6. Паракоклюш. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Паракоклюш - острое инфекционное заболевание, сходное по клинической картине с коклюшем в легкой форме.

Этиология.

Возбудитель паракоклюша (Bordetella parapertussis) сходен по свойствам с палочкой

коклюша, но отличается отдельными культуральными и биохимическими признаками. В

лабораторных условиях его дифференцируют с помощью специфических

агглютинирующих сывороток.

Эпидемиология.

распространен довольно широко, но заболеваемость им ниже, чем

коклюшем. Паракоклюшу свойственна периодичность, не коррелирующая с коклюшем.

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у детей 3-6 лет, причем болеют как

привитые против коклюша, так и переболевшие им. Заболеваемость паракоклюшем в

возрасте до 1 года (в отличие от таковой коклюшем) низкая.

Патогенез.

Входные ворота инфекции – слизистая носоглотки. Микробы внедряются в эпителиоциты, размножаются в эпителиальной ткани гортани, трахеи, бронхов и выделяют в кровь инфекционные токсины. Токсины оказывают воздействие на органы дыхания, ЦНС, сосуды. Развивается и быстро прогрессирует воспаление респираторного тракта, что клинически проявляется спазматическим кашлем. В продолговатом мозге под воздействием токсинов формируется кашлевой рефлекс. Приступы кашля усиливаются и учащаются, дыхательный ритм нарушается, возникают гемодинамические расстройства, повышается проницаемость сосудов, появляются геморрагические симптомы, возникает бронхоспазм, гипертонус сосудов, судорожный синдром.

Клиника.

• Инкубационный период составляет 4-14 дней. Заболевание начинается со слабо

выраженных катаральных явлений. Общее состояние больного обычно мало нарушено:

температура тела, как правило, не повышается. Основным симптомом паракоклюша

является кашель. В зависимости от особенностей кашля можно выделить

коклюшеподобную и стертую формы.

• При коклюшеподобной форме паракоклюша после непродолжительного продромального периода появляется приступообразный кашель, который сопровождается геперемией лица, репризами и иногда заканчивается рвотой. Однако приступы кашля возникают реже и бывают менее длительными, чем при коклюше.

• При стертой форме кашель трахеальный или трахеобронхиальный.

• Диагноз паракоклюша у таких больных устанавливается только после бактериологического подтверждения.

Нередко у общавшихся с больными паракоклюшем наблюдается бактерионосительство.

Диагностика:

• Изменения в легких при паракоклюше незначительны. У отдельных детей появляются

сухие хрипы. Рентгенологически выявляют расширение тени корней, усиление сосудистого рисунка, реже - уплотнение перибронхиальной ткани.

• ОАК- умеренный лейкоцитоз и кратковременный лимфоцитоз.

• Паракоклюш диагностируют по результатам бактериологического и серологического исследования.

Осложнения наблюдаются редко, обычно в виде пневмонии, развивающейся, как правило, в связи с присоединением ОРВИ.

Лечение.

• Длительные прогулки на свежем воздухе,

• Диету, исключающие продукты, которые раздражают слизистую горла: кислые, соленые, копченые, острые блюда, сухари,

• Избегать стрессов,

• Оптимизировать режим дня,

• Увлажнять воздух в помещении, часто его проветривать,

• Не перенапрягаться.

• Симптоматическое

• Всем пациентам рекомендуется применение противокашлевых лекарственных средств центрального действия: амброксол,

Профилактика.

Больных паракоклюшем изолируют после начала заболевания на 25

дней, но только от детей 1-го года жизни из соответствующих детских коллективов и от

пациентов детских отделений больниц. Носителей возбудителя паракоклюша изолируют

таким же образом до получения двух отрицательных результатов бактериологического

исследования.

• Специфическая профилактика не применяется.

7. Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Современное состояние заболеваемости и летальности. Система эпидемиологического надзора, роль врача-педиатра в ее осуществлении. Классификация дифтерии. Клинические проявления дифтерии ротоглотки, токсической дифтерии, дифтерии носа и других редких форм. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Лечение различных форм дифтерии. Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Диспансеризация.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии, характеризующееся фибринозным воспалением в месте проникновения инфекции ,отеком окружающих тканей и общетоксическими проявлениями с преобладанием поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.

