питании;   хорошая переносимость после периода адаптации.

Основные ингредиенты парентерального питания

Растворы кристаллических аминокислот

Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время исключаются из клинической практики парентерального питания.

Современные требования к растворам кристаллических аминокислот

  Бесцветные и прозрачные.

  Содержат все заменимые и незаменимые аминокислоты.

  У взрослых рабочая концентрация составляет 10–15 %, у детей до 3 лет — 6 %.

  Высокая биологическая ценность определяется требованиями ВОЗ:

Соотношение: Незаменимые/Заменимые (ближе к 1)

—  Аминоплазмаль Б. Браун Е 10 = 0,72

Соотношение: Незаменимые/Азот (ближе к 3)

—  Аминоплазмаль Б. Браун Е 10 = 2,65

Соотношение: Лейцин/Изолейцин (около 1,6 и более)

—  Аминоплазмаль Б. Браун Е 10 = 1,78

  Указанное на этикетке количество: азота, всех аминокислот, осмолярность.   Полные координаты завода-изготовителя.

Ранее в растворы аминокислот включали альтернативные источники углево- дов – сорбит или ксилит. Однако, в последнее время ряд европейских стран (Германия, Австрия и др.) категорически не рекомендуют использование сорбита или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов *.

Общие рекомендации по дозировке аминокислот

*  Национальные Стандарты и Рекомендации по проведению нутритивной поддержки Ассоциации Парентерального и Энтерального Питания Австрии, Вена, 2000, с. 23

9

Углеводы

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные растворы глюкозы.

Наиболее распространенными являются 20–25 % растворы глюкозы, т. к. применение больших концентраций вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5 % глюкоза не может использоваться в практике парентерального питания, т. к. имеет низкую энергоемкость.

Рекомендуемые дозировки углеводов

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии — энерге- тическая плотность 1 грамма — 9,3 ккал. Среди жировых эмульсий применяются различные среды в виде 10 и 20 % растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл.

Большинство европейских и американских авторов придерживаются деления жировых эмульсий на 3 поколения.

I поколение: длинноцепочечные жировые эмульсии (ЛСТ) (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).

II поколение: жировые эмульсии с триглицеридами со средней длиной цепи — МСТ/ЛСТ 50 % — 50 % (Липофундин МСТ/ЛСТ, Medialipid).

III поколение: структурированные липиды и эмульсии с добавлением омега-3 жирных кислот: МСТ/ЛСТ/омега-3 ЖК (Омегавен, Липоплюс, SMOF lipid) *.

Очевидными сегодня являются существенные преимущества жировых эмульсий второго поколения МСТ/ЛСТ (Липофундин МСТ/ЛСТ) перед жировыми эмульсиями первого поколения (ЛСТ) (см. Приложение 3):

  более эффективный источник энергии;   больший протеин-сберегающий эффект;

  высокая скорость утилизации триглицеридов (в 1,8 раза);   предотвращают липидную перегрузку;   не подавляют иммунную систему;

  благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодинамику;   снижают выброс провоспалительных простагландинов.

Рекомендуемые дозировки липидов

*  По проф. S. Waitzberg, 26 Конгресс европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), Лиссабон, 2004

10

Наиболее перспективным на настоящем этапе развития клинического питания является разработка и внедрение в клиническую практику третьего поколения жировых эмульсий, так называемых «сбалансированных» жиров. Данное поколение жировых эмульсий по праву может быть отнесено к так называемому фармакологическому клиническому питанию, поскольку жиры третьего поколения, кроме обеспечения организма энергосубстратами, позволяют оказывать фармакологическое, по своем механизму, воздействие на систему про- и антивоспалительных медиаторов.

Изменение соотношения омега-3 и омега-6 жирных кислот может приводить к нормализации соотношения про- и антивоспалительных эйкозаноидов – про- дуктов жирных кислот — таких как лейкотриены, простагландины и тромбо­ ксаны.

Рис. 1.  Функциональные эффекты различных серий эйкозанидов *

Влияние омега-3 жировых эмульсий на систему предшественников медиаторов СВР, по-видимому, может оказывать также влияние на клиническое течение системной воспалительной реакции и сепсиса, нормализуя баланс между предшественниками эйкозаноидов про- и антивоспалительной фазы СВР.

