Фетальный алкогольный синдром_ клинические рекомендации

Главная » Педиатрия »

Фетальный алкогольный синдром: первые признаки, диагностика, лечение

Содержание страницы [Скрыть]

1 Фетальный алкогольный спектр нарушений (ФАСН)

2 Этиология

3 Патофизиология

4 Пошаговый диагностический подход

4.1Введение

4.2Анамнез

4.3Физикальное обследование

4.4Методы исследования

5 Дифференциальная диагностика

6 Пошаговый подход к лечению

6.1Введение

6.2Индивидуальное оценивание

6.3Образовательные трудности

6.4Исполнительные функции

6.5Дефициты коммуникативных навыков

6.6Проблемы с вниманием

6.7Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ)

6.8Врожденные дефекты

Фетальный алкогольный спектр нарушений (ФАСН)

Относится к группе состояний, которые могут возникнуть в результате воздействия алкоголя на плод. Нарушения включают алкогольный синдром плода (АСП), частичный АСП, нарушение развития центральной нервной системы, связанное с употреблением алкоголя, и врожденные дефекты, связанные с употреблением алкоголя.

АСП характеризуется задержкой внутриутробного развития и постнатального роста, определенным нарушением строения лица и структурными и/или функциональными отклонениями центральной нервной системы. В данной фармакопейной статье рассматривается преимущественно ФАСН у детей.

Этиология

Вызвано повреждением мозга плода при употреблении алкоголя матерью. Алкоголь имеет тератогенное действие, он легко проникает в плаценту и может вызывать широкий спектр структурных врожденных дефектов, воздействуя на центральную нервную систему, лицо и прочие органы. Употребление алкоголя является одним из нескольких изменяемых факторов риска в отношении плохого протекания беременности и исхода для ребенка.

Не все зародыши, подвергшиеся воздействию, получают повреждения, и риск для плода зависит от количества, частоты и способа употребления алкоголя матерью, а также времени его употребления во время беременности. «Безопасный» уровень потребления алкоголя во время беременности не был установлен. Считается, что пиковый уровень алкоголя в крови плода определяет повреждения плода. Уровни алкоголя в крови плода подобны уровням алкоголя в крови матери, которые, в свою очередь, определяются количеством и способом употребления алкоголя, а также другими факторами со стороны матери, включая генотип алкогольдегидрогеназы. Время воздействия в течение первого триместра периода беременности является критическим во время определения типа врожденных дефектов. Повреждения мозга, приводящие к неврологической дисфункции, могут возникать при воздействии на любой стадии беременности.

Риск для отдельного плода может быть изменен с помощью факторов со стороны плода и матери, включая возраст матери, статус питания, состояние здоровья, наличие родов в анамнезе, телосложение, генотип алкогольдегидрогеназы и предыдущее употребление алкоголя.

Патофизиология

Алкоголь создает помехи для всех стадий развития центральной нервной системы (ЦНС) у плода, и функциональные проблемы, наблюдаемые у детей впоследствии, могут быть связаны с сочетанием отклонений, спровоцированных употреблением алкоголя на любой из стадий или на всех стадиях развития ЦНС. Новая кора головного мозга, гиппокамп и мозжечок являются особенно восприимчивыми. Алкоголь оказывает нежелательные воздействия на развитие глиальных клеток, которые могут являться

началом глиальных гетеротопий, агенезии мозолистого тела и передней спайки, а также аномальной миграции нейронов.

Внутриутробное воздействие алкоголя повреждает несколько нейромедиаторных систем, которые воздействуют на развитие ЦНС, приводя к уменьшению количества нейронов; снижению уровней серотонина, допамина, норэпинефрина (норадреналина), глицина и гистамина; а также к уменьшению количества участков нейромедиаторов/приемников и определенных нейротрансмиттерных рецепторов. Внутриутробное воздействие алкоголя также изменяет гормоны, которые воздействуют на развитие ЦНС, включая тироксин, и регулирование системы половые железы-гипофиз-гипоталамус.

