Питание / 979

В 2006 году Европейской Ассоциацией Энтерального и Парентерального Питания был опубликован стандарт проведения энтерального питания у больных с заболеваниями печени. Согласно этому документу требования к энтеральной диете типа Гепа определяются достаточно ясно. У больных с заболеванием печени и печеночной недостаточностью должны применяться энтеральные диеты с цельным белком (уровень доказательств С), гиперкалорические при наличии асцита (уровень доказательств С), обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью при наличии печеночной энцефалопатии (уровень доказательств А). В связи с этим перспективным представляется активное внедрение в клиническую практику новой готовой жидкой энтеральной диеты типа Гепа (Нутрикомп Гепа ликвид), которая по своему составу полностью соответствует требованиям европейского стандарта энтерального питания при заболеваниях печени 2006, а именно: является гиперкалорической (1,3 ккал/мл), содержит цельный молочный белок и аминокислоты с разветвленной цепью (1,8 г/100 мл или 46 %).

В настоящее время выделяют два основных варианта энтерального питания: зондовое питание (TUBE FEEDING) — введение энтеральных смесей в зонд или стому и SIP FEEDING — пероральный прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.

Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается в использовании ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКОЙ, ГИПЕРНИТРОГЕННОЙ, БЕЗЛАКТОЗНОЙ, АДАПТИРОВАННОЙ­ энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, однако, потребности в белковых и энергетических субстратах высокие — вследствие особенностей патологического процесса либо хирургической травмы. Наиболее актуальна данная методика у больных, перенесших вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, но не нуждающихся в зондовом питании. При этом начинать прием специализированных безлактозных диет через рот можно со вторых суток после операции.

Правила приема гиперкалорических энтеральных диет: 150–200 мл смеси пациент выпивает медленно через трубочку в течение дня в промежутках между приемом пищи.

Показания к применению пероральных диет

Цель: Профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности.   Предоперационная подготовка   Предоперационная подготовка кишечника

  Переход с зондового питания на пероральные диеты   Питание после операции на органах ЖКТ

  Ортопедия и травматология (после обширных операций)   Посттравматический период   Ожоговая болезнь (после удаления зонда)

  Септические состояния — раневые и гнойные процессы   Челюстно-лицевая и пластическая хирургия

Основные эффекты гиперкалорической пероральной нутритивной терапии (Нутрикомп + Диета)

1.  Улучшение показателей нутритивного статуса.

2.  Сокращение частоты послеоперационных осложнений.

3.  Сокращение частоты госпитальных инфекций (рана, легкие).

19

4.  Сокращение длительности пребывания в стационаре. 5.  Быстрая реабилитация после травмы и операции.

6.  Повышение уровня качества жизни больного.

7.  Сокращение затрат на лечение больного в стационаре.

При невозможности самостоятельного питания через рот используется вариант зондового энтерального питания!

Методика введения энтеральной смеси при проведении зондового варианта энтерального питания

Введение энтеральной смеси начинают со скорости 50 мл в час в первые сутки. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивают на 25 мл/ч. При этом максимальный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125 мл в час. Введение нужно осуществлять в течение 18–20 часов в течение суток. Также очень удобно (но не обязательно) использовать дозаторы для энтерального питания, что значительно облегчает управление скоростью введения смеси.

Преимущества капельного способа введения энтеральной смеси

  Снижает риск аспирации и расширения желудка   Снижает потери тепла на 100 ккал/сут   Лучше переносится больным   Снижается риск диареи   Питание лучше усваивается

  Меньше затраты труда медицинской сестры   Лучше защищает от образования стресс-язв

  Снижает риск перекрестного инфицирования больного

Обязанности медицинской сестры при проведении энтерального зондового питания заключаются в выполнении следующих процедур:

Осложнения энтерального питания и их профилактика

1.  Механические

  Скручивание зонда: необходимо промывать зонд каждые 4–8 часов небольшим количеством теплой воды или физиологического раствора.

  Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода: использование мягких, пластичных зондов.

  Трахеопищеводная фистула: очень редко встречается у пациентов на ИВЛ.   Аспирация желудочного содержимого.

Меры профилактики

1.  Головной конец кровати должен быть приподнят на 30°. 2.  Медленное капельное применение смеси, а не болюсное.

3.  Контроль за положением трубки и количеством застоя в желудке каждые 4 часа. 4.  Применение назоеюнального (дуоденального) доступа.

20

Клинический и лабораторный мониторинг нутритивной поддержки

Для того, чтобы избежать осложнений и повысить эффективность проводимой нутритивной поддержки, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  формирование рабочей группы по парентерально-энтеральному питанию на многопрофильный стационар в 800–1000 коек из специалистов разного профиля;

  специальное обучение медицинских сестер применению растворов для парентерального и энтерального питания, работе с катетерами и зондами;

  тщательный мониторинг показателей гомеостаза.

22

Оценка эффективности нутритивной поддержки

1.  Положительная динамика параметров нутритивного статуса: общего белка, альбумина, лимфоцитов, трансферрина, ИМТ.

2.  Снижение степени гиперкатаболизма (суточных потерь азота).

