54. Профилактика инфекционных заболеваний у детей. Работа кабинета иммунопрофилактики. Поствакцинальные реакции и осложнения. Вакцинация детей особых групп.

Календарь профилактических прививок 2021 год.
Категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации	Наименование профилактической прививки
Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита В*(1)
Новорожденные на 3-7 день жизни	Вакцинация против туберкулеза*(2)
Дети 1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В*(1)
Дети 2 месяца	Третья вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3) Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 3 месяца(6.1)	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита*(4) Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5)
Дети 4,5 месяца(6.1)	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)*(5) Вторая вакцинация против полиомиелита*(4) Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 6 месяцев(6.1)	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против вирусного гепатита В*(1) Третья вакцинация против полиомиелита*(6) Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска)*(5)
Дети 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска)*(3)
Дети 15 месяцев	Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев(6.1)	Первая ревакцинация против полиомиелита*(6) Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)
Дети 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита*(6)
Дети 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 6-7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7) Ревакцинация против туберкулеза*(8)
Дети 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка*(7) Третья ревакцинация против полиомиелита*(6)
Взрослые от 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатитаВ*(9)
Дети от 1 года до 18 лет (включительно), женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи	Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи

Согласно отечественному календарю профилактических прививок, живые вакцины (корь, паротит, краснуха) рекомендуется вводить начиная с 12-месячного возраста. Более раннее введение этих вакцин нежелательно, поскольку есть опасность нейтрализации вакцинного вируса антителами, полученными от матери трансплацентарно.

В отличие от живых вакцин инактивированные вакцины вызывают менее напряженный иммунный ответ, поэтому для эффективности защиты их вводят несколько раз, а ревакцинацию делают на протяжении всей жизни (АДС).

Пропущенные прививки. Если пропущен декретированный срок вакцинации, то пробел в последовательности прививок не требует повторения всей серии. Вакцинацию в этих случаях продолжают так же, как если бы график иммунизации не нарушался, при этом для ребенка следует составить индивидуальный календарь прививок. Если у врача есть сомнения в возможности следовать ему, можно одновременно ввести все вакцины, предусмотренные в этом возрасте, с учетом предыдущих и пропущенных вакцинаций.

Работа кабинета иммунопрофилактики.

Врач кабинета иммунопрофилактики обеспечивает клинический, организационно-методический и учебный раздел прививочной работы лечебно-профилактических учреждений.

• Консультирует пациентов с хроническими заболеваниями и нарушениями календаря профилактических прививок по направлению участковых врачей, врачей дошкольных образовательных и общеобразовательных учреждений, врачей других подразделений лечебно-профилактического учреждения, фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и медицинских сестер;

• определяет необходимость и объем лабораторного обследования, консультаций специалистов для уточнения стадии болезни у пациентов с хроническими заболеваниями (компенсация, субкомпенсация); формирует тактику вакцинации таких пациентов (необходимость индивидуального графика, медикаментозной подготовки, вакцинации на дому и др.).

• проводит первичный инструктаж всех медицинских работников;

• планирует и ежегодно проводит занятия с врачами и медицинскими сестрами с проверкой знаний;

• осуществляет информационно-разъяснительную работу среди населения.

• осуществляет контроль, планирование, проведение прививок, выполнение плана, своевременность привитости организованного и неорганизованного населения, обслуживаемого данным ЛПУ, соблюдение показаний и противопоказаний к вакцинации;

• формирует отчеты по прививкам в соответствии с формами Госкомстата России (месячная, квартальная, годовая), а также расходованию МИБП;

• осуществляет методическое руководство при проведении массовых кампаний иммунизации населения по эпидемическим показаниям;

Участковый педиатр обеспечивает план проведения прививок на участке 1. Осматривает детей перед каждой прививкой и дает разрешение на её проведение. 2. Выявляет и ставит на диспансерный учет ф.№30, детей с отягощенным анамнезом, определяет «группу риска», развития поствакцинальных осложнений. 3. Для детей «групп риска» составляет и реализует план обследования и оздоровления перед прививками.

.

Поствакцинальные реакции и осложнения.

Вакцинальные реакции.Различают местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все, возникающие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение 1-х суток после прививки в виде гиперемии и отека продолжительностью 24—48 ч., образования инфильтрата.

