Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей

I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные.

II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие

при заболеваниях тонкой кишки.

III. По функции: полные, неполные.

IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые.

V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.

VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

VII. По количеству: одиночные и множественные.

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким. Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования.

При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.

Лечение. При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри- брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

+При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле,целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз

Причины возникновения, формы и лечение свища

Канал, соединяющий орган с поверхностью тела либо же две полости между собой, называется свищом (фистулой). Основной причиной возникновения является патологический процесс в организме. Также свищ может развиться как осложнение после оперативного вмешательства. Лечение свища только хирургическое. Исключение – гранулированные фистулы, которые могут зарастать самостоятельно.

Классификация (в зависимости от места расположения):

• ректальный;

• ректовагинальный;

• дуоденальный;

• бронхиальный;

• желудочный.

Формы свища – полный и неполный. Учитывая происхождение, свищи подразделяют на врожденные, приобретенные и созданные искусственным путем (хирургическая операция).

Причины возникновения:

• болезнь Крона, туберкулез;

• актиномикоз;

• хроническая лор-патология;

• новообразования;

• стоматологические заболевания;

• парапроктит;

• оперативное вмешательства (свищ после операции).

Клинические проявления

Симптоматика зависит от причины возникновения и места локализации свища. Общие проявления – субфебрильная температура, слабость, снижение аппетита, головная боль, нарушение сна, болевой синдром, выделения из фистулы.

Свищ прямой кишки. Основной причиной является парапроктит. В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к анусу, выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищ. Первые два вида наиболее распространены и хорошо поддаются лечению. Экстрасфинктерный свищ прямой кишки – самый сложный вид, затрагивающий большую часть сфинктера. Лечение длительное в несколько этапов.

Симптомы:

• покраснение кожи вокруг заднего прохода;

• дискомфорт и боль в области ануса;

• задержка стула;

• патологические выделения из прямой кишки (гной, слизь);

• повышение температуры;

• деформация заднего прохода;

• нарушение функции сфинктера.

Кроме того, больной может жаловаться на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головную боль, нарушение сна. После удаления свища состояние нормализуется в течение 7-10 дней. Период восстановления зависит от формы патологии, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии.

Диагностика, удаление свища

Врач поставит диагноз после осмотра больного, сбора жалоб и получения результатов дополнительных обследований, к которым относятся общий анализ крови и мочи, зондирование, МРТ и КТ, исследование гнойной жидкости и бакпосев крови. Наиболее эффективным методом диагностики считается рентгенография с введением в полость контрастного вещества, которая поможет определить длину и размер свища. Ультразвуковое исследование в данном случае применяется крайне редко. После получения результатов врач назначит лечение (чаще всего это операции по удалению свища) и расскажет о возможных последствиях.

На нашем сайте https://www.dobrobut.com/вы можете записаться на обследование организма в удобное для себя время.

Лечение свища

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия выступает в качестве вспомогательного лечения для облегчения симптоматики и быстрейшего выздоровления после хирургического удаления свища.

Методы оперативного вмешательства:

• лазерное прижигание;

• иссечение с пластикой;

• иссечение с ушиванием раны;

• лигатурный метод;

• «пломбирование» свищевого хода.

Противопоказания к операции: инфекционные заболевания, тяжелое общее состояние пациента, нарушение свертываемости крови, декомпенсация хронических патологий.

После проведения операции пациент находится в стационаре в течение недели. Больному назначается обильное питье, щадящая диета, лекарственная терапия (антибиотики, обезболивающие, слабительные средства). Также рекомендованы сидячие ванночки с раствором антисептика.

Прогноз заболевания при ранней диагностике и правильном лечение благоприятный.

Сухожильный панариций Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендова-гмнитов вследствие распространения инфекции на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечают ухудшение общего состояния < появляются пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отбк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похожим на сосиску и слегка согнут (в этом положении ослабевает натяжение сухожилия и уменьшается боль). Попытка разогнуть палец приводит к резкому усилению боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненна. Указанные признаки наряду с общими клиническими проявлениями заболевания позволяют распознать сухожильный панариций. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, так как сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления сосудов сухожильной брыжейки (мезотенона) экссудатом, быстро некроти-'нруется.

