Балистика / Боевая хирургическая травма

При кровопотере, когда она является ведущим компонентом минно-взрывного ранения, прежде всего выявляется источник и принимаются неотложные меры по остановке кро- вотечения. Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполостных кровотечений. Параллельно диагностике, в ходе оперативного вмешательства и после него

осуществляются восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери, описанный выше. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.

Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную так- тику. При тяжелых ушибах мозга выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертен-зии и разработки программы интенсивной терапии, проводимой в качестве предоперационной подготовки, куда входят следующие элементы: искусственная вентиляция легких воздушнокислородной смесью; инфузионно-трансфузионная терапия при ограниченном объеме (3—3.5 л) и высокой калорийности (3000—4000 ккал) растворов; дегидратационяая терапия, которая должна проводиться равномерно в течение суток с

включением дегидратирующих препаратов различного механизма действия в состав инфу- зионно-трансфузионной терапии — салуретиков (лазикс — не менее 100 мг), 20% раствора глюкозы, осмотических диуретиков (маннитол— 1,0—1,5 г/кг), онкотических диуретиков (альбумин— 1 г/кг); нейро-вегетативная блокада, осуществляемая неингаляци-онными наркотиками

(тиопентал натрия, оксибутират натрия), нейроплегиками (дроперидол, галоперидол), ганглиоблокаторами (пентамин и т. п.), с целью купирований судорожного синдрома и мышечного гипертонуса, артериальной гипертонии и гипертермии.

По ликвидации судорог, мышечного гипертонуса, артериальной гипертонии и брадикардии осуществляется оперативное вмешательство на поврежденной конечности. Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. Ввиду низкого сердечного выброса при ушибах сердца инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, не эффективна. Развивается сердечно- сосудистая недостаточность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сердечной недо- статочности изложены выше. Их основной задачей является восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается на 6-—10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом.

Ушиб легких при минно-взрывном ранении является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основными методами их предупреждения являются продленная (в течение 48 ч) искусственная вентиляция легких с повышенным (до 5—10 см вод. ст.) давлением на выдохе и комплекс интенсивной дыхательной те-ралии, изложенный выше. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (1—2 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.

Травматический зндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях оптимальным является возможно

раннее наложение жгута на проксимальный сегмент конечности с учетом особенностей травмы и проведение ампутации без снятия жгута в пределах здоровых тканей.

Операция становится сложной и травматичной и поэтому предполагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики

31

достигается с большими трудностями вследствиерефрактерности сосудов к инфузионной терапии, сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной терапии необходимо включать сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а основу инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, низкомолекулярные и реологически активные инфузионные средства, свежегепаринизированная кровь. По достижении

гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью больших доз салуретиков (от 60 до 200 г лазикса). Важным этапом предоперационной

подготовки является полноценная футлярная блокада поврежденной конечности над жгутом противовоспалительной смесью, состоящей из 200—300 мл 0,25% раствора новокаина, 90—180 мг преднизолона или других глюкокортикоидов, 30—50 тыс. ЕД контрикала или других ингибиторов 'ферментов, антибиотиков широкого спектра действия, амино-гликозидов, цефалоспоринов или их сочетаний в одно- или двукратной разовой дозе.

Третий принцип — рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере минно-взрывного ранения. При минно-взрывном ранении в силу высвобождения большого количества энергии взрыва происходят сильное размозжение тканей поврежденной конечности, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время действие ударной волны обусловливает тупые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких, а обильный поток осколков боеприпаса поражает полости, внутренние органы, часто вызывая более тяжелые повреждения, чем разрушение конечности.

Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяется канонами военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, невыполнение которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке кровотечения).

Во вторую очередь выполняются срочные операции, невыполнение которых ведет к развитию тяжелых (смертельных) осложнений. При выполнении срочных операций имеется время (2—4 ч) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомии при повреждении по- лых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации

конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т. п.).

В третью очередь выполняются отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, костей таза, первичная хирургическая обработка ран и т. п.).

При определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого необходимо помнить следующие положения: одномоментно (симультанно) можно выполнять только однотипные операции — неотложные, срочные или отсроченные;

проведение симультанных операций возможно при отсутствии массового поступления раненых, при обеспечении операции несколькими хирургическими бригадами и инструментарием, при наличии навыков симультанного оперирования у хирургов и анестезиолога, при компенсированном состоянии раненого по шкале «ВПХ-СП», а также при субкомпенси-рованном состоянии раненого по шкале «ВПХ-СП», но при этом должны быть стабильные показатели гемодинамики на протяжении 6 ч: величина систолического АД — 110—140 мм рт. ст., частота пульса — до 100 ударов в минуту, общий объем кровопотери — не более 1,5 л, количество эритроцитов— не менее 3,0- 1012/л, гемоглобина — не менее 100 г/л, гематокрит — не менее 0,32—0,34 л/л, отсутствие клинических и электрокардиографических признаков ушиба сердца, отсутствие признаков дыхательной недостаточности (частота дыхательных экскурсий от 12 до 20 в минуту,

32

дыхание ритмичное), отсутствие признаков сдавления или дислокации головного мозга (сознание — кома, анизокория, расходящееся или сходящееся косоглазие, брадикардия, судороги и т. п.).

При отсутствии вышеуказанных условий оперативные вмешательства выполняются последовательно в ходе одного наркоза либо в различные периоды травматической болезни.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Специализированная медицинская помощь оказывается всем раненым с огнестрельными ранениями, срок лечения которых превышает 10 суток. В процессе оказания специализи- рованной хирургической помощи решаются следующие задачи:

лечение ран различной локализации; лечение осложнений ранений;

восстановление структуры и функции поврежденных тканей, органов и систем организма; проведение медицинской, социальной, психологической и воинской реабилитации.

На этапе специализированной медицинской помощи лечение ран осуществляется в тех госпиталях, профиль специализации которых соответствует локализации ранения. В соот-

ветствии с этим особенности специализированного лечения ран различной локализации изложены в соответствующих руководствах, освещающих частные вопросы военно- полевой хирургии.

После проведения первичной хирургической обработки лечение раны при неосложненном течении травматической болезни заключается в ежедневных перевязках и воздействии на различные звенья раневого процесса:

при затянувшейся воспалительной реакции необходимо выяснить ее причину, провести противовоспалительную блокаду; при прогрессировании вторичного некроза во время перевязок—осуществлять

некрэктомию либо, при поверхностном некрозе, применять протеолитические ферменты или ферментативные препараты (растворы, присыпки, мази).

По очищении раны на 4—6-е сутки накладывается отсроченный первичный шов. Отсроченным первичным называется шов, накладываемый на рану до развития грануляционной ткани.

В 30% случаев огнестрельных ранений течение травматической болезни осложняется развитием раневой инфекции. При этом гаойная инфекция составляет 98,5%, анаэробная

— 1,0% и гнилостная—0,5%.

Основными методами лечения раневой инфекции является вторичная хирургическая обработка раны и специализированная интенсивная и антибактериальная терапия, что подробно изложено в частных разделах «Указаний» и «Руководства» по военно-полевой хирургии, После вторичного очищения раны развивается грануляционная ткань, что является

отчетливым признаком заживления. Грануляционная ткань превращается в грубый рубец, нарушающий функцию тканей, органов и систем организма, поэтому необходимо своевременно закрывать рану. Шов, накладываемый на рану в услових развития грануляционной ткани, называется ранним вторичным. Как правило, он выполняется с иссечением грануляционной ткани, мобилизацией краев раны.

При развитии рубцовой ткани рана закрывается поздним вторичным швом, что обязательно сопровождается иссечением рубца и мобилизацией краев раны.

33