44. Токсоплазмоз. Этиология, эпидемиология. Клиника. Диагностика. Течение, исходы. Дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика. Врожденный токсоплазмоз.

ТОКСОПЛАЗМОЗ − ПРОТОЗОЙНАЯ ЗООНОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ СКЛОНОСТЬЮ К ХРОНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ, ПОЛИМОРФИЗМОМ ПРОЯВЛЕНИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ РЭС, ЦНС, МИОКАРДА, ГЛАЗ.

ВОЗБУДИТЕЛЬ – TOXOPLASMA GONDII – ОБЛИГАТНЫЙ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ПАРАЗИТ, СПОСОБНЫЙ ПОРАЖАТЬ ЯДЕРНЫЕ КЛЕТКИ ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

• ОТНОСИТСЯ К ТИПУ ПРОСТЕЙШИХ PROTOZOA, КЛАССУ СПОРОВИКОВ SPOROZOA, ОТРЯДУ КОКЦИДИЙ COCCIDIA, РОДУ TOXOPLASMA

Формы размножения:

• 1. Половое (в клетках слизистой оболочки кишечника семейства кошачьих−окончательный хозяин): путем множественного деления (шизогонии) с образованием ооцист, выделяющихся с фекалиями во внешнюю среду

• 2. Бесполое (в клетках промежуточного хозяина, в т. ч. человека)

Формы размножения: половая и бесполая

2 стадии бесполого размножения:

• Трофозоиты/тахизоиты (острая инфекция) – активно проникают в клетки различных органов, распространяются по организму лимфогенно и гематогенно, вызывают разрушение клетки

• Тканевые цисты (хроническая инфекция или носительство) – вокруг размножающегося паразита образуется оболочка, непроницаемая для антител, располагаются внутриклеточно и внеклеточно, локализуются только в тканях различных органов – D 100 мкм

Человек и ряд животных − биологический тупик для инфекции

Источник инфекции 1. Промемежуточные хозяева 2. Окончательные хозяева (кошки: выделение ооцист)

Эпидемиология

• Механизмы передачи:

-фекально-оральный

-гемоконтактный

-трансплацентарный

• Восприимчивость: высокая, болеют чаще дети, эпид. анамнез: наличие в семье кошки

• Особенности у взрослых: чаще по типу бессимптомной инфекции

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОКСОПЛАЗМОЗА (Казанцев А.П. 1985г.)

ПО ХАРАКТЕРУ ИНФИЦИРОВАНИЯ:

• ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

• ПРИОБРЕТЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

ПО ТЕЧЕНИЮ:

• Острый (до 3-х мес)

- бессимптомный (инапарантный)

- манифестный

• Подострый (3-6 мес)

• Хронический (манифестный) (>6 мес)

- первично-хронический

- вторично-хронический (в исходе острой фазы)

• Латентный (здоровое носиттельстьво)

по тяжести:

• - легкая

• - среднетяжелая

• - тяжелая

висцеральные поражения:

• - кардит

• - гепатит

• -хориоретинит

• -энцефалит

• -лимфаденит

• -поражение плода

• по тяжести:

• - легкая

• - среднетяжелая

• - тяжелая

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МАНИФЕСТНОЙ ОСТРОЙ ФАЗЫ

• Инкубационный период 3-10 дней

• Интоксикация, озноб, головные боли

• Температурная реакция, длительный субфебрилитет

• Полиаденолимфопатия

• Миалгии, артрралгия

• Пятносто-папулезная сыпь

• Висцеральные поражения

Хронический токсоплазмоз

• Интоксикационный синдром

• Астенический синдром

• Кардиальный синдром

• Синдром вегетативной дистонии

• Синдром хронической усталости

• Субфебрилитет

• Полилимфаденопатия

• Поражение опорно двигательного аппарата

• Висцеральные поражения

• Гепатомегалия, спленомегалия

(изменения при УЗИ: гранулемы, кальцинаты)

• Невынашивание беременности, бесплодие

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ – обнаружение возбудителя в крови, ликворе, биоптатах – в настоящее время не применяются

2. ПЦР – много ложно-отрицательных результатов

3. КОЖНО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ПРОБА – в/к проба с токсоплазмином. Возможна для дете старше 2 лет, информативна через 1-2 мес после заражения

4. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ – РСК, РНГА, ИФА. Антитела быстро нарастают и сохраняются десятки лет. Исследуют сыворотку крови, околоплодные воды.