Алкоголь может вызывать повреждения непосредственно через изменения в функции глиальных клеток, уменьшение количества нейротрофических факторов и рецепторов, а также уменьшение количества молекул клеточной адгезии. Сниженная нейротрофическая поддержка изменяет выживаемость и дифференциацию нейронов. Высокая концентрация алкоголя в крови также может вызывать гипоксию и ишемию на таких участках, как гиппокамп, и приводить к структурным повреждениям головного мозга.

Алкоголь может вызывать повреждения косвенно, через плохое питание матери, приводящее к уменьшению доступа важных питательных веществ, антиоксидантов и трофических факторов. Алкоголь также может вызывать повреждения клеток и мембраны посредством образования свободных радикалов и пероксидного окисления липидов.

Изменение развития лобной доли головного мозга воздействует на развитие глазных пузырей, которое воздействует на размер и/или расположение глазных щелей, а также расположение обонятельных плакод. Неразвитость срединных назальных процессов приводит к формированию длинного плавного губного желобка и тонкой красной кайме верхней губы. Наблюдаемые скелетные отклонения могут отражать нарушение развития головного мозга (т. е., нормальное развитие суставов зависит от активности плода).

Изменения в структуре (сниженный вес плаценты, инфаркт ворсинок плаценты) и функциях плаценты (изменения в гормонах и прочие важные нормативные внутренние воздействия, цитокины и доставка питательных веществ), опосредованные сужением сосудов плаценты, изменениями в соотношении тромбоксана/простациклина и оксидативным стрессом, могут оказывать неблагоприятное воздействие на внутриутробное развитие и делать вклад в повреждение ЦНС.

Пошаговый диагностический подход

Введение

Постановка диагноза основана на тщательном изучении анамнеза и обследовании; какие-либо специфические диагностические анализы не подтверждают диагноз фетального алкогольного спектра нарушений (ФАСН). Существует ряд диагностических критериев. Хотя эти критерии имеют некоторые общие особенности, едва различимые отличия между ними, включая терминологию, могут вводить

клинических врачей в заблуждение, и их следует рассматривать в качестве международного приоритета для стандартизации процесса постановки диагноза.

Диагностика ФАСН у детей очень важна по нескольким причинам.

Для родителей и опекунов постановка диагноза часто выполняется после многих лет неопределенности и дает облегчение. Это дает объяснение проблем их ребенка и возможность для:

Определения сильных и слабых сторон ребенка

Корректирования их ожиданий

Стимулирования сильных сторон ребенка.

Ранняя диагностика обеспечивает раннее вмешательство. Существует подтверждение того, что ранняя диагностика снижает риск вторичных отклонений у подростков и взрослых.

Диагностика может иметь практические преимущества: например, предоставление опекунам права на «пособие по инвалидности» или другую государственную финансовую помощь, поддержку для медицинских вмешательств, предоставление дополнительных или корректирующий преподавателей в классе, а также свободный доступ к приспособлениям (напр., слуховым аппаратам).

Важно отметить, что подтверждение ФАСН у ребенка будет определять женщин, подверженных риску причинения вреда ребенку из-за употребления алкоголя, и обеспечивать предоставление направлений и лечения. В свою очередь, это может предотвратить рождение пострадавшего ребенка

вбудущем

Анамнез

Анамнез матери должен включать вопросы относительно употребления алкоголя (т. е., количество и частоту употребления в настоящее время и во время беременности), употребления наркотиков или тератогенного воздействия во время беременности (включая употребление запрещенных веществ и прописанных лекарственных средств для исключения различных диагнозов) и медицинских состояний. Семейный анамнез может выявить генетические заболевания, семейные врожденные дефекты или схемы врожденных пороков. Также следует выяснить сведения относительно периода беременности, задержки внутриутробного развития, массы тела при рождении, очередности рождения и врожденных дефектов.

Средний возраст при постановке диагноза варьируется от 3,3 до 10 лет. Только 7% пострадавших детей диагностируются при рождении, однако 63% диагностируются по достижении 5-летнего возраста. ФАСН редко диагностируется в течение послеродового периода, даже если есть физические особенности.