Этиология: Возбудителем являются токсигенные коринебактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae). Дифтерийный токсин относится к группе бактериальных нейротоксинов и является типичным глобулярным белком

Эпидемиология:

•Антропоноз

•Источник инфекции - больной человек или носитель токсигенной дифтерийной палочки.

•Механизм передачи – аэрогенный, пути передачи – преимущественно воздушно-капельный, возможен и контактно-бытовой.

•Сезонность в современных условиях спорадической заболеваемости отсутствует, отдельные случаи дифтерии регистрируют круглый год. Тем не менее пик заболеваемости приходится на осенне-зимние месяцы.

•Грудные дети не болеют из-за наличия у них пассивного иммунитета. Наиболее часто болеют дети до 5 лет, в том числе и привитые. Чаще стали болеть подростки и взрослые, что связано с утратой у них прививочного иммунитета и снижением естественной иммунизации в условиях сокращения числа носителей токсигенной палочки.

Заболеваемость: массовая иммунизация детей дифтерийным анатоксином, осуществляемая с 50-х годов, привела к резкому снижению заболеваемости дифтерией и бактерионосительства. В 80-е годы наблюдалось 2 волны заболеваемости дифтерией в Европе первая 1982-1985 и вторая 1989-1997. В Санкт-Петербурге в 1994 году заболеваемость достигла максимального показателя - 52,1 на 100 тысяч населения. На 2004 год заболеваемость среди взрослых и детей по России составила 0,36 и 0,78 на 100 тысяч населения, а по СПб – 0,59 и 0,68 соответственно. В настоящее время регистрируются единичные случаи дифтерии в РФ (2012 г. – 7 случаев; 2013 г. - 2 случая).

Классификация дифтерии ротоглотки (из лекции)

По степени тяжести:

-легкая:

• Локализованная (налет не распространяется за пределы миндалин):

• Катаральная- налет вообще отсутствует

• Островчатая- налет напоминает островки

• Пленчатая- налет покрывает большую или всю пов-ть миндалин

-среднетяжелая:

• Распространенная (налет выходит за пределы миндалин)

• Субтоксическая

-тяжелая:

• Токсическая I степени

• Токсическая I I степени

• Токсическая I I I степени

-крайне тяжелая:

• Гипертоксическая- на 1 план выходит тяж. интоксикация, сопровождается формированием тяжелого ИТШ.

Дифтерия ротоглотки:

Локализованная дифтерия ротоглотки.

• Интоксикация выражена слабо или умеренно. Повышение температуры тела до 37,5-38,5°C. Состояние удовлетворительное, аппетит сохранен.

• Небольшая боль в горле или ощущение дискомфорта при глотании.

• Налеты могут располагаться симметрично и односторонне, серовато-белые, пленчатые. При снятии налета шпателем, пленка сохраняет свою форму, не растирается и не растворяется в воде полностью, иногда бывает пропитана кровью. У части больных формирование фибринозных пленок происходит на 3 - 4й день болезни.

• Отечность в области зева может отсутствовать.

• Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены, но малоболезненны.

Распространенная дифтерия ротоглотки.

• Характеризуется переходом пленчатых налетов с небных миндалин на окружающие образования (слизистые небных дужек, язычка, задней стенки глотки).

• Выраженность интоксикации умеренная, состояние удовлетворительное или средней тяжести.

• Болевые ощущения в горле также умеренные

• Реакция регионарных лимфатических узлов практически такие же, как при локализованной форме дифтерии ротоглотки.

• Встречается редко и составляет в средне около 2% всех поражений ротоглотки.

Субтоксическая дифтерия ротоглотки .

• Интоксикация выражена умеренно, температура тела выше 38ºС.

• Характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи.

• При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые могут переходить на язычок и небные дужки.

• Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфатическими узлами, не достигающий середины шеи, либо, достигающий середины шеи, но односторонний.

Токсическая дифтерия ротоглотки.

• Начинается остро, иногда бурно. С первых часов заболевания выражены симптомы интоксикации. Температура тела повышается до 39-40°С, часто озноб, повторная рвота, выраженная слабость, вялость, вплоть до адинамии.