3.  Снижение степени гиперметаболизма (реальной энергопотребности). 4.  Нормализация потребления кислорода.

5.  Положительный азотистый баланс. 6.  Заживление хирургической раны.

7.  Положительная динамика неврологического статуса.

8.  Положительная динамика состояния пациента, выраженности и течения органной дисфункции и регресс явлений генерализованной воспалительной реакции.

Типичные ошибки при проведении нутритивной поддержки

1.  Организационные

  Позднее начало (через 3–5 суток после поступления).

  Неадекватность по белковой нагрузке и энергосубстратам.   Раннее прекращение нутритивной поддержки.

  Нерациональное использование питательных сред (в первую очередь, парентерального питания).

2.  Технологические

Энтеральное питание

  Неправильное разведение смеси (концентрация, кипяток и т. п.).   Высокая скорость введения (более 200 мл/ч).

  Использование холодных (горячих) энтеральных смесей.   Неправильное хранение готовых смесей.

Парентеральное питание

  Высокая скорость инфузии (более 100–150 мл/ч).

  Изолированное переливание донаторов энергии (глюкоза, липиды) или донаторов пластического материала (аминокислоты).

Особенности нутритивной поддержки при стрессовой гипергликемии

Следует уделить особое внимание проведению нутритивной поддержки у пациентов со стрессовой гипергликемией. Многочисленные рандомизированные исследования последних лет доказывают существенное ухудшение исхода критического состояния при уровне гликемии более 8,3 ммоль/л. Для поддержания уровня глюкозы крови необходимы дополнительные лечебные мероприятия.

1.  Уровень гликемии более 15 ммоль/л без одновременной конкурентной гипертриглицеридемии является показанием для использования в качестве донаторов энергии при полном парентеральном питании приемущественно жировых эмульсий, а при энтеральном — специализированных смесей типа Диабет.

2.  Использование концентрированных растворов глюкозы для парентерального питания возможно только при снижении уровня гликемии менее 15 ммоль/л.

3.  Для коррекции гипергликемии необходимо использовать только внутривенный путь введения инсулина (желательно через инфузомат или дозатор).

23

Пошаговый алгоритм нутритивной поддержки в ОРИТ

Шаг 1.  Показания к проведению нутритивной поддержки

 1.  Продленная ИВЛ более 24 часов.

 2.  Энцефалопатия менее 13 баллов по шкале Глазго.

 3.  Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно питаться.

 4.  Послеоперационное или патологическое (в т. ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей.

 5.  Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 28 г/л при наличии синдрома (1–7) критических состояний.

 6.  Наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15 % общей площади поверхности тела.

 7.  Бульбарный синдром (здесь и далее — для неврологии и нейрохирургии).

 8.  Качественное изменение сознания — психомоторное возбуждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состояние, менингиальный синдром.

 9.  Рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточности при ВЧГ, менингиальном синдроме.

10.  Выраженная астения, не позволяющая адекватно самостоятельно питаться.

Шаг 2.  Определение метаболических потребностей

1 этап — стартовая терапия:

Потребность в энергии — 35 ккал/кг или 2200–2500 ккал/сут. Потребность в белке — 1,5 г/кг/сутки или 80–100 г/сут.

2 этап — расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г) = (экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечных потерь) + 2–4 г на анаболические процессы) × 6,25.

Потребность в энергии (ккал/сутки) = (потребность в белке (г) : 6,25) × 130.

25

Контрольные вопросы

 1.  Назовите основные противопоказания к проведению энтерального питания.

 2.  На чем основан метод определения реальной энергопотребности больного — непря- мая калориметрия?

 3.  Какие критерии белково-энергетической недостаточности актуальны у больных в критических состояниях?

 4.  Назовите основные противопоказания к проведению парентерального питания.

 5.  Какова предельно допустимая скорость введения энтеральной смеси в назогастральный зонд?

 6.  Назовите показания к выполнению чрескожной эндоскопической гастростомии.

 7.  Какая методика позволяет рассчитать истинную потребность больного в белке?

 8.  Назовите возможные причины диареи у больного в критическом состоянии.

 9.  Какой возбудитель может стать причиной диареи у больного в ОРИТ, получающего длительную антибиотикотерапию?

10.  Назовите показания к энтеральным диетам типа Файбер. 11.  В чем особенность третьего поколения жировых эмульсий?

12.  Какая скорость введения жировых эмульсий может вызвать липидную перегрузку?­ 13.  Каковы преимущества парентерального питания системами «все-в-одном»?

14.  При каком уровне гипергликемии противопоказано введение больному растворов глюкозы?

15.  Какова скорость внутривенного введения растворов кристаллических аминокислот? 16.  Какой источник омега-3 жирных кислот является предпочтительным для внутривен-

ного введения?

17.  Каким образом в энтеральных диетах типа Гепа преобразуют аминокислотный состав для уменьшения проявлений печеночной энцефалопатии?

18.  Назовите основные меры профилактики аспирационного синдрома у больных на ИВЛ, получающих длительное зондовое питание.

19.  Какие критерии эффективности нутритивной поддержки вы знаете? 20.  Почему энтеральная смесь должна вводиться в зонд капельно?