Препятствием для ранней диагностики является то, что диагностические критерии для ФАСН, связанные с неврологическим развитием, не могут быть оценены у грудных детей. Проблемы для постановки диагноза в период полового созревания включают трудности получения надежного документального подтверждения внутриутробного воздействия алкоголя и возможного сглаживания характерных черт лица с возрастом.

Если проявление возникает в последующие годы жизни, следует определить анамнез развития ребенка, включая то, были ли задержки на ключевых этапах различия. В частности, анамнез может включать:

Младенцы: плохое питание, замедление роста, раздражительность или задержка в развитии, включая задержку ключевых этапов развития моторики или замедленную речь и задержку развития навыков владения языком

Дети: замедление роста или проблемы с языком, речью, слухом, зрением, обучением, поведением и академической успеваемостью

Подростки: употребление наркотиков и алкоголя, плохая образовательная активность (например, плохие отчеты из школы, в частности, в отношении навыков базовых вычислений и грамотности, повторяющихся оценок), плохие коммуникативные навыки (например, оторванность, формирование плохих отношений со сверстниками, несоответствующее сексуальное поведение) либо контакт с правосудием по делам несовершеннолетних или взятие под стражу.

Симптомы невнимательности, гиперактивности, импульсивности или склонности к принятию риска могут указывать на синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ). У подростков могут наблюдаться расстройства психического здоровья. Интернализированное поведение включает тревожное состояние и депрессию; экстернализированное поведение включает расстройство поведения, вызывающее оппозиционное расстройство и СГДВ.

Также важны сведения о братьях и сестрах, поскольку значительная часть будет подвергнута такому же воздействию.

Физикальное обследование

Подтверждение диагноза зависит от выполнения пациентом определенных диагностических критериев. Используется несколько критериев и, хотя международное соглашение будет оптимальным, при выборе следует руководствоваться местной практикой и клиническими предпочтениями. Критерии определяют специфические особенности 4-х нарушений, которые формируют ФАСН.

Следует измерить рост, вес и окружность головы и составить графики роста для соответствующей популяции. Исключенные процентили варьируются в соответствии с используемыми диагностическими критериями. В большинстве случаев исключенные баллы для детей с алкогольным синдромом плода (АСП) представляют собой измерения веса и роста ниже 10-го процентиля для возраста и окружности головы <3-го процентиля. Может возникать микроцефалия.

Характерное нарушение строения лица включает следующие особенности: короткая глазная щель, тонкая верхняя губа или красная кайма губ (количество баллов 4 или 5 согласно средствам измерения для губ и губного желобка) и плавный губной желобок (количество баллов 4 или 5 согласно средствам измерения для губ и губного желобка). Средства измерения для губ и губного желобка представляют собой

графические линейки с 5-ю отметками, используемые для точного измерения плавности губного желобка и тонкости верхней губы. [FAS Diagnostic and Prevention Network: lip-philtrum guides]

Лицо также следует обследовать в отношении таких особенностей: плоская средняя зона лица, большие уши с отклонением от нормы в виде «железнодорожной линии», веконосовые складки, гипертелоризм (широко расставленные глаза), птоз (опущение век), микрогнатия (необычно малый размер челюсти), микрофтальмия (маленькие глаза) и расщелина губы и/или расщепленное небо.

Следует оценить наличие значительных врожденных дефектов, а также второстепенных аномалий.

Кпорокам сердца относятся:

Дефекты межпредсердной перегородки

Дефекты межжелудочковой перегородки

Нарушенные крупные сосуды

Тетрада Фалло

Велокардиофасциальные дефекты.

Костно-мышечные аномалии таковы:

Гипопластические ногти

Короткие пятые пальцы

Лучелоктевой синостоз

Сгибательная контрактура

Камптодактилия

Клинодактилия пятого пальца

Воронкообразная деформация грудной клетки или килевидная грудь

Синдром Клиппеля–Фейля

Врожденное недоразвитие половины позвонка

Сколиоз

Ладонные складки в форме хоккейной клюшки.

