42. Инфекционный мононуклеоз. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика инфекционного мононуклеоза различной этиологии. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Инфекционный мононуклеоз — острое антропонозное вирусное инфекционное

Заболевание с разнообразными путями передачи возбудителя, характеризуется циклическим течением с проявлениями общетоксического синдрома, тонзиллитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, своеобразными изменениями периферической крови.

Является одной из форм Эпштейна-Барр-инфекции, синоним — болезнь Филатова.

Этиология

 Вирус Эпштейна-Барр — ДНК-содержащий вирус из семейства герпетических вирусов

Патогенез

 Входные ворота вируса — слизистые

 Репликация в эпителии (носо- и ротоглотки, протоков слюнных желез) и в лимфоидных

образованиях

 Гематогенная и лимфогенная диссеминация

 Заселение в В-лимфоциты, пролиферация лимфоидных и ретикулярных клеток,

трансформация их в плазматические

 Активация Т-супрессоров, рост пула молодых Т-лимфоцитов, появление в крови т. н. атипичных мононуклеаров

Подавление пролиферации Т-супрессорами,

действие естественных киллеров и

антителозависимый цитолиз

 Гибель инфицированных клеток и высвобождение вируса

 Нейтрализация вируса антителами

 Клиническое выздоровление

 Сохранение части инфицированных В- лимфоцитов

 Пожизненная персистенция вируса

Клиническая картина

 Инкубационный период - 5-45 дней

 Начало болезни:

- у детей острое

- у взрослых постепенное

 Начальный период - 1 неделя – ОТС - увеличение миндалин всего кольца Пирогова — заложенность носа без выделений, гнусавость голоса, лицо пастозно - катаральные явления в ротоглотке - увеличение шейных, подчелюстных и др. лимфоузлов

Разгар: со 2-ой недели болезни

- лихорадка в течение 2-4 недель, затем может быть длительный субфебрилитет

- интоксикация неспецифическая

- лимфоаденопатия

- гепатоспленомегалия

- тонзиллит

- лейкоцитоз, нейтропения, ускорение СОЭ, лимфомоноцитоз, атипичные моно-нуклеары - до 30-40%, в течение 2-3 недель

- сыпь

Осложнения

 Аутоиммунные: гемолиз, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая

 Неврологические: менингит, синдром Гийена-Барре

 Воспалительные: пневмония, миокардит

 Разрыв селезенки

Лечение

 Госпитализация по показаниям, стол 5, постельный или полупостельный режим

 Дезинтоксикация, десенсибилизация

 Ацикловир 200 мг 5 раз в день, Виферон 500 тыс 2 раза в день per rectum

 Антимикробная терапия при наличии наложений на миндалинах — макролиды, фторхинолоны, метронидазол, фунгициды

 ГКС (пульс-курс 3-5 дней) при тяжелом течение, поражении ЦНС, тромбоцитопении

и гемолизе, при угрозе асфиксии

Дифференциальный диагноз проводится со (1) стрепококковым тонзиллитом, (2) токсической формой дифтерии, (3) аденовирусной инфекцией, (4) корью, (5) краснухой, (6) токсоплазмозом, (7) туберкулезом, (8) генерализованной формой листериоза, (9) псевдотуберкулезом, (10), (12) цитомегаловирусной инфекцией, (13) хламидиозом, (14) листериозом, (15) ВИЧ-инфекцией.

Диагностика. Самым достоверным из диагностических критериев является картина крови. Умеренный лейкоцитоз, относительная нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (суммарно более 60%). Характерно наличие !!! атипичных мононуклеаров - клеток с широкой базофильной цитоплазмой, имеющих различную форму.

Диагноз инфекционного мононуклеоза подтверждается выявлением антител к основной структуре вируса Эпштейна-Барр и гетерофильных антител.

43. ВИЧ-инфекция у детей и ВИЧ-ассоциированные заболевания. Показания для обследования на ВИЧ-инфекцию у детей, оценка результата. Лечение. Профилактика. Медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое ретровирусами (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), поражающими иммунную и центральную нервную системы с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей.

Риск перинатального заражения ВИЧ-инфекцией

• При проведении полного курса химиопрофилактики и отказе от грудного вскармливания – 3-5%

• Без химиопрофилактики при отказе от грудного вскармливания – 30%

• Без химиопрофилактики с сохранением грудного вскармливания – 40%

Факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку

• Высокая вирусная нагрузка матери

(РНК ВИЧ более 1000 коп/мл)

• Поздние стадии ВИЧ-инфекции у матери

• Преждевременное излитие околоплодных вод с безводным промежутком более

4 часов

• Недоношенность (гестационный возраст менее 37 недель)

• Грудное вскармливание

Назначение антиретровирусных препаратов для профилактики вертикальной передачи рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным женщинам во время беременности, независимо от их иммунологического статуса, показателей вирусной нагрузки и наличия клинических проявлений

Признаки врожденной ВИЧ-инфекции (по данным МГЦ СПИД)

• Задержка роста – 75%

• Микроцефалия – 50%

• Выступающая лобная часть черепа, напоминающая по форме коробку –75%

• Уплощение переносицы – 70%

• Умеренно выраженное косоглазие –65%

• Удлиненные глазные щели и голубые склеры – 60%

Сопутствующие и оппортунистические заболевания, выявленные у ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста (по данным МГЦ СПИД)