ТРОМБОФЛЕБИТ, - гнойное воспале-ние венозной стенки с образованием тромба. Тромбофлебит лица - это осложнение фурун-кула, так как самостоятельного заболевания тромбофлебита вен лица не бывает. На ниж-них конечностях - это частое страдание ос-ложняет имеющееся заболевание, которое называется варикозным расширением вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей из-за неполноценности венозной стенки, возникает узлообразное расширение вен. При этом нарушается клапанный аппа-рат, нарушается порционный отток крови от клапана к клапану, возникает венозный за-стой, и если на конечностях имеется какойнибудь очаг инфекции, например межпальце-вая опрелость, грибковое заболевание стопы, инфицированная царапина, то на фоне вари-козного расширения вен в виде осложнений возникает тромбофлебит поверхностных или глубоких вен. Это проявляется повышением температуры, появлением отёка, уплотнени-ем вен, которые вне воспаления, всегда мягкие, легко сжимаемые. А этом случае они превращаются в плотные шнуровидные обра-зования, пальпация которых весьма болез-ненна. Возникает обширный отёк, повышает-ся температура. Заболевание весьма опасное, потому, что с одной стороны тромбофлебит приводит ещё к большему изменению вари-козно расширенных вен, усугубляется кла-панная патология этих вен, а с другой сторо-ны отрыв тромба может привести к заносу его током крови в лёгочную артерию с на-рушением кровообращения в лёгких, что мо-жет быть причиной скоропостижной смерти. Вторая причина тромбофлебита нижних конечностей, это плохой уход за пациентом, который находится на постельном режиме. После операции больной лежит неподвижно, отток крови из нижних конечностей нарушен, потому что механизм оттока крови из ног, заключается в работе мышечного насоса. А у постельного больного мышечные функции отсутствуют, застаивается кровь в нижних конечностях. Возникает тромб, и если имеется где-то на ногах очаг скрытой инфекции или вялотекущей инфекции, трещина или грибковое заболевание конечностей, вот Вам и все условия для возникновения послеоперационного тромбофлебит. Лечение тромбофлебита: антикоагулян-ты, антибиотики, компрессы, физиолечение, шина Беллера, Профилактика. Тромбофлебит можно предотвратить путём эластичного бинтова-ния, этих расширенных вен эластическим бинтом. Это уменьшает кровоток по поверх-ностным венам, ускоряет кровоотток из ног, и таким образом отпадают условия для раз-вития тромбофлебита. Приучая ещё в доoпeрационном периоде больного выпол-нять движения стопами, сгибательные, разги-бательные и настаивая на том, чтобы он воспроизводил эти движения в послеоперацион-ном периоде 100 раз в сутки, Вы добьётесь хорошего оттока крови по венам и ликви-дируете причину для возникновения послеоперационного тромбофлебита. Кроме того, производят введение антикоагулянтов, пре-паратов улучшающих реологические свойст-ва крови

К глубоким панарициям относятся: подкожный, суставной, сухожильный и кост-ный. Клиника панариция довольно-таки скуд-ная, имеются сильные боли, больной говорит, что он не в состоянии двигать пальцем, палец может быть чуть-чуть утолщён, гиперемии нет. Кожный панариций в диагностическом отношении лучше: всегда виден скопившейся под эпидермисом гной и гиперемия. На 2-3 сутки заболевания может возникнуть отёк, но на тыле пальцев - отёк мягкий и совершенно безболезненный при пальпации. А вот к ладонной поверхности больной прикоснуться не даёт, - очень жестокая боль при малейшем дотрагивании. Для того, чтобы выяснять локализацию фо-куса панариция, рекомендуется производить пальпацию пуговичным зондом или спичкой. Если больного квалифицированно не лечить, то через 4, максимум 6 дней возникнет колбообразное вздутие. Еще одна особенность течения панари-ция. Если возник сухожильный панариций на 1-ом или на 5-м пальце, то процесс по сухожильныму влагалищам может распространиться на область тенара с поражением глубоких пространств дистальной части предплечья. Возникает, так называемая, Vобразная флегмона или флегмона пространства Парона-Пирогова. При сухожильном панариции 2, 3 и 4-го пальцев процесс может распространиться по сухожильным влагалищам только до дистальной части ладони