Местные реакции, как правило, не требуют лечения; при развитии чрезмерно сильных местных реакций следует дать внутрь один из антигистаминных препаратов. Сильная местная реакция (отек, гиперемия диаметром более 8 см) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата (при БЦЖ). Они появляются по истечении определенного срока после прививки и служат непременным условием для развития иммунитета.

К общим вакцинальным реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры.

После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38 °С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, т. е. через 4—7 сут. Помимо вышеперечисленной симптоматики, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов, кореподобной сыпью (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфоаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Введение АКДС-вакцины может стать причиной непрерывного пронзительного крика в течение нескольких часов. По-видимому, это связано с внутричерепной гипертензией.

Вакцинальные осложнения.

Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие понятия:

• местные неблагоприятные явления (абсцесс в месте введения, гнойный лимфоаденит, тяжелая местная реакция);

• неблагоприятные явления со стороны центральной нервной системы (острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги);

• прочие неблагоприятные события (аллергические реакции, анафилактический шок, артралгии, генерализованная БЦЖ-инфекция, остит/ остеомиелит, гипотензивно-гипореспонсивное (коллаптоидное) состояние, пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока).

По закону сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету.

При установлении диагноза ПВО, подозрении на ПВО, а также необычной вакцинальной реакции в процессе активного наблюдения в вакцинальном периоде или при обращении за медицинской помощью врач (фельдшер) обязан:

- оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар, где может быть оказана специализированная медицинская помощь;

- зарегистрировать данный случай в специальной учетной форме или в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у) на специально выделенных листах журнала. В журнал в последующем вносятся необходимые уточнения и дополнения.

Все данные о больном подробно заносятся в соответствующую медицинскую документацию (историю развития новорожденного - ф. 097/у, историю развития ребенка - ф. 112/у, медицинскую карту ребенка - ф. 026/у, медицинскую карту амбулаторного больного - ф. 025-87

Вакцинация детей особых групп.

Для вакцинации детей с аллергическими заболеваниями необходимо уточнить аллергический анамнез ребенка; выбрать оптимальное время (период наименьшей аллергической активности); удлинить интервал между введением вакцин; назначить антигистаминный препарат (зиртек супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол и др.) за 2 дня до вакцинации и в течение 3 дней после нее, в отдельных случаях парентерально ввести их в день прививки; обязательно назначать гипо- и безаллергенную диету. В этот период детям не рекомендуется употреблять новые виды пищи.

Введение АКДС противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями по типу шока, отека Квинке или крапивницы. Поскольку такие реакции возникают на коклюшный компонент вакцины, дальнейшую вакцинацию этих детей проводят АДС-анатоксином.

Дети с неврологической патологией прививаются при исчезновении симптоматики или в период стойкой ремиссии без признаков прогрессирования неврологического заболевания. Некоторых из них вакцинируют после дополнительных исследований (ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография черепа, осмотр глазного дна и др.), нередко на фоне седативной и противосудорожной терапии.

При подозрении на иммунодефицитное состояние следует провести определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке, Т- и В-лимфоци тов и др. Детям, у которых выявляется первичный иммунодефицит, противопоказано введение живых вакцин (БЦЖ, полиомиелитной, коревой, паротитной), но им не противопоказаны инактивированные вакцины.

Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми инактивированными вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза "Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией" (отсутствие антител и ВИЧ-рнк после 18 месячного возраста), детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок.

Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфицирование" :

Против гепатита В — в первые 12 часов жизни (в род­доме), затем в возрасте 1—2—12 месяцев;

против полиомиелита — инактивированной вакциной в возрасте 3, 4, 5 и 6 месяцев, ревакцинация в 18 месяцев, 6 и 14 лет;

против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС или АДС) — в возрасте 3, 4, 5 и 6 месяцев;

против кори, паротита и краснухи — в возрасте 12— 15 месяцев (при отсутствии клинических симптомов заболевания и иммунодефицита);

реакция Манту — 2 раза в год с интервалом в 6 месяцев.

Вакцинация БЦЖ не проводится.

55. Антибиотикаассоциированная диарея. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Лечение. Профилактика.

Понятие антибиотикоассоциированной диареи включает случаи появления жидкого стула в период после начала антибактериальной терапии и вплоть до 4-недельного срока после отмены антибиотика (в тех случаях, когда исключены другие причины ее развития).

