Таблица

Признак

Геморрагическая болезнь

Гемофилия

Тромбоцитопеническая пурпура

Этиология

Приобретенное или врожденное заболевание,

проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни

вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых

зависит от витамина К.

Факторы риска:

1. Исключительно грудное вскармливание.

2. Отсутствие профилактического введения витамина К сразу после рождения ребенка.

4. Хроническая гипоксия плода и асфиксия при рождении.

5. Родовая травма.

6. Задержка внутриутробного развития.

7. Роды путем операции кесарева сечения

6. Недоношенность.

9. Применение антибиотиков широкого спектра действия.

10. Длительное парентеральное питание в условиях неадекватного снабжения витамином К.

11. Заболевания и состояния ребенка, способствующие нарушению синтеза и всасывания

витамина К:

12) Преэклампсия, приём матерью ЛП вр время беременности.

Причиной гемофилии являются мутации гена, кодирующего FVIII (Xq28), или гена,

кодирующего FIX (Xq27). В 30-35% случаев возможны спорадические мутации без

наличия семейного анамнеза заболевания.

+ Сниженная активность факторов плазменного гемостаза — FVIII, FIX, фактора фон Виллебранда

(vWF), факторов свертывания крови XI и XII.

В качестве этиологических факторов рассматривают β-гемолитический стрептококк

группы А, вирусы гепатита, ЦМВ, ВПГ, человеческий парвовирус В19, вирусы коксаки и аденовирусы. В основе лежит развитие аллергической реакции гиперчувствительности

замедленного типа (III тип).

Наблюдается генерализованное

иммунокомплексное повреждение сосудов микроциркуляторного русла с отложением гранулярных IgA-

депозитов, что сопровождается активацией системы комплемента по альтернативному пути. Процесс ассоциируется с дефицитом С2 компонента комплемента. Развивается васкулит с поражением сосудов микроциркуляторного русла с диффузным ангигитом.

В результате ухудшаются

реологические свойства

крови, усиливается

агрегация тромбоцитов

и эритроцитов,

развивается гиперкоагуляция.

В сосудистой стенке возникают асептическое воспаление, деструкция, тромбоз

микрососудов, разрыв

капилляров, что сопровождается геморрагическим синдромом, приводя к появлению

клинических симптомов БШГ. Развитие нефрита ассоциируется с носительством HLA-

В35, IL-1 B (–511) T аллеля и IL-8 аллеля A.

Клинические проявления

Клиническая картина ГрБН характеризуется появлением спонтанных кровотечений любой

локализации:

 Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис);

 Из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины);

 Кожные геморрагии (экхимозы, петехии);

 Кровоточивость из мест инвазий;

 Легочные и носовые кровотечения;

 Кровоизлияния в органы брюшной полости;

 Кровоизлияния в надпочечники;

 На фоне дефицита витамина К могут прогрессировать гематомы в месте травмы

(кефалогематома, экхимозы);

 Для поздней формы характерны внутричерепные кровоизлияния: субдуральные гематомы

(40%), паренхиматозные (40%), внутрижелудочковые (10%) и субарахноидальные (10%)

кровоизлияния. Более чем у 1/3 детей за несколько недель до кровоизлияния в мозг

могут появляться экхимозы. Как правило, внутричерепные кровоизлияния

регистрируются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.

Другие проявления ГрБН:

 При значительных кровотечениях развивается анемия;

 Тромбоцитопения не характерна, однако, она может возникать вторично, в результате

массивной кровопотери;

 Дефицит витамина К может сопровождаться тромбозами, так как при К-гиповитаминозе в

печени так же происходит нарушение синтеза антикоагулянтов – протеинов С и S.

Кровотечения и кровоизлияния.

Гемартрозы в суставы, гематомы (кровоизлияния в мышцы, мягкие ткани), кровотечения из слизистых носовые, десневые), гематурия, забрюшинные гематомы, в области шеи, горла.

Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на

первом году жизни с начала активного периода у ребенка (гематомы мягких тканей,

посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы). Поражаются в основном

крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые и тазобедренные.

Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как

правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже

возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии. Наиболее

типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при

травмах слизистых оболочек.

Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни.

Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при

хирургическом лечении. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается

чрезвычайно редко.

Начало острое. Температура тела субфебрильная, реже – фебрильная.

Кожный синдром (пурпура)

Сыпь возникает у 100% больных, обычно – в начале болезни, реже – вслед за

абдоминальным или суставным синдромом. Обильная (в тяжелых случаях – сливная) сыпь локализуется преимущественно на коже нижних конечностей, ягодицах, вокруг крупных суставов, реже – на коже верхних конечностей, туловища, лица. По характеру сыпь мелкопятнистая или пятнисто-папулезная, геморрагическая, симметричная, как правило, сочетается с ангионевротическими отеками. Геморрагические элементы появляются волнообразно, оставляют после себя пигментацию, проходят бесследно.

Суставной синдром

Наблюдается у 60–80% больных. Проявляется артралгиями, обратимым артритом преимущественно крупных

суставов (коленных,

голеностопных). Отмечаются болезненность, отек суставов и нарушение функции. Сохраняется от нескольких часов до нескольких дней.

Абдоминальный синдром

Возникает у 60–68% больных и обусловлен отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину. Боли в животе могут предшествовать кожному синдрому на 1-14

дней у 43% пациентов. Проявляется умеренными или сильными схваткообразными

болями в животе. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение дня и

сопровождаться тошнотой, рвотой, жидким стулом с примесью крови. Могут развиться аппендицит, холецистит, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, язвы, инфаркты

кишки, перфорация.