ИФА:

• а/Тох. gondi IgG

• а/Тох. gondi IgМ

• а/Тох. gondi IgА

ПЦР:

• ДНК Тох. gondi в крови

• ДНК Тох. gondi в ликворе

• ДНК Тох. gondi в окоплод.

водах

• ДНК Тох. gondi в биоптате

Показания к лечению

• ВСЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА с целью профилактики формирования манифестной формы хронического токсоплазмоза (у пациентов с нормальным иммунитетом), паразитарного сепсиса (СПИД) и развития врожденного токсолазмоза (беременные)

• ХРОНИЧЕСКИЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

1. при наличии лабораторных признаков активности

2. при наличии клинических проявлений:висцеральные поражения, невынашивание беременности, бесплодие

ФАНСИДАР (МЕТОКЕЛЬФИН) –комплекс пириметамина с сульфадоксином/сульфаленом по 0,5-1,0 мг/кг по пириметамину в 2 приема курсом 5-10 дней с последующим перерывом в 5-7 дней (СПб), во время которого принимают фолинат кальция 10 мг/кг/сутки, затем курс фансидара проводят второй раз. Еще раз повторяют через 1,5-2 мес (М) .

ПИРИМЕТАМИН 0,5-1 мг/кг/сутки + СУЛЬФАДИМЕЗИН 0,1 мг/кг/сутки или СУЛЬФАДИМЕТОКСИН 25 мг/кг/сутки

ДОКСИЦИКЛИН 0,1 по 1 капсуле 2 раза в день курсом 10 дней (возраст >8 лет)

СПИРАМИЦИН (Ровамицин®) 1,5 млн на 10 кг массы тела в 2-3 приема курсом 10 дней с последующим перерывом 10 дней, затем курс повторяют еще 2 раза (всего 3 курса). Показан детям младшего возраста, беременным после 16 недели

Кларитромицин (клацид суспензия)– решение для пациентов с самого раннего возраста...» (токсоплазмоз, внутриклеточные инфекции и др.) У детей с массой тела менее 8кг дозу подбирают по массе (примерно 7,5мг/кг 2 раза в день)

Врожденный токсоплазмоз

Формы врожденного токсоплазмоза

манифестная форма

− субклиническая форма

Врожденный хронический токсоплазмоз (периоды):

− обострение, ремиссия;

− с резидуальными явлениями (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсияи др.), без резидуальныхявлений.

Врожденный латентный токсоплазмоз.

Варианты латентной формы врожденного токсоплазмоза

• Симптоматическая эпилепсия

• Атрофия зрительных нервов

• Кальцификаты в веществе головного мозга

• Вялотекущий энцефалит: нарушения в эмоционально-волевой сфере, интеллект не страдает, диэнцефальные нейроэндокринные нарушения (ожирение, гипогенитализм у мальчиков, преждевременное половое созревание у девочек)

• Рецидивирующий менингоэнцефалополирадикулоневрит

• Может быть недержание мочи, зрительные галлюцинации, ночные страхи

• + Периодически лихорадка с увеличением лимфоузлов

• Поражение глаз, др. висцеральные поражения

Диагностика токсоплазмоза у новорожденных

• Выделение паразита из плаценты (отрицательные результаты не исключают диагноз)

• Обнаружение IgG у ребенка более 10 -12 мес/материнские антитела обычно исчезают у младенца к 10-месячному возрасту

• Обнаружение специфических IgM, IgА (1/3 новорожденных с токсоплазмозом)

• Повышением уровня IgG (исследование проводится у потенциально инфицированных каждые 2 мес)

• Обнаружение возбудителя в ПЦР (много ложно-положительных результатов – 26,6%)

NB! ТОЛЬКО КОМПЛЕКС МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