Балистика / Боевая хирургическая травма

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА Учебное пособие

Санкт-Петербург 1997

1

Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человека предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогнестрельного оружия. В соответствии с

этим определением неогнестрельные травмы делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения.

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. К последним относятся авиационные бомбы, торпеды, морские мины, артиллерийские снаряды и мины, ракеты всех видов, боеприпасы объемного взрыва, гранаты и инженерные минные боеприпасы. В соответствии с таким определением огнестрельные травмы делятся на пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Огнестрельные травмы, которые сопровождаются образо- ванием огнестрельной раны, классифицируются в зависимости от характера ранения.

Классификация огнестрельных травм по характеру ранения построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза (табл. 1). Взрывные травмы, относящиеся по этиологии к огнестрельной травме, по механизму идентичны неогнестрельным механическим травмам и, следовательно, классифицируются аналогично последним.

Поражения возникают при воздействии на организм человека термических, химических, физических и других поражающих факторов. В результате такого воздействия разви-

ваются термические поражения, химические поражения, радиационные поражения, поражения СВЧ полем и другими факторами.

Комбинированной травмой называется результат одновременного воздействия на организм человека ранящего снаряда (огнестрельная травма) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма).

Комоинированным поражением называется результат одновременного воздействия на организм человека нескольких поражающих факторов либо одновременного воздействия какого-либо поражающего фактора и предметов окружающей среды, неогнестрельного оружия (неогнестрельная травма) или огнестрельного оружия (огнестрельная травма).

Человек, получивший

в период ведения боевых действий огнестрельную,

неогнестрельную либо комбинированную травму, обозначается как раненый. Человек, получивший изо-

лированное либо комбинированное поражение,

обозначается как

пораженный.

В зависимости от количества и локализации повреждений неогнестрельные и огнестрельные травмы делятся на изоли- рованные,

множественные и сочетанные.

3

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, органов либо сегментов опорно-двигательной системы.

Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в не- скольких анатомических областях тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник или конечности.

По тяжести неогнестрельные и огнестрельные повреждения подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Объективность оценки до-

стигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению определенного балла в соответствии с целенаправленно разработанными шкалами: «ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм и «ВПХ-П (ОР)» — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений (табл. 1, 2 приложения). При оценке тя- жести множественных, сочетанных и комбинированных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 2).

Последствия травм. В результате травмы возникают патологические процессы, связанные между собой причинно-следственными отношениями и обусловленные повреждением (ями). Они вьизваны возникшими в результате повреждения (ий) нарушениями структуры и функций поврежденных органов и систем, приводящими к кровотечению, ишемии орга- нов и тканей, различным видам нарушений дыхания, поступлению в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей и т. п. Эти явления определяются как последствия травмы. Когда объектом повреждения являются жизненно важные органы, системы либо их структурные элементы (стволовые отделы головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы приобретают жизнеугрожающий характер и называются жизнеугро-жающими последствиями травмы.

Жизнеупрожающие последствия травмы — патологические процессы, развивающиеся сразу же после травмы в результате повреждения жизненно важных органов, систем либо их структурных элементов. Они характеризуются стремительным развитием и ведут к смерти раненых без оказания им своевременной медицинской помощи. С клинических позиций наиболее типичными из них являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс. Характерными особенностями жизнеугрожающих последствий травм являются: угроза жизни, быстрая динамика развития патологического процесса и

4

недостаточность защитно-приспособительных возможностей организма для самостоятельного устранения этих нарушений. Поэтому на всех этапах медицинской

эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.

Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от последствий травм, они развиваются позднее (2— 12-е сутки) и имеют собственную этиопатогенетическую и клиническую характеристики. Они делятся на три группы: неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и т. п.); инфекционно- воспалитель-ные (серозный менингит, пневмония, пиелонефрит и т. п.) и гнойно- инфекционные (гнойный менингоэнцефалит, эмпиема плевральной полости, перитонит и другие виды раневой инфекции) .

Приведенные определения и классификации имеют главной целью единое толкование основных понятий военно-полевой хирургии, единое понимание механизмов развития патологических процессов при боевой хирургической травме, единый алгоритм формирования диагноза травмы, что способствует единой тактике лечения боевых травм, преемственности и .последовательности диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых и яв-ляется практической реализаций единой военно-медицинской доктрины применительно к военно-полевой хирургии.

В военно-полевой хирургии диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая

— морфологическая характеристика огнестрельной травмы, описывающая ее тяжесть, ха- рактер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия конкретных тканей, органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с другой — структурой повреждаемых тканей.