• С первых часов болезни выраженная боль в горле при глотании, боль в области шеи, определяется болезненность при открывании рта (болевой тризм).

• Налеты, как правило, распространяются за пределы миндалин, при их снятии поверхность слизистой кровоточит.

• Появляется отек слизистой ротоглотки, выраженность которого коррелирует с тяжестью течения дифтерии.

• Тонзиллярные лимфатические узлы значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек мягкий, тестоватый, безболезненный, далее в зависимости от тяжести течения болезни отек распространяется на шею, иногда спускаясь на грудную клетку до мечевидного отростка; может подниматься за уши и на область щек.

1 степени- отек до середины шеи

2 степени- отек до ключицы

3 степени- ниже ключицы (вплоть до мечевидного отростка)

Гипертоксическая дифтерия ротоглотки.

• Интоксикация резко выражена, заболевание протекает наиболее тяжело. Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр. Формируется клиника инфекционно-токсического шока: тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. Появляется многократная рвота. Сознание затемнено, возможны судороги. Прогрессирующая надпочечниковая недостаточность. Возможно развитие ДВС-синдрома.

• В ротоглотке ярко выражен отек, налеты иногда не успевают сформироваться до типичных для токсической дифтерии, т.е. быть выраженными, распростаненными. Также не успевает развиться и отек шеи.

• При отсутствии лечения смерть может наступить в первые сутки.

Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:

• появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;

• раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;

• на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;

• пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;

• самочувствие нарушается незначительно;

• интоксикации нет;

• температура тела нормальная или субфебрильная;

• заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 - 3

• недель.

Мб 1. Дифтерия ротоглотки (зева)

2. Дифтерия гортани

3. Дифтерия носа

4. Дифтерия глаз

5. Дифтерия наружных половых органов

6. Дифтерия кожи

7. Дифтерия уха

8. Дифтерия внутренних органов

Осложнения.

• Обычно возникают при токсических формах дифтерии, особенно при позднем введении противодифтерийной сыворотки.

• К ним относят инфекционно-токсический шок, поражение сердца, поражение почек, полинейропатии.

1. При кардите наблюдаются ухудшение состояния больного, приглушение тонов сердца, расширение его границ, систолический шум, иногда увеличение печени. В тяжелых случаях процесс развивается бурно, возникают резкая бледность, цианоз губ, адинамия, повторная рвота, боли в животе, острое расширение границ сердца, выраженные нарушения сердечного ритма, падение АД.

2. Поражениепочек проявляется мочевым синдромом: выраженной протеинурией, появлением в моче гиалиновых и зернистых цилиндров, небольшого количества эритроцитов и лейкоцитов.

3. При полинейропатиях отмечаются периферические параличи мышц мягкого неба, лица, мышц глазного яблока, конечностей, туловища; особенно опасны параличи дыхательных мышц и диафрагмы.

Дифференциальная диагностика:

Стрептококковая ангина, инфекционный мононуклеоз- с локализованной дифтерией.

Локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) - отличаются от ангины: Умеренно выраженная интоксикация с повышением температуры тела до субфебрильных или небольших фебрильных значений (37,5-38,5º), Малоболезненные подчелюстные л/узлы, Боль в горле при глотании не выражена, Слизистая ротоглотки застойно-синюшного цвета, может быть отечность миндалин и небных дужек, На миндалинах налет пленчатый, трудно снимаемый, под налетом может быть дефект ткани. Налет не полностью растирается на стекле и не полностью растворяется в воде (остается фибринная основа в виде сеточки).

Лечение:

Этиотропная терапия: ПДС-противодифтерийная сыворотка, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни).

• При подозрении на локализованную дифтерию можно отсрочить введение ПДС до уточнения диагноза при условии наблюдения за больным в стационаре.

• Если же высказывается предположение о токсической дифтерии, введение ПДС должно быть начато безотлагательно. Доза ПДС определяется тяжестью болезни. Введение ее осуществляется внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в).

• В/в введение рекомендуется при субтоксической, токсической дифтерии и при гипертоксической форме.