Список литературы

 1.  Бадетти С. Оценка состояния питания у хирургических пациентов // В сб.: Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1996. C. 57–61.

 2.  Бурштейн С. Питание тяжело больных: когда, как и сколько? // В сб.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1995. C. 119—124.

 3.  Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. М., 1990.

 4.  Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург, 1996.

 5.  Салтанов А. И., Обухова О. А., Кадырова Э. Г. Оценка питательного статуса в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. 1996. № 4. C. 42–49.

 6.  Ackerman M., Evans N., Ecklund M. Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis and Nutritional Support // Crit. Care Nurs. Clin. of North Am. 1994. V. 6. P. 321—340.

 7.  Barton R. Nutrition Support in Critical Illness // NCP. 1994. V. 9. P. 127—139.

 8.  Вarton R.,Cerra F. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome // Chest. 1989. V. 5. P. 1153 — 1160.

 9.  Braga M., Vignali A., Gianotti L. Benefits of Early Postoperative Enteral Feedinf in Cancer Patients // Infusionstherapie und Transfusionmedizin. 1995. V. 22. N. 5. P. 280–284.

10.  Dunham M. Pro-contra debate: enteral nutrition does not decrease SIRS, MODS and mortality // Shock. 1997. V. . N. . P. 147.

11.  DeLegge M. H. An illustrated Guide to Enteral Access // The Journal of Critical Care Nutrition. 1995. Vol. 3. N. 1.

12.  Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная под­ держка больных в критических состояниях. М., 2002. 319 с.

13.  Луфт В. М., Костюченко А. Л., Лейдерман И. Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. СПб.; Екатеринбург, 2003. 315 с.

14.  Plauth M., Carbe E., Riggio O. еt. al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease // Clin. Nutr. 2006. V. 25. P. 285-294.

15.  Calder P. C. N-3 fatty acids, inflammation, and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // LIPIDS. 2004. V. 39 (12). P. 1147–1161.

16.  Tsekos E., Reuter C., Stehle P., Boeden G. Perioperative administration of parenteral fish oil supplements in a routine clinical setting improves patient outcome after major abdominal surgery // Clinical Nutrition. 2004. V. 23. P. 325–330.

17.  Köller M., Senkal M., Kemen M., König W., Zumtobel V., and Muhr G. Impact of omega-3 fatty acid enriched TPN on leukotriene synthesis by leukocytes after major surgery // Cli­ nical Nutrition. 2003. V. 22. P. 59–64.

18.  Wichmann M. W., Thul P., Czarnetzki H.-D., Morlion B. J., Kemen M., Jauc K.-W. Evaluation of clinical safety and beneficial effects of a fish oil containing lipid emulsion (Lipoplus, MLF 541): Data from a prospective, randomized, multicenter trial // Crit. Care Med. 2007. V. 35. P. 700–706.

27

Приложение 1

Методы определения энергопотребности

Метод 1

Наиболее точным методом является проведение непрямой калориметрии. Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента (RQ), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2/VO2) — величи- ны, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме.

Окисление белков (г) = 6,25 × азот мочи

Окисление углеводов = (−2,56 × азот мочи) − (2,91 × VO2) + (4,12 × VCO2) Окисление жиров (г) = (−1,94 × азот мочи) + (1,69 × VO2) − (1,69 × VCO2)

Респираторный коэффициент (RQ)

Более 1,0 Преобладает липогенез 1,0  Утилизация углеводов 0,74–0,85 Утилизация углеводов и жиров 0,7  Утилизация жиров

Суммарное уравнение непрямой калориметрии выглядит следующим образом:

Энергопотребность (ккал/сутки ) = = 3,941 × VO2 + 1,106 × VCO2 − 2,17 × экскреция азота с мочой (г/сут)

Экскреция азота с мочой (г/сут) = = мочевина мочи (ммоль/л) × суточный диурез (л) × 0,033

Потребность в белке (г/сутки) = (экскреция азота с мочой (г/сут) +  + 4 г (внепочечных потерь)+ 2–4 г на анаболические процессы) × 6,25

Суточную энергопотребность также можно рассчитать и по упрощенному уравнению: Энергопотребность (ккал/сут) = 1,44 × 4,9 × потребление кислорода (л/сут)

Метод 2

Широко распространенным и доступным методом является применение уравнения Хар- рис — Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост).

Мужчины:  ОО = 66,47 + (13,75 × вес) + (5,0 × рост) − (6,76 × возраст) Женщины:  ОО = 655,1 + (9,56 × вес) + (1,85 × рост) — (4,68 × возраст)

Полученную энергопотребность покоя умножают на коэффициент в зависимости от клинической ситуации:

Плановая хирургия 1,2 Политравма 1,3–1,4 Перитонит 1,5–1,7 Сепсис 1,6–1,8 Ожоги 1,8–2,0

Наиболее точным в настоящее время является расчетное уравнение, которое учитывает большинство факторов, влияющих на истинный расход энергии:

ИРЭ = ОО × ФА × ФП × ТФ,

где ИРЭ — истинный расход энергии, ОО — основной обмен, определяемый по уравнению Харрис-Бенедикта

28