Протокол парентерАльного питания у новорожденных

Парентеральное питание - это введение веществ в организм внутривенно в обход пищеварительных и абсорбционных процессов в желудочно-кишечном тракте. Время начала парентерального питания индивидуально для каждого ребёнка.

Полное парентеральное питание – все питательные вещества вводятся в сосудистое русло.

Частичное парентеральное питание – используется в случае недостаточности энтерального питания в качестве дополнительного.

Учитывая опасность суточного голодания для недоношенного младенца, понятно, что при прогнозировании интолерантности к энтеральному питанию необходимо как можно раньше обеспечить парентеральное питание.

Показания для pn – все случаи недостаточности или невозможность проведения полноценного энтерального питания:

• состояния, сопровождающиеся транзиторными нарушениями толерантности к энтеральному питанию (тяжелая интранатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром, сепсис, острая почечная недостаточность и т. п.);

• нарушение толерантности к энтеральной нагрузке (кишечные инфекции, язвенно-некротический энтероколит);

• врожденные пороки, требующие неотложного хирургического лечения: омфалоцеле, трахеопищеводный свищ, атрезии кишечника, синдром Гиршпрунга, мекониальный илеус, перитонит, диафрагмальная грыжа и т. д.);

• незрелость системы регуляции водно-электролитного баланса и непереносимость энтерального питания вследствие низкой моторики желудочно-кишечного тракта, ферментативной недостаточности и малого объема желудка у недоношенных детей.

Сроки начала PN:

• недоношенным детям с ГВ ≤ 34 недели и/или массой тела ≤ 2500г парентеральное питание следует начинать с рождения.

• Доношенным детям и «поздним» недоношенным с ГВ ≥ 35 недель и массой тела более 2500г парентеральное питание начинается в том случае, если через 48 полных часов объем ЭП не покрывает потребности ребенка.

• Исключения составляют дети с хирургической патологией (хирургия ЖКТ) у них не зависимо от массы тела и ГВ PN должно быть начато с рождения.

Показание для отмены PN – проведение реанимационных мероприятий (=назначение адреналина).

Алгоритм проведения PN

	менее 1000г	1000-1499г			1500-2500г	более 2500г
	Белки
начало	с 1 суток					с начала 3 суток
стартовая доза	2 г/кг/24ч				1 г/кг/24ч	1 г/кг/24ч
темп наращивания	1 г/кг/24ч
максимальная доза	до 4 г/кг/24ч				до 3,5 г/кг/24ч	до 2,5 г/кг/24ч
	Используем Аминовен Инфант 10%
	При развитии почечной недостаточности (креатинин более 160 мкмоль/л) дозу белка снизить на 0,5 г/кг/24ч
	При шоке с подключением адреналина:
	Снизить до 1 г/кг/24ч		Отменить белок
	Жиры
начало	с 1 суток				со 2 суток	с начала 3 суток
стартовая доза	1 г/кг/24ч				1 г/кг/24ч	1 г/кг/24ч
темп наращивания	1 г/кг/24ч
максимальная доза	до 3,5 г/кг/24ч					до 3 г/кг/24ч
	При шоке с подключением адреналина отменить жиры
	1 грамм жира = 9 ккал
	Глюкоза
начало	с 1 суток
стартовая доза	7 г/кг/24ч					6 г/кг/24ч
темп наращивания	2 г/кг/24ч					2 г/кг/24ч с начала 3 суток
максимальная доза	до 16-18 г/кг/24ч
	У критически больных новорожденных доза глюкозы должна ограничиваться 7 г/кг/сутки.
	1 грамм глюкозы = 3,4 ккал
	В периферическую вену концентрация вводимой глюкозы должна быть ≤ 12,5%
	Максимальная концентрация глюкозы вводимой в центральную вену не должна быть › 25-30%
	Жидкость
<24ч	90-80	80-70			70-60	60
24-48ч	110-90	100-80			90-70	80
48-72ч	140-100	120-90			110-80	100
>72ч	180 (max)-120	180(max)-100			160-90	160-100
темп наращивания	10-20 мл/кг/24ч
учитывать	баланс жидкости, темп диуреза, динамику массы тела, уровень натрия (см. ниже).
	Электролиты
	начало	потребность		содержание в 1мл			перевод в систему СИ (мгэкв = ммоль)
К	2-3 сутки жизни с момента становления диуреза	1-3 ммоль/кг/24ч		4% р-р – 0,54ммоль/мл 7,5% р-р – 1ммоль/мл 10% р-р – 1,35ммоль/мл панангин – 0,25 ммоль/мл			1 мэкв = 1 ммоль
Са	конец 1 суток жизни	0,25-0,5 ммоль/кг (1-2-3 мл/кг или 100-200 мг/кг для глюконата)		10% Са глюконата – 0,45 мэкв/мл (0,23 ммоль/мл) 10% Са хлорид 0,136 мэкв/мл			1 мэкв = 1 ммоль
Na	с момента становления диуреза при гипонатриемии менее 125 ммоль/л	2-3 ммоль/кг		0,9% NaCl 6,6 мл — 1 ммоль 10% NaCl 0,66 мл — 1 ммоль			1 мэкв = 1 ммоль
Mg	2-3 сутки	50 мг/кг (0,2 мл/кг для 25% MgSO4)		25% MgSO4 1 мл — 1 ммоль			1 мэкв = 0,5 ммоль

Примечание

Жидкость

• При проведении инфузионной терапии (ИТ) необходимо учитывать физиологическую убыль массы тела – в среднем 2% в сутки.

• Темп диуреза (0,5-1 мл/кг/ч в первые 12 часов, далее более 1 мл/кг/ч).

• Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135-145 ммоль/л. Увеличение натрия говорит о дегидратации, и требует увеличения объема жидкости.

• Снижение ИТ требуется при асфиксии, отеке головного мозга, респираторном дистрессе, внутри желудочковых кровоизлияниях, пневмотораксе (до 75 – 50% от физиологической потребности).

• Увеличение ИТ проводится при фототерапии: до 2000г – на 20 мл/кг/сутки, более 2000г – на 10 мл/кг/сутки.

• При расчете объема ИТ обязательно учитывать суммарный объем жидкости и электролитов, поступающих всеми путями.

• Все разовые инъекции разводятся до 1 мл 5% глюкозой, которая должна быть учтена в общем подсчете по глюкозе и калоражу и вводятся медленно болюсно во избежание гидродинамического удара.

• Антибиотики вводятся микроструйно с помощью шприцевого дозатора в течение 30 – 60 мин на 3 мл (у детей с ЭНМТ) – 5 мл 5% глюкозой, которая должна быть учтена в общем подсчете по глюкозе и калоражу.