Баллистические свойства ранящих снарядов характеризуются начальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полете и при попадании в ткани. Результирующим при этом является количество кинетической энергии снаряда, передаваемой тканям. Оно, согласно закону Ньютона, выражается формулой

где Ек — кинетическая энергия снаряда, передаваемая тканям; т—масса снаряда;V1— скорость снаряда в момент попадания в ткани; V2 — скорость снаряда в момент выхода из тканей; g — гравитационное ускорение.

В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам.

Первый фактор — воздействие головной ударной волны — слоя сжатого воздуха, образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва.

Головная ударная волна обеспечивает эффект выброса раневого детрита через выходное и входное отверстия раневого канала.

Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. Основной баллистической характеристикой ранящих снарядов является начальная скорость. В соответствии с ней ранящие снаряды делятся на низкоскоростные (V0<600 м/с) и высокоскоростные (Vо>76О м/с). В результате воздействия высокоскоростных ранящих снарядов образуется качественно новый вид огнестрельных ран.

5

Во время полета на ранящий снаряд действуют аэродинамические силы, способные изменять угол его встречи с поражаемым объектом. Воздействие этих сил обусловливает возникновение четырех баллистических эффектов: отклонение — угол, образующийся между продольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание — результат действия опрокидывающего момента вокруг центра тяжести пути; прецессия — спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нутация — вращательное движение пули вперед. Следовательно, пуля входит в ткани поражаемого объекта под различным углом.

Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла вхождения пули в ткани и достигает максимума при ее кувыркании. Это объясняется увеличением площади сечения входящего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента торможения и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 в устойчивом положении поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, разрывной пули типа «дум-дум»— 80%, кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 800 м/с — 75%.

Важным составляющим элементом ранения является структура повреждаемых тканей. Процесс ранения как процесс передачи энергии ранящего снаряда тканям представляет собой гидродинамическое явление, в основе которого лежит феномен «кавитации». В наибольшей степени кавита-ционное воздействие реализуется в тканях с высокой плотностью, содержащих много жидкости и тканях, заключенных в плотные оболочки. Такими тканями являются мышцы и паренхиматозные органы. Легкие в силу

низкой плотности и сообщения с внешней средой в наименьшей степени реализуют эффект кавитации. Воздействие кавитации на полые органы зависит от степени их заполненности жидким содержимым и газом.

Третий фактор — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения

ранящего снаряда через ткани в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний) тканей образуется временная пульсирующая полость. В зависимости от энергии, передаваемой тканям ранящим снарядом, диаметр полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10—25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда через ткани в 1000—2000 раз. Образование временной пульсирующей полости происходит в соответствии с законами гидродинамики, а

величина и максимальные размеры ее на протяжении раневого канала зависят не только от начальной скорости ранящего снаряда, но и от площади его сечения, коэффициента торможения, плотности тканей, что выражается уравнением.

где Е — энергия снаряда;

X — расстояние, на которое проник снаряд; С — коэффициент торможения снаряда; р — плотность тканей; А—площадь сечения снаряда; V—скорость снаряда.

Из уравнения следует, что снаряды малого калибра утрачивают свою кинетическую энергию в тканях на более коротком расстоянии, чем снаряды большого калибра.

Максимальные размеры временной пульсирующей полости образуются в точке максимального торможения ранящего снаряда, где происходит максимальное освобождение кинетической энер-гии. Коэффициент торможения увеличивается пропорционально росту угла отклонения пули и достигает максимума при угле, равном 90°, например, у кувыркающихся пуль. У таких ранящих снарядов максимальные размеры временной пульсирующей полости формируются в конце раневого канала. У пуль с высокой скоростью (1300 м/с) размеры входного отверстия больше выходного и в 6 раз превышают калибр пули, а у пуль со скоростью 1500 м/с (скорость распространения звука

6

в тканях) входное отверстие раневого канала приобретает форму воронки, поскольку размеры временной пульсирующей полости совпадают с размерами входного отверстия. Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда.

Врезультате действия этих четырех факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном ранении) отверстия и раневой канал. Раневой канал всегда имеет сложную и неправильную форму и контуры, что обгоняется двумя механизмами: 1 — изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, кости, сухожилия и т. п. (первичные девиации); 2 — различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации). Тем не менее, в соответствии с морфологи- ческими и функциональными изменениями, а главное, в интересах лечебной тактики в

пределах раневого канала выделяются три зоны.

Первая —зона раневого дефекта — образуется в результате действия головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и пол- ностью утратившие жизнеспособность. Мертвые ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки.

Третья — зона вторичного некроза— формируется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — процесс, развивающийся в динамике и зависящий от условий . жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно,

основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение развития и прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны.

Вответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса.

Общие реакции протекают в две фазы.

