52. Гипертермический синдром. Понятие о злокачественной гипертермии. Принципы терапии гипертермического синдрома.

Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенных раздражителей, выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня температуры тела. В основе патогенеза – сдвиг установочной точки в гипоталамусе под влиянием экзогенных или эндогенных пирогенов. Различают воспалительную и невоспалительную лихорадку.

субфебрильную — не выше 37,9 °C;

умеренную — 38-39°C;

высокую — 39,1—41 °C;

гипертермическую — более 41 °C

В зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки:

«красную»(«розовую»,«теплую»,доброкач), бледная («холодную», «злокачественную»).

Гипертермический синдром определяется как патологическое состояние, характеризующееся высоким неконтролируемым повышением температуры тела, при котором нет перестройки температурного гомеостаза

При«красной»лихорадке кожа ребенка горячая,влажная,умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.

«Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации

кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным

оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода.

Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей — и бред,

озноба (спазма периферических сосудов).

Для Лихорадки неясного происхождения продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3°С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования.

При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:

■ парацетамол в разовой дозе 10—15 мг/кг внутрь или ректально;

■ или ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг детям старше 6 мес

■ физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со

льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих

препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более

30—40 мин

Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через

4—5 ч после первого их приема.

При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные

мероприятия проводят так же, как при «белой» лихорадке.

При «белой» лихорадке:

■ парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка

И невозможности применения Внутрь препаратов Венозного доступа) — введение

Внутривенно медленно раствора из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг

■ при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама

из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно

■ в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — внутривенное

введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10—15 мг/кг

болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для

инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/ (кг х ч), растворяя каждые 400 мг в 500

мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% раствора декстрозы

Злокачественная гипертермия (ЗГ) — это редкое, врожденное, опасное для жизни расстройство транспорта кальция в скелетных мышцах, сочетающееся с гиперметаболическим состоянием.

ЗГ возникает из-за ослабленного поглощения кальция саркоплазматическим ретикулумом.

Клиника:

Ранние симптомы: Необъяснимая тахикардия, цианоз и тахипноэ. Ригидность после введения сукцинилхолина (деполяризующий миорелаксант) или недостаточное расслабление жевательных мышц для интубации.

Поздние признаки: К поздним симптомам относятся выраженная гипертермия, повышенное парциальное давление СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха и в смешанной венозной крови, гипотензия, комплексные аритмии, дыхательный и метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс, гиперкалиемия, гиперкальциемия, Летальный исход при злокачественной гипертермии может наступить в результате прогрессирования эктопической желудочковой аритмии до фибрилляции, острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острого отека легких, острой миоглобинемии, почечной недостаточности или отека мозга.

Диагностика:

В США и Великобритании разработан и стандартизирован ряд инвазивных скрининговых проб. Для диагностики проводят биопсию мышц для кофеиново-галотановой пробы. Ряд неинвазивных проб не продемонстрировал достаточной чувствительности и специфичности.

Дифференциальная диагностика со злокачественным нейролептическим синдромом:

Лечение злокачественной гипертермии:

1. Немедленно прекращают введение ингаляционного анестетика и сукцинилхолина.

2. Гипервентилируют100 % кислородом с расходом не ниже 10 л/мин

2. Вводят дантролен натрия (ДАНТРОЛЕН НАТРИЯ ослабляет высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и снижает его внутриклеточный уровень):

3. Вводят бикарбонат для коррекции метаболического ацидоза, ориентируясь на газовый состав крови. Если этот анализ провести нельзя, необходима доза 1 — 2 мэкв/кг.

4. Предпринимают меры физического охлаждения: поверхностное охлаждение льдом и гипертермическим одеялом, внутривенно ледяной солевой раствор (не Рингера с лактатом): 15 мл/кг каждые 15 мин 3 раза, по показаниям промывают этим раствором желудок, мочевой пузырь, прямую кишку и открытые полости.