Хронический вирусный гепатит С – 16,2%

Цитомегаловирусная инфекция активная – 7,2%

Туберкулез – 4,8%

Грибковые поражения кожи и слизистых - 32,7%

Рецидивирующая герпетическая инфекция - 8,3%

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей

• Инкубационный период – от 2 недель до 6-7 месяцев

• Период первичных проявлений – от нескольких дней до 2 месяцев: лихорадка (96%), лимфаденопатия (74%), эритематозно-макулопапулезная сыпь (70%), миалгии или артралгии (54%), диарея, головная боль, тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, снижение веса, боли в животе, неврологические симптомы, анемия, тромбоцитопения

• Вирусоносительство – несколько лет: клинические проявления скудные или отсутствуют

• Период вторичных заболеваний: возникновение СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций

«Поражения различных систем организма»

• Поражение желудочно-кишечного тракта

• Постоянная, персистирующая или волнообразная диарея с развитием синдрома мальабсорбции и прогрессирующим снижением веса

• Кожа (полиморфные изменения)

• Транзиторная макулорозеолезная сыпь

• Гнездная алопеция

• Себорейный дерматит

• Кожная порфирия

Респираторный тракт(обусловлено развитием иммунодефицита)

• Трахеит, бронхит, пневмония (интерстициальная, паренхиматозная) ассоциированные с пневмоцистой, цитомегаловирусом, криптококком, аспергиллой, кандидой, микобактерией туберкулеза и проч.;

• Опухоли легких – саркома Капоши, лимфома.

ВИЧ-индикаторные заболевания

Грибковые

Аспергиллез -

Кандидоз - Криптококкоз -

Гистоплазмоз –

Протозойные,  гельминтозы

Вакцинопрофилактика у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами

Обязательная

• В обычные сроки, согласно национальному календарю прививок

• Отвод от БЦЖ до исчезновения антител к ВИЧ

• Используются инактивированные вакцины

Дополнительно

• Менингококковая

• Пневмококковая

• HIB вакцина

• Сезонная вакцинация против гриппа

Перечень показаний для обследования на ВИЧ-инфекцию

1. Клинические показания у больных, имеющих следующие признаки:

• – лихорадка неясного генеза;

• – увеличение лимфоузлов двух и более групп неясного генеза;

• – синдром диареи, длящийся более 1 месяца;

• – необъяснимая потеря массы тела на 10 и более процентов;

• ‒ макулопапулезная сыпь;

• ‒ рецидивирующий афтозный стоматит;

• ‒ рецидивирующий фарингит;

• ‒ затяжные артралгии, миалгии неясного генеза;

• – затяжные и рецидивирующие пневмонии или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии;

• ‒ мононуклеоз;

• – затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;

• – подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц;

• – волосистая лейкоплакия языка;

• – рецидивирующая пиодермия;

• –хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы неясной этиологии у женщин.

2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом следующих заболеваний:

• – наркомания (с парентеральным путем введения наркотиков);

• – заболевания, передающиеся половым путем;

• – саркома Капоши;

• – лимфомы мозга;

• – Т-клеточный лейкоз;

• ‒ неходжкинские лимфомы;

• – легочный и внелегочный туберкулез;

• – гепатит С, гепатит В, Hbs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев);

• – заболевание, обусловленное цитомегаловирусом;

• – генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса;

• – рецидивирующий опоясывающий лишай;

• – пневмоцистоз (пневмонии);

• – токсоплазмоз (центральной нервной системы);

• – криптококкоз (внелегочный);

• – криптоспородиоз;

• – изоспороз;

• – гистоплазмоз;

• – стронгилоидоз;

• – кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких;

• – рецидивирующий генитальный кандидоз;

• ‒ глубокие микозы;

• – атипичные микобактериозы;

• – прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

• ‒ асептический менингит;

• – цитопении (анемии, тромбоцитопении, лейкопении) различного генеза;

• ‒ иные заболевания (состояния), вызывающие у врача настор

Для первоначальной диагностики ВИЧ-инфекции/СПИДа являются актуальными «критерии Банги»

Большие признаки: • Потеря массы тела больше 10% от исходной.

• Хроническая диарея в течение больше 1 месяца. •

Длительная лихорадка в течение больше 1 месяца (постоянная или интермиттирующая).

Малые признаки:

• Упорный кашель больше 1 месяца.

• Генерализованный зудящий дерматит.

• Герпес зостер в анамнезе.

• Ротоглоточный кандидоз.

• Хроническая прогрессирующая или диссеминированная герпетическая инфекция.

• Генерализованная лимфоаденопатия.

Заподозрить диагноз можно при наличии у пациента двух больших и одного малого признаков.

Стандартные исследования крови на антитела к ВИЧ в диагностике новорожденных не используются, поскольку, если мать ВИЧ-инфицирована, их кровь почти всегда содержит антитела к ВИЧ, даже если дети сами не инфицированы.

 У детей младше 18 месяцев, используют специальные исследования крови (например, такие, как полимеразная цепная реакция (ПЦР) или выделение вируса ВИЧ в культуре). С помощью повторного исследования большинству, если не всем, ВИЧ-инфицированным детям первого года жизни может быть поставлен диагноз ВИЧ-инфекции к 6 месяцам.