У 23-х пациентов после операции по поводу протезирования брюшной аорты, в результате использования в программе парентерального питания в течение 4-х суток после операции омега-3 обогащенной жировой эмульсии, по сравнению со стандартной были обнаружены тенденции к снижению частоты эпизодов гипертермии, сокращению койко-дня в ОРИТ и, в целом, в стационаре.

*  Grimminger F. et al., Clinical Nutrition 21 (2002) 23–29, supplement 2.

11

Опубликованные в феврале 2007 года результаты многоцентрового исследования по применению обогащенной омега-3 жировой эмульсии, проведенные у 256 хирургических больных после абдоминальных вмешательств, продемонстрировали достоверное снижение длительности пребывания в стационаре (22 в группе ЛСТ эмульсии и 17 суток в группе Липоплюса, (p < 0,007), что также сопровождалось увеличением концентрации антивоспалительных эйкозаноидов в группе больных, получавших 3-е поколение жировых эмульсий.

0 5 10 15 20 25 30

Правила проведения парентерального питания

1.  Донаторы энергии (углеводы и/или липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник.

2.  Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10 % — до 100 мл в час, 20 % — не более 50 мл в час.

3.  Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену.

4.  Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.

5.  При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Новой для отечественной практики парентерального питания является методика внутривенного питания «все-в-одном»

Технология «все-в-одном» была впервые разработана С. Solassol с соавторами еще в 1974 году. Сегодня появилась реальная возможность практического внедрения технологии «все-в-одном» в отечественную медицину.

Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов, имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов:

1.  Высокая технологичность, удобство и простота применения.

2.  Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов. 3.  Оптимально сбалансированный состав.

4.  Снижение риска инфекционных осложнений.

5.  Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины, микро­ элементы).

6.  Экономически менее затратная технология.

7.  Возможность добавления в мешок пропорционального количества других растворов позволяет весь объем инфузионной терапии проводить через одну систему и один инфузомат.

12

«Нутрифлекс» — двух- и трехкомпонентные мешки

Для больных в критических состояниях нередко удобной и пластичной является система модульного парентерального питания, позволяющая сформировать

индивидуальную программу парентерального питания в ОРИТ

Парентеральное питание при синдроме «капиллярной утечки». Зачастую наиболее остро проблема проведения парентерального питания при абдоминальном сепсисе возникает у больных с прогрессирующей полиорганной дисфункцией с острым легочным повреждением (СОЛП/ОРДС) и феноменом «капиллярной утечки». Как правило, у больного с такой клинической картиной наблюдается гипопротеинемия и гипоальбуминемия и имеются абсолютные показания к проведению нутритивной поддержки. Каким образом проводить парентеральное питание у такого больного на фоне двухсторонних легочных инфильтратов, низкого коэффициента оксигенации (PaO2/FiO2), перегрузки малого круга кровообращения и высоких цифр показателей внесосудистой воды в легких и коэффициента сосудистой проницаемости легочных сосудов?

В январе 2006 года B. Bistrian c cоавторами была предложена так называемая концепция «малообъемной» нутритивной поддержки (for «volume restricted patients»), предназначенной для больных, которые по разным причинам плохо переносят любую внутривенную нагрузку жидкостью. Наш первый опыт применения «малообъемной» нутритивной поддержки у больных абдоминальным сепсисом и высокими показателями внесосудистой воды в легких (мониторинг PiccoPlus) основывался на включении в программу парентерального питания 500 мл 15 % аминокислот, 400 мл 40 % глюкозы и 250 мл 20 % жировой эмульсии 2–3 поколения. При этом длительность введения 1150 мл парентерального питания составляла около 20 часов в сутки.

13

Энтеральное питание

«Энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функ­ цию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроогранизмы кишечника от системной циркуляции. Такие непитательные эффекты могут быть настолько же важны, как и трофическая функция энтерального питания»

P. I. Marino. The ICU Book, 1998

Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:

  предотвратить атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;   снизить выраженность стрессовой реакции;   достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток;

  снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;

  снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:

  сывороточный лактат > 3 ммоль/л;   гипоксемия paO2 < 50 мм рт. ст.;

  paCO2 > 80 мм рт. ст., ацидоз — pH < 7,2;

  непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания;   ишемия кишечника;   механическая острая кишечная непроходимость;   «острый живот»;

  перфорация кишечника.