По данным разных авторов, частота развития антибиотикоассоциированной диареи составляет:

• 10-25% - при назначении амоксициллина/клавуланата;

• 15-20% - при назначении цефиксима;

• 5-10% - при назначении ампициллина

• 2-5% - макролидов (эритромицина, кларитромицина), тетрациклинов;

• 1-2% - при назначении фторхинолонов;

Диарея чаще возникает при пероральном назначении.

Патогенез

Антибактериальные препараты способны подавлять рост не только патогенных микроорганизмов, но и симбионтной микрофлоры, населяющей желудочно-кишечный тракт.

Симбиотная микрофлора, населяющая просвет желудочно-кишечного тракта, вырабатывает вещества с антибактериальной активностью, которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и избыточный рост, развитие условно-патогенной флоры. Наиболее выраженными свойствами обладают бифидобактерии и лактобациллы, энтерококки, кишечная палочка. При нарушении естественной защиты кишечника возникают условия для размножения условно–патогенной флоры.

Выделяют:

Идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея, т.е в большинстве случаев не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего развитие диареи. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются Clostridium perfrigens, бактерии рода Salmonella

При назначения антибиотиков, содержащих в своем составе клавулановую кислоту, диарея может развиваться за счет стимуляции двигательной активности кишечника (то есть в таких случаях диарея носит характер гиперкинетической).

При назначении цефиксима вероятно развитие диареи, носящей характер гиперосмолярной, за счет неполного всасывания этих антибиотиков из просвета кишечника.

Патогенез: негативное воздействие антибактериальных средств на микрофлору, населяющую просвет желудочно–кишечного тракта. Нарушение состава кишечной микрофлоры, приводящих к нарушению функции кишечника.

Клиническая картина

зависит от дозы применяемого препарата. Как правило, отмечается нерезко выраженное послабление стула.

Заболевание, как правило, протекает без повышения температуры тела,в крови норма,, в стуле нет примесей. Как правило, идиопатическая антибиотикоассоциированная диарея не приводит к развитию осложнений.

Лечение

отмена антибактериального препарата или снижение его дозы (при необходимости продолжения лечения).

При необходимости назначают антидиарейные средства (лоперамид, диосмектит, алюминий–содержащие антациды), а также средства для коррекции дегидратации.

пробиотики, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры кишечника

Диарея, обусловленная микроорганизмом Clostridium difficile ( «псевдомембранозный колит». )

Clostridium difficile – облигатно–анаэробная грамположительная спорообразующая бактерия, обладающая природной устойчивостью к большинству антибиотиков

Энтеротоксины А обладает просекреторным и провоспалительным действием; он способен активировать клетки – участники воспаления, вызывать высвобождение медиаторов воспаления, дегрануляцию тучных клеток, стимулировать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов.

Токсин В проявляет свойства цитотоксина и оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки.

Дейтсвие токсина приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника.

Для развития такой диареи нужны факторы: антибиотики (прежде всего линкомицин и клиндамицин). МБ и:

• в пожилом возрасте;

• при уремии;

• при врожденных и приобретенных иммунодефицитах

• при кишечной непроходимости;

• на фоне хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона);

• после операций на органах брюшной полости.

ПАтогенез: «воздействие предрасполагающих факторов → угнетение нормальной микрофлоры → рост популяции С. difficile → продукция токсинов А и В → повреждение слизистой оболочки толстой кишки».

заражение фекально–оральным

Клинические проявления могут развиваться как на фоне приема антибиотика (чаще с 4–го по 9–й день, минимальный срок – спустя несколько часов), так и спустя значительный срок (до 6–10 нед.) после прекращения его приема. не зависит от дозы антибиотика.

обильной водянистой диареи (с частотой стула до 15–30 раз в сутки), нередко с примесью крови, слизи, гноя.

Лечение это как инфекционную диарею

Изоляция, отмена антибиотика. Во многих случаях уже эта мера приводит к купированию симптомов болезни.

При отсутствии эффекта:

Назначаются антибактериальные препараты (ванкомицин или метронидазол), подавляющие рост популяции C. difficile.

Ванкомицин по 0,125-0,5 г 4 раза в сутки 7-14 суток.

В качестве альтернативы метронидазол внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки или по 0,5 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

При наличии признаков дегидратации назначают инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса.

56. Парвовирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез. Клинические формы. Дифференциальный диагноз. Течение. Лечение.

Это инфекционная эритема или 5 болезнь.

Этиология

Парвовирус B19 является ДНК-содержащим вирусом в форме двадцатигранника, не имеющим оболочки. Геном представлен единственной цепочкой ДНК. .

