45. Респираторный микоплазмоз и хламидофиллез. Этиология, эпидемиология. Патогенез. Клиника. Течение. Диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

Хламидии и микоплазмы – внутриклеточные паразиты, которые блокируют механизмы

иммунной защиты хозяина, что предохраняет их от уничтожения и способствует их

росту и размножению. Внутриклеточные возбудители не чувствительны к традиционной

антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена

защиты предопределяет затяжное и рецидивирующее течение воспалительного

процесса.

Эпидемиология респираторного микоплазмоза Источник: больной клинически манифестными, стертыми формами, носители

Механизмы передачи:

• аэрогенный механизм

Пути:

• воздушно-капельный путь

• контактно-бытовой путь

Респираторный микоплазмоз:

возбудитель: Mycoplasma pneumonia

Патогенез

• M.pneumoniae – проявляет выраженный тропизм к базальной мембране мерцательного эпителия дыхательных путей (от носовых ходов до терминальных бронхов).

• Микоплазмы повреждают реснички, нарушают мукоцилиарный клиренс, приводят к гибели клеток и слущивании их в просвет бронхов. Как следствие – местные воспалительные реакции (ларингит, бронхит, пневмония).

• Микоплазмы способны долго персистировать в организме благодаря наличию поверхностных антигенов, перекрестно риагирующих с НLA-комплексом гистосовместимости легкого и др.органов.

Клиническая картина

• Инкубационный период 3-10 суток.

• Проявляется фарингитом, трахеитом, бронхитом, пневмонией

• В дебите возможно наличие конъюнктивита

• Температура нормальная, субфебрильная, фебрильная, длительный субфебрилитет

• Отсутствие и слабовыраженные симптомы интоксикации

• Полилимфадеопатия, с преимушественным увеличение л/у шейной группы

• ОАК малоинформативен: отсутствие изменений в гемограмме

Клинические особенности респираторного хламидиоза:

- хроническое течение с рецидивами и обострениями (длительная персистенция

хламидий в организме);

- латентное течение (хламидии – слабый раздражитель для иммунной системы), острый

период часто не заметен;

- возможность многократной реинфекции;

- бессимптомность течения хламидийной инфекции (при хламидиозе клетки сохраняют

жизнеспособность);

- упорный непродуктивный кашель при минимальных проявлениях физикальных

данных, инфекционного токсикоза и дыхательной недостаточности;

- рентгенологически – двухстороннее поражение с преимущественной инфильтрацией

интерстициальной ткани легких;

- возможны лимфаденопатии;

- гиперлейкоцитоз или лейкопения, относительный нейтрофилез со сдвигом формулы

влево, лейкемоидная реакция миело-идного типа, ускорение СОЭ; анализ

периферической крови может не иметь изменений, за исключением тенденции к

эозинофилии;

- опасность хламидийной инфекции - в несоответствии между внешними проявлениями

и ее последствиями, ее прогрессированием.

Клинические особенности микоплазменного бронхита, микоплазменной пневмонии

• Клинически

- острое или постепенное начало, часто в дебюте коньюнктивит

- длительный изнуряющий кашель

- слабая выраженность интоксикационного

синдрома

- часто обструктивный синдром

- длительный субфебрилитет

- рецидивирующее течение

• Об-но:

- ослабленное или жесткое дыхание

- обилие влажных хрипов

- при развитие синдрома бронхиальной обструкции удлиннение выдоха, сухие свистящие хрипы

R-логически:

• расширение корней

• усиление бронхососудистого рисунка

• диффузное появление сетчатых или петлевидных элементов

• м/б выявлены инфильтративные очаговые изменения

Когда нужно думать о наличии «атипичной» инфекции ?

• Затяжное, рецидивирующее течение заболевания;

• Слабая выраженность температурной реакции и интоксикации.

• Сочетание поражения ЛОР-органов с патологией нижних отделов респираторного тракта.

• Неэффективности терапии аминопенициллинами, бета-лактамами, цефалоспоринами.

• Отсутствие изменений в гемограмме характерных для бактериальной и вирусной инфекции.