Кроме абсолютных, существуют и относительные противопоказания — это такие состояния, при которых невозможно полноценное питание через кишечник в силу его морфофункциональных изменений:

  острый панкреатит (исключение — еюнальный зонд);   паралитическая кишечная непроходимость;   сброс по назогостральному зонду более 1200 мл/сут.;

  многократная рвота (исключение — еюнальный зонд);   диарея тяжелой степени;   кишечно-кожный свищ с высокой степенью секреции.

При этих клинических ситуациях возможно «минимальное энтеральное пи­

тание» — 250–300 мл/сут.

«Минимальное энтеральное питание» нацелено только на поддержание функций кишки субстратами, что позволяет сохранить целостность кишечного барьера, но не покрывает субстратных потребностей пациента в целом.

15

Использование еюнального зонда с одновременной декомпрессией желудка другим зондом позволяет проводить полноценное энтеральное питание даже при высоких (>1200 мл/сут) остаточных объемах желудка (панкреонекроз, стеноз привратника и др.).

Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) определяется возможностью осуществить доступ, рис­ ком аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительностью энтерального питания (см. Приложение 4).

Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические, хирургические и назоэнтеральные (гастральные,­ еюнальные).

Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 го­ да), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутритивной поддержки длительной или средней продолжительности принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастроили энтеростомию.

Наиболее распространен метод эндоскопического введения назоеюнального зонда. Зонд устанавливается под визуальным контролем в зону кишечного пейсмейкера за связку Трейца 30–50 см. Для этого может использоваться силиконовая трубка диаметром 2,5–3 мм длиной 2,5–3 м. Зонд фиксируется к крылу носа полоской лейкопластыря и может находиться в носовом ходу до 3–4-х недель. Энтеральная смесь вводится медленно, капельно в течение 16–18 часов в сутки (см. Приложение 5).

Еще более 100 лет назад Albert описал использование чрезигольной катетерной еюностомии для послеоперационного кормления. Этот хирургический доступ для проведения энтерального питания может быть использован:

  при невозможности обеспечения полноценным энтеральным питанием другими доступами;

  при обширных операциях на верхних отделах ЖКТ (эзофагостомия, гастрэктомия и др.);

  при высоких кишечных свищах, особенно на фоне абдоминального сепсиса (перитонит, панкреонекроз и др.).

Характеристика сред для энтерального питания

В настоящее время выделяют четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов.

Стандарт качества современной энтеральной смеси

  Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл).   Безлактозная или низколактозная.

  Осмолярность не более 340 мосм/л.

  Низкая вязкость для перманентного введения.

  Не должна вызывать опасной стимуляции кишечной моторики.

  При использовании соевых белков необходимо указание наличия генетической модификации.

  Ясно указанное место производства питательной смеси *.

*  По А. Л. Костюченко с соавт., 1996.

16

Классификация современных энтеральных смесей *

Иммунное питание является одним из методов нового направления клинической нутрициологии — фармакологического питания. Именно с позиций фармакологического питания необходимо оценивать те эффекты, о которых говорится в многочисленных исследованиях, посвященных проблеме Immunonutrition. Фармакологическое питание (Furst, Stehle, 1994) — современное направление, разрабатывающее подход к органоспецифическим типам питания и позволяющее рассматривать нутриенты в качестве лекарственных средств. К ним относят некоторые аминокислоты и их производные, а также липиды, вводимые в состав препаратов для парентерального и энтерального питания в больших дозах. Фармакологическое питание рекомендуют применять с целью улучшения результатов проводимого клинического питания при специфических состояниях и патологических процессах.

Основные компоненты

  Аминокислоты и их производные: аргинин, глутамин, орнитин-альфа-кето­ глутарат­.

  Липиды: омега-3 жирные кислоты, триглицериды со средней длиной цепи (МСТ) и короткоцепочечные триглицериды.

  Антиоксиданты: альфа-токоферол, глутатион и другие.

