ревматизм

Беременность, ревматизм и приобретенные пороки сердца. Ревматизм – это системное инфекционно-аллергическое поражение соединительной ткани, обычно характеризующееся дезорганизацией коллагеновых структур и основного вещества клапанного аппарата сердца, зачастую возникающее до начала гестации. Провоцируется бета-гемолитическим стрептококком гр. А и проявляется в воспалении соединительной ткани. Во время беременности ревматизм редко появляется. Но обострение данного заболевания отмечается у 20% будущих мам. При этом, обострение ревматизма наблюдается на ранних сроках беременности, когда иммунитет снижен. Причины: Присутствие инфекционного агента. В большинстве случаев острой ревматической лихорадке предшествуют ангина, скарлатина, обострение хронических инфекционных процессов, локализованных в носоглотке (фарингита, тонзиллита). Генетическая предрасположенность. Гипериммунный ответ на стрептококковые антигены наследуется полигенно. Снижение иммунитета. Провоцирующим фактором в развитии расстройства может стать нарушение иммунной реактивности при ослаблении организма. Провоцирующими факторами обострения ревматизма в период беременности является: переохлаждение; физиологическое снижение иммунитета на ранних сроках беременности; бактериальные и вирусные инфекции; стрессы; неполноценное питание; обострение имеющихся хронических заболеваний; чрезмерное пребывание на солнце. Влияние на беременных: Повышен риск материнской и перинатальной смертности. Истощение коры надпочечников быстрая декомпенсация при сформировавшемся пороке. Акушерские осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями и нарушениями обмена веществ. Клиника: повышение температуры (особенно ближе к вечеру); одышку; учащенное сердцебиение; боли в сердце и в суставах; затруднение при движении; ухудшение самочувствия. Из-за того, что в период беременности вырабатывается много кортикостероидных гормонов, которые обладают противовоспалительным действием, то признаки обострения ревматизма размыты и не резко выражены. При сердечной форме ревматизма больше выражены боли в сердце. Как правило, суставная форма сочетается с сердечной. Начинается всё с болей в крупных суставах. При этом, боль переходит от одной группы суставов в другую. Кожная форма проявляется в появлении характерных розовых колец на коже, которые со временем проходят. Диагностика: Лабораторные тесты неспецифичны (при беременности может быть повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, субфебрилитет, повышение ЧСС, одышка). Для диагностики обязательно полное клинико-лабораторное исследование: выделение С-РБ, тимоловая (функциональное состояние) и сулемовая пробы (иссл функций печени), ревмопробы. Определение белковых фракций крови. При острой ревматической реакции в сыворотке крови повышается содержание α1- и особенно α2-глобулинов, гаптоглобина, церулоплазмина. Диспансерное наблюдение терапевтом в ЖК, обязательно стационарное лечение. При активном течении ревматизма беременность противопоказана. Можно спустя полгода после последней ревматической атаки. При недостаточности кровообращения 1, 2 степени – роды с исключением потужного периода (КС). При декомпенсации – КС. дифениламиновая реакция и др. Осложнения: Ревматизм при гестации может осложняться акушерскими и экстрагенитальными нарушениями, риск которых напрямую связан с наличием у беременной пороков сердца. Вероятными осложнениями обострения процесса являются гестозы, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, досрочный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод. Возникновение и нарастание сердечной недостаточности представляет угрозу жизни будущей матери и сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к хронической гипоксии и задержке развития плода. Из-за активного ревматического эндокардита в некоторых случаях может возникать внезапная смерть во время родов или вскоре после них. Лечение: Пациентки, ранее перенесшие ревматические атаки, подлежат диспансерному наблюдению у терапевта женской консультации. Рекомендованы достаточный сон, коррекция диеты с ограничением соли и воды, дробным питанием 5-6 раз в сутки. Как правило, беременные трижды госпитализируются в терапевтическое или ревматологическое отделение: на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключения тяжелых органических нарушений (пороков сердца) и недостаточности кровообращения, на 27-28 неделях — для максимальной компенсации возможных расстройств, на 37-38 неделях — для дородовой подготовки. Госпитализированным пациенткам с профилактической целью назначают пенициллины пролонгированного действия или курс макролидов. Противовоспалительные препараты. В связи с возможным мутагенным эффектом и угнетением секреции простагландинов салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Роды: По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения.