Сочетание с наличием длительного субфебрилитета, конъюнктивита, увеличение л/у (полиадения).

Дифференциальная диагностика

• грипп и  ОРВИ др. этиологии (особенно аденовирусной и RS-инфекция)

• обструктивный бронхит

• бронхиальная астма

• респираторный хламидофилез, орнитоз

• пневмоцистоз

• легионеллез

• коклюш, паракоклюш

• туберкулез

• ГВИ: цитомегаловирусная инфекция, активная Эпштейна – Барр вирусная инфекция

• Часто имеет место мист- инфекция, коморбидная патология

Только на основании клинической картины, без данных лабораторных исследований, дифференцировать микоплазменную инфекцию от острой респираторной вирусной инфекции практически невозможно. Требуется лабораторное подтверждение.

!!!При решении вопроса о назначении и выборе АБТ необходимо ориентироваться на особенности клинического течения

Диагноз: Микоплазменная инфекция: острый бронхит микоплазменной этиологии

Дифференциальный диагноз «атипичной» пневмонии

Типичная пневмония:

• Возраст - любой

• Высокая лихорадка с токсикозом

• Укорочение перкуторного звука

• Кряхтящее болезненное дыхание, втяжения межреберий на вдохе

• Скудная аускультативная картина:

- ослабленное или бронхиальное дыхание

-локальные мелкие хрипы, крепитация

• Рентген: гомогенная тень с четкими границами на рентгенограмме

• часто – нейтрофильный лейкоцитоз

«Атипичная» пневмония:

• Возраст – чаще >3 лет

• Чаще субфебрилитет

• Богатая аускультативная картина при микоплазмозе:

- обильные сухие и влажные хрипы, обструкция

- асимметрия хрипов

- конъюнктивит

- фарингит, лимфаденит

• Рентген: негомогенная тень без четких границ, локальное усиление легочного рисунка

• изменения крови не типичны

Неэффективность лактамов

Нереспираторные проявления респираторного микоплазмоза

• полиморфная экзантема (папулезные, везикулярные высыпания, эрозивный эктодермоз, проявления васкулита, узловатая эритема и др.)

• миалгии, артралгии 15-45%.

• поражение ССС : 1- 9% кардиты, нарушение ритма, проводимости

• коньюнктивит

• полиаденолимфопатия

• гепатолиенальный сидром

длительный субфебрилитет

Особенности современного течения микоплазменной пневмонии

• Наличие вспышек: в дет коллективах, в семейных очагах

• Высокая частота вирусно-бактериальной ассоциации, бактериально-бактериальной ассоциации.

• Реинфицирование.

• Триггер развития и фактор утяжеление течения бронхиальной астмы.

• Затяжное, рецидивирующее течение на фоне бронхиальной астмы.

• В ряде случаев, антибиотикорезистентность.

Современная диагностика респираторного микоплазмоза

• Серологические

методы (ИФА):

- Mycoplasma pneumonie IgM

- Mycoplasma pneumonie IgG

- Mycoplasma pneumonie IgА

• Молекулярно-биологический метод (ПЦР):

- ДНК Mycoplasma pneumonie

в соскобе с задн. стенке глотки

- мокроте

- бронхиальном лаваже

Сложности лабораторной диагностики

• Стандарты лабораторной диагностики респираторного микоплазмоза не разработаны:

- IgМ-антитела появляются не сразу и могут персистировать 2-4 мес и более (при отсутсвие инфекционного агента)

- наличие IgG-антител – свидетельство бывшей инфекции, могут выявляться в течение 7 мес и более

- нарастание титров в парных сыворотках позволяет ставить диагноз ретроспективно

- ПЦР-диагностика: низкая частота выделения возбудителя

Антибактериальная терапия микоплазмозменного бронхита 10-14 дней

• Джозамицин

ВИЛЬПРАФЕН® СОЛЮТАБ

40 мг-50 мг/кг

Детская форма: табл. 1000 мг

• Кларитромицин

• Мидекамицин

• Азитромицин

!!! По показаниям комбинация с β-лактамными антибиотиками или цефалоспоринами или

2-м курсом

СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НЕТ