При средней тяжести и тяжѐлых формах, а также при дифтерии дыхательных

путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных

препаратов а/б: пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в

средних терапевтических дозах в течение 5–8 сут.

Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).

Симптоматическая терапия включает в себя:

• жаропонижающие

Ацетаминофен 500 мг;

Диклофенак натрия 75-150 мг/сут

• полоскание ротоглотки дезинфицирующим раствором.

Сроки выписки больных с дифтерией из стационара.

1.локализованная форма – на 12-14 день болезни

2.распространенная форма – на 20-25 день болезни

3.субтоксическая и токсическая форма 1 степени – на 30 – 40 день болезни

4.токсическая форма 2-3степени – после 50 – 60 дня болезни.

Больные выписываются с двумя отрицательными результатами бактериологических исследований, проведенных с интервалом в 2 дня через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии.

Профилактика:

1.специфическая профилактика АКДС, АДС, АДС-М (можно использовать «Тетракокк» и «Д.Т.Вакс» - у детей до 6 лет; «Д.Т.Адюльт» - для вакцинации подростков и взрослых не привитых ранее против дифтерии).

2.Неспецифическая профилактика:

-изоляция больных в инфекционный стационар

-проведение заключительной дезинфекции в очаге

-карантин для контактных на 7 дней с ежедневным осмотром

-осмотр контактных ЛОР-врачом и бактериологическое обследование

-немедленная иммунизация контактных лиц, получавших анатоксин более 5лет назад (1 доза АДС-М)

-не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом анатоксин вводится двухкратно с интервалом 30 дней

-химиопрофилактика контактных эритромицином в возрастной дозе или бензилпенициллином в/м, однократно в дозе 600тыс.ЕД – детям до 6 лет и 1200 тыс. ЕД. – контактным лицам старшего возраста.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге.

1. Больной дифтерией изолируется на срок, определяемой формой заболевания.

2. В очаге дифтерийной инфекции ангина с наложениями и ларинготрахеит со стенозом рассматриваются как подозрение на дифтерию и больные подлежат провизорной

госпитализации.

3. Для общавшихся с больными устанавливают карантин на 7 дней. У всех однократно берут посев на дифтерию с миндалин и из носа; за ними также ведется медицинское наблюдение в течение всего срока карантина.

4. Носители токсигенных коринебактерий дифтерии при поступлении в отделение до начала антибиотикотерапии дважды проходят бактериологическое обследование с

интервалом в один день. Изоляция носителей прекращается после получения двух отрицательных результатов бактериологических исследований проводимых подряд в

течении 2 дней или через день не ранее чем через 3 дня после окончания антибиотикотерапии.

5. Вопрос о допуске в коллектив носителей с затяжным выделением токсигенных коринебактерий дифтерии, несмотря на проведения 2 курсов санации, решается комиссией с участием эпидемиолога, педиатра и врача- оториноларинголога. Бактерионоситель допускается в коллектив при условии создания в нем прочной иммунной прослойки. Наблюдение эпидемиолога и педиатра за этим коллективом продолжается до прекращения носительства. При этом проводятся бактериологические

обследования носителя и контактирующих один раз в 2 недели, а также периодические медицинские осмотры. В период пребывания в коллективе носителя токсигенных

коринебактерий в него принимают только иммунных лиц.

6. Носители нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками.

Диспансеризация:

• Все реконвалесценты через 1 месяц после выписки из стационара осматриваются

педиатром, кардиоревматологом, неврологом; выполняется общий анализ мочи, ЭКГ. При отсутствии патологии ребенок снимается с учета по истечении сроков диспансеризации.

• Реконвалесценты с осложнениями в виде кардита наблюдаются участковым

педиатром и кардиоревматологом.

• При развитии осложнений со стороны нервной системы реконвалесценты наблюдаются педиатром и невропатологом до полного исчезновения остаточных явлений.

• Все дети на период диспансерного наблюдения освобождаются от обычных занятий физкультурой. Профилактические прививки после перенесенной дифтерии проводят не ранее чем через 6 месяцев.

Сроки наблюдения:

• Локализованная и распространенная форма- 3 месяца

• Субтоксическая и токсическая 1 степень- до 6 месяцев

• Токсическая 2 и 3 степени- не менее 1 года