Митральный стеноз. Составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных. Митральный стеноз — это сужение и сращение створок митрального клапана, располагающегося между левым желудочком и левым предсердием. Причины: ревматизм, коллагенозы (чаще – СКВ), после эндокардитов. Стадии: I стадия - полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке. II стадия - относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет. III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности. Появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии. IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда. V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка. Клиника: кровохарканье (часто отмечается при беременности); мерцательная аритмия (частая, но нерегулярная деятельность предсердий) и тромбоэмболические осложнения (закупорка сосудов сгустком крови), которые могут сопровождать вторую половину беременности; приступы резко возникающего удушья и отека легких (возникают даже при умеренной физической и эмоциональной (волнение, страх) нагрузке); отек легких (может развиться в связи с внутривенными вливаниями жидкости во время родов или в послеродовом периоде); гестоз — осложнения нормально протекающей беременности, характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма, малокровием (анемией), угрозой прерывания, нарушением функции плаценты. Формы: легкая (площадь отверстия составляет от 2 до 4 см2); умеренная (площадь отверстия от 1 до 2 см2); тяжелая (площадь отверстия меньше 1 см2). Беременность: При беременности состояние женщины ухудшается. При недостаточности кровообращения 1 степени – легко переносит беременность, при 2 и 3 степени – плохо переносит беременность, хорошо чувствует себя только в покое. Т. к. при беременности повышается кровообращение на 30 – 50 %, то возрастает нагрузка, что может привести ОСЛ к отеку легких во время сна (просыпается в ортопное, кашель с мокротой, кровохаркание). Во 2 половине беременности может быть тромбоэмболическое осложнение + аритмия. Любая физическая нагрузка, любое заболевание с повышением температуры может привести к сердечной астме или отеку легких. Сейчас КС исключает потужной период (потуги → повышение внутригрудного давления→ отек легких). Диагностика: та же, что и при ревматизме + рентген грудной клетки. Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (например, анемии (малокровие), воспаления почек), которая может повлиять на течение заболевания и выявления его осложнений, таких как, например, микроинфаркт почки (гибель небольшой части ткани почек). ЭКГ (электрокардиография) При этом исследовании выявляются увеличение правого желудочка и левого предсердия, нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека). Биохимический анализ крови — определяется: уровень общего холестерина (жироподобное вещество); уровень « плохого» (способствующий образованию холестериновых бляшек в сосудах) и « хорошего» холестерина (предотвращающего развитие бляшек); наличие антистрептолизина-О (особое вещество, образующееся при заболевании стрептококковой инфекцией (ангина, воспление глотки и т.п.)); наличие С-реактивного белка (белок, повышающиеся при остром воспалении) — проводится для выявления возможной причины порока, определения активности воспаления. ЭхоКГ (эхокардиография) — определяется утолщение створок митрального клапана, нарушение их движения, уменьшение размеров предсердно-желудочкового отверстия, тромбы (сгусток крови) в полостях сердца, отложение солей кальция на створках клапана. Лечение: плановую госпитализацию в специализированное отделение патологии беременности роддома с целью обследования и лечения. Поступление в стационар происходит до 12 недель, в 26-30 недель и перед родами. Также показана госпитализация при ухудшении состояния и развитии осложнений; длительный постельный режим (почти всю беременность), снижающий нагрузку на сердце; кислородотерапию (курс вдыхания кислорода через носовой катетер). Продолжительность курса терапии определяется индивидуально; медикаментозный метод лечения. Назначают прием: антибиотиков (для профилактики обострения ревматизма); глюкокортикоидов (гормональные препараты с противовоспалительным действием); нестероидных противовоспалительных средств (негормональные препараты с противовоспалительным, жаропонижающим, обезболивающим действием); Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение. КС: сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты); недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие); стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции; пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.