Кпочечным аномалиям относятся:

Апластические, диспластические или гипопластические почки

Удвоение мочеточников

Гидронефроз

Подковообразные почки.

Глазные аномалии таковы:

Косоглазие

Аномалии сосудов сетчатки

Рефракционные проблемы.

Также может проявляться кондуктивная или нейросенсорная тугоухость. Формальная, соответствующая возрасту, аудиологическая и офтальмологическая оценка требуется для всех детей.

Должно быть выполнено тщательное неврологическое обследование, включая силу, тон, рефлексы, координацию и черепные нервы. Могут проявляться серьезные неврологические признаки (например, аномальные рефлексы, сила или тон) и легкие неврологические признаки (например, дискоординация и зеркальные движения).

Оценивание нарушения функции центральной нервной системы также должно включать специфические домены нарушений функции, которые были определены у детей с ФАСН, включая проблемы с глобальным познанием (IQ), исполнительными функциями и абстрактным мышлением, моторной функцией (задержка или дефициты), вниманием и гиперактивностью, памятью, коммуникативными навыками, сенсорные проблемы, речевые и языковые навыки, практический язык, академические достижения, интернализированные и экстернализированные нарушения, а также другие расстройства психического здоровья и поведения. При выборе тестов, используемых для оценивания этих доменов, следует руководствоваться культурной обоснованностью, доступностью теста, возрастом пациента и клиническими предпочтениями. Рекомендации по соответствующему оцениванию патологии, связанной с неврологическим развитием, предоставляются в нескольких диагностических руководствах.

Методы исследования

Не существует каких-либо определенных диагностических обследований; однако для ребенка с отклонениями в чертах лица может использоваться цифровая фотография в сочетании с программным обеспечением для диагностики лица, чтобы обеспечить подтверждение диагноза. В случае АСП диагностическое программное обеспечение для фотографирования помогает клиническому врачу выполнить анализ 2-мерной фотографии лица посредством применения точного измерения длины глазной щели и вычисления значения процентиля. Также позволяет вычислить округлость (площадь) верхней губы, и определить серьезность отклонения верхней губы и губного желобка.

Показано проведение нескольких других специфических исследований. Скорее всего исследования должны выполняться после определения аномальных симптомов и клинических признаков. Например, электрокардиограмма и эхокардиограмма должна быть показана для детей с подозрением на порок сердца, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография головы для ребенка с микроцефалией, УЗИ брюшной полости для ребенка с пальпируемым образованиeм, электроэнцефалограмма для ребенка с судорогами, рентгенография костей скелета для ребенка с подозрением на костно-мышечные аномалии. Генетический анализ (микроматричный хромосомный анализ) показан для всех детей в качестве анализа, чтобы исключить ломкую Х-хромосому в качестве возможной причины патологии, связанной с неврологическим развитием. Многие клинические врачи будут выполнять обычные скрининговые анализы (например, на определение уровня ферритина, функции щитовидной железы, уровня свинца в сыворотке крови и определение уровня креатинкиназы) для обычных нарушений развития, поддающихся лечению.

Внутриутробное УЗИ может рассматриваться, если было чрезмерное злоупотребление алкоголем во время беременности, чтобы определить задержку внутриутробного развития, плохой рост головы и/или специфические врожденные дефекты.

Полученные свидетельства предполагают, что МРТ, магнитно-резонансная спектроскопия и получение 3- мерных изображений лица могут стать ценными диагностическими инструментами. Существует полученное подтверждение наличия эпигенетических маркеров внутриутробного воздействия алкоголя на потомство, но в настоящее время это является инструментом исследования.

Дифференциальная диагностика

Пошаговый подход к лечению

Введение

Дети с фетальным алкогольным спектром нарушений (ФАСН) имеют широкий спектр медицинских, связанных с развитием, поведенческих и образовательных трудностей. Каждый ребенок уникален сам по себе; следовательно, не существует какой-либо «волшебной пилюли» для лечения пострадавших детей и никакого радикального лечения.