Включение компонентов фармакологического питания (фармаконутриентов) в программу энтерального или парентерального питания оказывает целый ряд важных дополнительных эффектов по сравнению со стандартными питательными средами:

  улучшает иммунологическую функцию организма;   снижает частоту и выраженность инфекционных осложнений;

  стимулирует пролиферацию слизистого слоя подвздошной и толстой кишки;   повышает барьерную функцию кишечной трубки;   повышает мышечный анаболизм и нормализует азотистый баланс.

Иммунное питание является одним из наиболее распространенных вариантов фармакологического питания. Представляет собой группу энтеральных диет и внутривенных растворов фармаконутриентов, применяющихся у пациентов в критических состояниях и содержащих в различных комбинациях L-глутамин, L-аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, нуклеотиды, пищевые волокна (ПВ) в количествах, в 2–7 раз превышающих нормальную физиологическую потребность.

Сравнительная характеристика основных составов иммунного питания и стандартной энтеральной диеты

Современные рекомендации по применению энтерального иммунного питания в отделениях реанимации и интенсивной терапии ** выделяют три

**  См. Приложение 4.

**  ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care Clinical Nutrition 2006, 25, 210–223.

17

основные группы больных, где уровень доказательств достаточен для клинического применения этого типа сред:

  термическая травма;   политравма;

  острое легочное повреждение;

  нетяжелый сепсис (APACHE-II менее 15 баллов).

Основными доказанными эффектами по сравнению со стандартными формулами являются: уменьшение тяжести проявлений СВР, уменьшение выраженности эндотоксинемии, сокращение частоты инфекционных осложнений, сокращение сроков ИВЛ, сокращение койко-дня в ОРИТ и стационаре.

Также следует отметить, что в последней редакции европейского стандарта по проведению Энтерального Питания у Хирургических и Онкологических больных особое место придается клиническим эффектам иммунного энтерального питания *. В этом протоколе показаниями к применению иммунного питания в онкохирургии являются:

  операции в области головы и шеи (ларингэктомия, фарингэктомия);   обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (пище-

вод, желудок, поджелудочная железа) в пред- и послеоперационном периоде (уровень доказательств А).

Такой высокий уровень доказательств определяется большим объемом накопленных сведений об эффективности иммунных сред в онкохирургии. В частности, работами N. Farreras c соавторами (2005) было доказано, что при выполнении гастрэктомии применение иммунного питания позволяет улучшить заживление раны, снизить частоту инфекционных и неинфекционных осложнений. L. Gianotti с соавторами при исследовании у 186 больных с опухолями желудка, поджелудочной железы, колоректального сегмента в режиме рандомизированного проспективного исследования с двойным слепым контролем продемонстрировали, что за счет достоверного сокращения частоты послеоперационных осложнений в группе больных с иммунной формулой удалось добиться экономии средств в размере 1733 Евро. При этом пациенты основной группы получали иммунную формулу 7 дней до и после операции, а в контроле — стандартную диету **.

Также следует отметить тот факт, что все четыре мета-анализа, проведенные в группе хирургических больных, продемонстрировали идентичный результат — применение иммунного энтерального питания в периоперационном периоде снижало частоту инфекционных осложнений и длительность нахождения больных в стационаре.

Особого внимания требует группа энтеральных диет, обогащенных пищевыми

волокнами-пребиотиками (Нутрикомп Файбер ликвид, Мультифайбер и др.). По нашему мнению, в условиях реанимационных отделений у больных в критических состояниях, получающих массивную антибактериальную терапию, большая часть стандартных энтеральных смесей будет замещена энтеральными средами, обогащенными пищевыми волокнами — типа Файбер. Это обусловлено целым рядом принципиально выгодных по сравнению со стандартными диетами эффектов, оказываемых энтеральными смесями, содержащими пищевые волокна-пребиотики:

  нормализация моторики желудка, толстого и тонкого кишечника;   нормализация процессов всасывания питательных веществ;   улучшение трофики тонкой кишки;   стабилизация барьерной функция «кишечной трубки»;

  регенерация эпителия толстой кишки;   бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки;

  снижение скорости всасывания глюкозы;   снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП. ***

*** ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery Including Organ Transplantation. Clinical Nutrition 2006, 25, 285–294.

*** Cost-benefit analysis of perioperative immunonutrition. Clinical Nutrition, V 18, Supp.1, Aug 1999, S19

***  Silk DBA. Fiber and enteral nutrition. Clin Nutr 1993;12;106-113

18