Штамм B19патогенен только для человека (антропоноз)

Эпидемиология

Источник инфекции – человек

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, гемоконтактный (реализуется чаще при переливании гемоконцентратов), при трансплантации органов; от матери плоду вирус передается трансплацентарно.

Сезонность- в зимне-весенний период, лето,май,июнь.

Высококонтагеозен

Цикличность эпидемических вспышек составляет 3-6 лет.

После перенесенной инфекции сохраняется длительный иммунитет, однако описаны случаи повторного заражения у лиц с ослабленным иммунитетом.

При заражении беременной парвовирусом В19V во втором триместре риск высок трансплацентарной передачи возбудителя

Патогенез

Парвовирус В19 (ПВ) обладает высоким сродством к клеткам-предшественникам эритроцитов, которое обусловлено присутствием на их поверхности Р-антигена, благодаря которому вирус способен проникать внутрь клетки. Р-антиген обнаружен также на поверхности эритробластов, клеток эндотелия, трофобласта, печени плода и миокарда. Люди, у которых этот антиген отсутствует, не чувствительны к ПВ, а инфицирование не приводит к развитию аплазии эритроидного ростка.

После проникновения в клетку, ПВ запускает механизмы цитотоксического повреждения, приводящего к гибели клетки путем апоптоза. Лизис предшественников эритроцитов приводит к угнетению эритропоэза, уменьшению числа эритроцитов периферической крови, снижению концентрации гемоглобина и развитию анемии. Поражение плода развивается через 1-3 недели после заражения матери, для появления признаков водянки плода требуется еще примерно 4 недели.

Клиническая картина врожденной ПВИ-инфекции

Инкубационный период составляет 4-20 дней до развития сыпи.

Гомогенное сильное покраснение щек

Через 1-3 дня типичное гирляндовое или ретикулярное (в виде сетчатого типа, кружева сыпь)

Смена продолжительного побледнение и повторного расцветания раздражения (горячая ванна,солнце) и эмоциональный стресс.

Красные, зудящие,жгущие папулы 1-3 мм в диаметре, через 1-2 дня в результате сливаничя становятся отечной эритемой.

Диагностика:

ИФА: Опредение АТ IgM.G

ПЦР крови – определение ДНК парвовируса В19

Диф диагностика:

Краснуха

• Как правило, неспецифическая экзантема, розовые макулы, которые распространяются, начиная с головы и далее — на туловище.

• Вовлечение суставов является типичним.

• Чувствительная шейная, затылочная и / или позадиушная лимфаденопатия.

Корь:

• Продром обычно включает кашель, насморк иконъюнктивит.

• Существуют экзентемы, состоящий из серо-белых папул на слизистой оболочке щек (пятна Коплика) во время продрома.

• Экзантема является эритематозномакулопапулезной сыпью, которая распространяется с головы на туловище и обычно начинает исчезать в течение 1 недели.

Скарлатина

Деткая розеола:

• Типичный продром с внезапным подъемом температуры, которая длится от 3 до 5 дней.

• Во время подъема появляется неспецифическая экзантема.

• Болезнь обычно поражает детей младшего возраста (от 6 месяцев до 3 лет), по сравнению с erythema infectiosum.

Рожистое воспаление:

• Вовлеченная область обычно представляет собой одностороннюю бляшку в отличие от двусторонней макулярной эритемы, обнаруженной при erythema infectiosum.

• Сыпь обычно теплая, чувствительная и уплотненная.

• Типична региональная лимфаденопатия

Лечение:

Антенатальная терапия

Парвовирус не чувствителен ко всем современным противовирусным препаратам. Внутриутробная гемотрансфузия (эритромасса) показана при тяжелой анемии плода – гемоглобин ниже 80 г/л . При необходимости – трансфузии тромбоцитарной массы,

Постнатальная терапия

Лечение проводится в стационарных условиях

В условиях родильного дома применяются патогенетические, включая трансфузии компонентов крови, и симптоматические средства

Этиотропная терапия не разработана

Симптоматическая терапия, физиотерапия

Профилактика врожденной ПВИ

Показана безопасность и иммуногенность рекомбинантной вакцины, однако в практической медицине она до сих пор не нашла широкого применения (С). Лабораторный скрининг женщин, планирующих беременность, и беременных на наличие/отсутствие антител к ПВ не регламентирован на федеральном уровне.