Митральная недостаточность. Недостаточность МК в изолированном виде у беременных наблюдают в 1–2% случаев. Недостаточность митрального клапана — неполное смыкание створок МК во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие. В зависимости от уровня МР различают четыре степени недостаточности МК: ● I степень — МР составляет менее 15% ударного объёма левого желудочка; ● II степень — МР составляет 15–30% ударного объёма; ● III степень — МР составляет 30–50% ударного объёма; ● IV степень — МР более 50% ударного объёма. Основной причиной органической недостаточности МК выступает ревматизм (до 70–75% случаев), атеросклероз. Клиника: легочная ГТ, одышка, кашель, ортопное. Клиническая картина недостаточности МК определяется величиной МР, наличием или отсутствием застоя крови в лёгких и функциональным состоянием левого желудочка. Недостаточность МК ревматической этиологии характеризуется длительным, постепенным прогрессированием заболевания, в связи с чем женщина иногда в течение всей жизни может не предъявлять никаких жалоб. Вначале женщины жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость, тяжесть в ногах, сердцебиение и одышку, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессирования недостаточности МК одышка наблюдается и в покое, иногда приобретая характер ортопноэ, что связано с выраженным застоем крови в МКК и повышением давления в лёгочной артерии, снижением сократимости левого желудочка и значительным объёмом МР. Пульс становится учащённым, даже в покое, что также отражает снижение ударного объёма и рефлекторную активацию симпатоадреналовой системы. Диагностика: Указания на перенесённые ангины в анамнезе и вследствие этого развитие ревматизма. При осмотре и пальпации области сердца верхушечный толчок усиленный, разлитой и смещён влево, (кнаружи от левой срединно-ключичной линии). В области верхушки сердца определяется систолическое дрожание (низкочастотный эквивалент систолического шума). При выраженной лёгочной гипертензии, гипертрофии и дилатации правого желудочка можно обнаружить усиленный и разлитой сердечный толчок (в третьем–четвёртом межреберье слева от грудины) и пульсацию в эпигастральной области. При перкуссии сердца определяют смещение левой границы относительной тупости сердца влево и смещение верхней границы вверх. Характерно сглаживание «талии» сердца (митральная конфигурация). Для аускультативной картины характерно ослабление I тона на верхушке или его исчезновение (при небольшом дефекте МК и сохранённой систолической функции левого желудочка ослабления I тона может не быть). При исследовании лёгких выслушиваются влажные хрипы, свидетельствующие о застое крови в МКК. Интерстициальный (альвеолярный) отёк лёгких развивается при остро возникшей недостаточности МК. При ЭКГ определяют гипертрофию миокарда левого предсердия и левого желудочка, нарушения сердечного ритма. При ЭКГ определяют гипертрофию миокарда левого предсердия и левого желудочка, нарушения сердечного ритма и Рентгенография грудной клетки показывает признаки дилатации левых отделов сердца. Рентгенография грудной клетки показывает признаки дилатации левых отделов сердца. Осложнения: 1) развитие позднего токсикоза; 2) преждевременные роды; 3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; 4) внутриутробное инфицирование плода; 5) прогрессирование сердечной недостаточности после родов. Однако нередко в послеоперационном периоде возникают тяжёлые осложнения. Возможен частичный отрыв клапана, а также развитие инфекционного эндокардита, гемолитической анемии, заклинивание шарикового протеза. Лечение: Особенность лечения беременных с протезами клапана сердца — применение антикоагулянтов. Практически все женщины используют непрямые антикоагулянты в ранние сроки беременности, ещё не зная о наступлении последней. Позже эти препараты легко проходят через плаценту. Они обладают тератогенным действием, в 2 раза увеличивают частоту внематочной беременности, спонтанных абортов, мертворождений. С их применением связывают большую частоту врождённых уродств у детей и кровоизлияний в мозг у новорождённых. Роды: Больных с искусственными клапанами сердца родоразрешают обычно оперативным путём (КС, наложение полостных акушерских щипцов), желательно, в специализированном кардиологическом стационаре или в условиях областной (краевой) больницы. При возникновении акушерских осложнений проводят терапию, направленную на ликвидацию патологических состояний. Обязательно проводят профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путём назначения сокращающих средств матку, так как наиболее опасными осложнениями в эти периоды выступают кровотечения.