Первая фаза — катаболическая. Она характеризуется по-вышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате этого происходит спазм периферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Таким образом в первой фазе реализуется комплекс защитно- приспособительных (адаптационных) реакций, направленных на выживание органаизма в экстремальной ситуации: спазм периферических сосудов обеспечивает централизацию кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный кровоток, повышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови наряду со спазмом способствует остановке кровотечения; повышенный распад белков, жиров и углеводов обеспечивает организм энергией; понижение проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран снижает интенсивность воспалительной реакции.

Внеосложненных случаях катаболическая фаза продолжается 1—4 суток.

7

Вторая фаза — анаболическая. Она характеризуется снижением концентрации адаптивных гормонов, нормализациейсистемы свертывания крови, активизацией факторов иммунной защиты организма, повышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы: соматотропного гормона, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов. В результате этого нормализуются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ, стимулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В не-осложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4— 5-х суток и продолжается в течение 10—14 суток.

При тяжелом течении раневого процесса, при развитии ранних осложнений катабрлическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При возникновении поздних осложнений возникает второй пик катаболической фазы, который, в зависимости от эффективности лечения, переходит либо в анаболическую фазу, либо в истощение.

Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, то есть в зоне вторичного некроза. При этом зона раневого дефекта

вследствие первичного микробного загрязнения является местом формирования раневой микрофлоры, а зона первичного некроза — морфологическим субстратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, с другой — действие защитных факторов организма раненого. Поэтому характер и эффективность местных реакций определяются как сте-пенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами второй зоны раневого канала. В динамике местные реакции протекают в четыре фазы.

Первая фаза— сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом артериол, капилляров и венул, тромбо-образованием в результате активации системы свертывания крови. В последующем спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов, стазом форменных элементов. Возникают гипоксия тканей и ацидоз. При благоприятных условиях спазм устраняется и наступает вторая фаза, при неблагоприятных — образуются очаги некрозов.

Вторая фаза — очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выделение тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых пептидов в тканях в результате активации протеолиза и калликреин- кининовой си- стемы приводят к вазодилатации, повышению осмотического давления, поверхностного

натяжения, повышению проницаемости стенок сосудов — развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очи-шении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны. При ранениях, наносимых мелкими низкоскоростными снарядами, травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, спо- собствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса

происходит и при сложных ранениях в условиях своевременно выполненной хирургической обработки раны.

При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тканей, в ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплавление и отторжение нежизнеспособного субстрата тканей. В целом они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизнеспособные ткани ли-зируются и элиминируются эндогенными местными защитными силами организма: фагоцитоз и внутриклеточное переваривание с последующей гибелью самих фагоцитов — нейтро-фильных лейкоцитов, моноцитов, макрофагов и др. Во-вторых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществляется экзогенными факторами бактериального происхождения (гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и др.) путем их протеолиза.

8

Параллельно лизисным процессам нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты и другие макрофаги формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани с продуктами распада мертвого субстрата.

Таким образом, в результате процессов лизиса и переваривания нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстат — гной. Биологическое и клиническое значение этих

процессов состоит в удалении нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние (гной). Они называются вторичным очищением раны.

Течение раневого процесса с вторичным очищением раны типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при хорошем дренировании является клиническим проявлением ее вторичного очищения, а не осложнением. В то же время скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов,затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается гнойно-инфекционным осложнением течения раневого процесса. Поэтому основной задачей хирургического лечения огнестрельных ран, наряду с первичной хирургической ее обработкой, является создание наилучшего оттока гнойному отделяемому.

Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с организмом раненого определяются следующими положениями.

Огнестрельная рана всегда первично микробно загрязненная.

Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим снарядом. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться, — раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции — с другой.

Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в течении травматической болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные ткани, окружающие рану.

Третья фаза — регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной ткани,

которая формируется в виде очагов на стенках и на дне огнестрельной раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основную массу грануляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты. Последние обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль в образовании грануляционной ткани играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки. Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элементами и фибробластами, синтезирующими коллаген, впоследствии трансформируется в соединительную ткань.

Четвертая фаза — рубцевания и эпителизации. Рубцевание осуществляется путем прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани капилляров, фибробластов, макрофагов, тучных клеток и увеличения коллагеновых волокон. В резуль- тате грануляционная ткань становится плотной и грубой — формируется рубец,

заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания.

Параллельно рубцеванию идет процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базаль-ного слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК. Этот процесс называется заживлением от эпителизации.

При небольших ранах, при ранах с первичным либо отсроченным швом типично заживление от эпителизации. При обширных ранах, при ранах, заживающих вторичным натяжением (через вторичное очищение), типичным является заживление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезображивающих рубцов, показано своевременное наложение вторичных ранних и поздних швов.

9