Недавний систематический обзор выделяет малое количество высококачественных, имеющих соответствующую поддержку, рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих вмешательства в ФАСН. Лечение полностью зависит от специфических потребностей ребенка.

Индивидуальное оценивание

Вероятно, многие дети с ФАСН не проходили формальную диагностику. Следовательно, первый этап управления требует подтверждения воздействия на ребенка, диагностики и полного клинического и физиологического оценивания для определения сильных и слабых сторон ребенка. Таким образом, следует рекомендовать вмешательства для изучения определенного профиля сильных и слабых сторон ребенка.

Образовательные трудности

Ряд стратегий был рекомендован для детей с академическими или образовательными трудностями. Было обнаружено, что терапия с когнитивным контролем (которая рассматривает положение, движение тела и осведомленность; а также обработка, контроль и классификация информации) приводит к улучшению поведения детей с алкогольным синдромом плода (АСП).

Языковое и образовательное вмешательство (т. е. сочетание речевой терапии, фонологического восприятия и образовательного обучения, предоставляемого специалистом по исправлению речевых дефектов) показало значительное улучшение образованности, навыков чтения и устной речи.

Математическое вмешательство показало улучшение математических знаний, которые поддерживались при 6-месячном последующем наблюдении у детей с АСП или частичным АСП и IQ выше 50. Оценивание

предыдущих и последующих анализов у этих детей также предполагала улучшение поведения после этого вмешательства. Используемое математическое вмешательство представляло собой Опыт интерактивного обучения математике (ОИОМ), который основан на теории о том, что существуют основные когнитивные функции, поддерживающие математические мыслительные процессы и воздействующие на академические достижения и адаптивные функциональные навыки.

Игры с виртуальной реальностью также были оценены в отношении обучения детей с АСП или частичным АСП. Компьютерные игры с виртуальной реальностью могут быть использованы для обучения детей новым навыкам (например, пожарной безопасности). У детей, подвергнутых вмешательству с использованием виртуальной реальности, значительно повышался уровень знаний, который поддерживался в течение 1-й недели последующего наблюдения.

Исполнительные функции

В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) (n = 78) групповое нейрокогнитивное адаптационное вмешательство улучшило исполнительные функции и навыки решения проблем у детей с АСП и нарушением развития центральной нервной системы, связанным с употреблением алкоголя (НРЦНССУА), проживающих в опекунских семьях и семьях усыновителей.

Дефициты коммуникативных навыков

Обучение коммуникативным навыкам может быть полезно для детей, имеющих данный тип дефицита. Обучение ребенка дружелюбию, программа обучения коммуникативным навыкам на основе теории социального обучения, показало значительное улучшение знания коммуникативных навыков у детей с АСП, частичным АСП или НРЦНССУА, которые имели дефицит коммуникативных навыков и вербальный IQ 70 и выше. Это поддерживалось в течение 3-х недель последующего наблюдения. Родители сообщали об улучшении коммуникативных навыков и снижении проблем поведения. Однако преподаватели не сообщали о каких-либо существенных отличиях.

Проблемы с вниманием

Родительские программы, такие как программа движения семей вперед, были оценены для детей с ФАСН, которые имели проблемы облечения в конкретную форму или проблемы с вниманием и вербальный IQ 70 и выше. В этой программе используется низкоинтенсивная модель поддерживающих поведенческих консультаций, продолжающихся от 9 до 11 месяцев, и были показаны существенные улучшения в воспитании самоэффективности и участии в самообслуживании, а также снижение рискованного и антисоциального поведения.

Нейрокогнитивная адаптация была разработана в качестве систематического вмешательства для детей с диагнозом АСП или НРЦНССУА в системе патронажного воспитания. Программа предоставляет поддержку и обучение для семей и направлена на улучшение исполнительных функций ребенка, которое приводит к улучшению мер обеспечения исполнительных функций.