Почечный синдром

Наблюдается у 25–60% больных, у 73% в течение 4-х недель, у 97% - в течение 3-х

месяцев после дебюта заболевания. В большинстве случаев протекает асимптомно, что является основанием для проведения обследования в течение 6 месяцев после последнего эпизода кожного синдрома или других проявлений тромбоцитопенической пурпуры.

Микрогематурия без протеинурии, как правило, протекает доброкачественно.

Нарастающая протеинурия,

развитие нефротического

синдрома и/или почечной

недостаточности отражают тяжелое течение заболевания.

У 20% пациентов с нефротическим и нефритическим синдромом

развивается терминальная почечная недостаточность; у 44-50% - гипертензия или хроническая почечная болезнь.

Лабораторная диагностика

Обследование при подозрении на ГрБН включает в себя:

1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов;

2. Коагулограмма: фибриноген, протроминовое время (или протромбиновый индекс

(ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное

частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время.

3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников;

4. Нейросонография (НСГ).

Для ГрБН характерно:

1. Удлинение протромбинового времени, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ,

повышение МНО;

2. Удлинение АЧТВ;

3. Нормальное тромбиновое время;

4. Как правило, нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.

Рекомендуется проведение поэтапного лабораторного коагулологического

исследования с целью верификации диагноза и исключения приобретенных дефицитов

FVIII/FIX, а также исключения дефицита других факторов свертывания крови.

В качестве первого этапа рекомендуется проводить коагулологический скрининг, в

ходе которого определяется следующее:

активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

протромбиновое время (ПВ);

тромбиновое время (ТВ);

концентрацию фибриногена (по Клауссу);

время кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви, или с

помощью анализаторов функции тромбоцитов PFA-100 и PFA-200);

подсчет количества тромбоцитов по Фонио.

Второй этап диагностики рекомендуется выполнять при выявлении изолированного

удлинения АЧТВ, либо при отсутствии изменений в ходе скрининга у пациентов с

клиническими признаками легкой формы гемофилии. На данном этапе определяют

активность факторов плазменного гемостаза — FVIII, FIX, фактора фон Виллебранда

(vWF), факторов свертывания крови XI и XII.

Для исключения приобретенных дефицитов FVIII, FIX рекомендуется молекулярно-

генетическая диагностика нарушений FVIII, FIX.

Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией,

тромбоцитоз.

Биохимические и иммунологические исследования крови:

повышение концентрации СРБ, IgА.

Клинический анализ мочи: при наличии нефрита – транзиторные изменения мочевого осадка.

Биопсия кожи: фибриноидный

некроз сосудистой стенки

и периваскулярная

инфильтрация нейтрофилами с их распадом и образованием лейкоцитарного детрита.

Фиксация в сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов, обнаруживаемых

при иммуногистохимическом исследовании.

Биопсия почек: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, нефрит с различной интенсивностью формирования «полулуний». Иммуногистохимическое исследование выявляет гранулярные депозиты IgA, реже – IgG, С3-компонента комплемента, фибрина.

Основной метод лечения

Главная цель лечения – прекратить кровотечение!

 Любому новорожденному с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть введен

витамин К, не дожидаясь лабораторного подтверждения.

Если заболевание манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация.

 При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы

и Менадиона натрия бисульфита ("Викасол").

Правила применения 1% раствора Менадиона натрия бисульфит:

 Вводится только внутримышечно;

 Суточная доза препарата составляет:

для новорожденных - 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более

4 мг/сут;

для детей до 1 года - 2-5 мг/сут;

 Кратность введения: возможно как однократное, так и 2-3 раза в сутки.

 Длительность курса лечения - от 2-3 дней до 3-4 дней. При необходимости

курс лечения можно повторить после 4-х дневного перерыва;

Свежезамороженная плазма вводится в дозе 10-15 мл/кг

Основным принципом лечения гемофилии является специфическая заместительная

терапия концентратами факторов свертывания.

Необходимо использовать очищенные, вирусинактивированные препараты,

изготовленные из донорской плазмы человека (концентрат FVIII, концентрат FIX,

концентрат FVIII + фактор фон Виллебранда, антиингибиторный коагулянтный комплекс

[АИКК]) или рекомбинантные концентраты факторов свертывания (Октоког альфа,

Мороктоког альфа, Нонаког альфа, Эптаког альфа (активированный), Симоктоког альфа,

Туроктоког альфа).

Острый период:

больных с острым течением тромбоцитопенической пурпуры госпитализируют, назначается постельный режим, гипоаллергенная диета.

+ Глюкокортикоиды, показания к назначению: упорное волнообразное течение

кожной пурпуры, наличие некротических элементов, упорный абдоминальный

синдром, нефрит. При простой и смешанной форме тромбоцитопенической

пурпуры без поражения почек преднизолон назначается в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сут в течение 45–60 дней с последующим снижением дозы до поддерживающей

(0,2−0,3 мг/кг массы тела в сутки). Лечение ГК проводят на фоне гепарина.

Для улучшения процессов микроциркуляции применяют пентоксифиллин

внутривенно капельно в дозе 20 мг на год жизни в сутки, введение препарата

разделяется на 2 приема. Препарат вводится в течение 12-14 дней.