39. Вирусные энцефалиты. Этиология. Патогенез. Клиника, течение. Дифференциальный диагноз. Исходы и последствия. Лечение. Диспансеризация.

Вирусные энцефалиты это воспаление вещества головного мозга, которое может развиваться под воздействием различных факторов, при этом проявляясь приблизительно одинаковыми симптомами: общемозговыми, очаговыми.

ЭТИОЛОГИЯ

• Чаще энцефалиты вызывают вирусы семейства Herpesviridae (HSV1,2; VZV; EBV; CMV, HHV6), вирусы кори, краснухи

• При первичных энцефалитах страдает главным образом серое вещество (клетки коры, подкорковые ганглии, ядра сствола), вирусам свойственна избирательность

Патогенез

Из мест первичной локализации (кожа, подкожная клетчатка, желудочно-кишечный тракт) вирус лимфогенным и гематогенным путями проникает в общий кровоток (вирусемия), а затем в ЦНС. Поражается серое вещество головного и спинного мозга. В процесс вовлекаются твердые и мягкие мозговые оболочки. В связи с вирусемией возникают интоксикация и поражение висцеральных органов (надпочечники, селезенка, а также сердечно-сосудистая система и др.).

КЛИНИКА:

Общемозговые симптомы:

• головная боль — она чаще всего выражена во всех областях головы (диффузная), может быть давящей, распирающей;

• тошнота и рвота, не приносящая облегчения;

• слабость, снижение трудоспособности;

• нарушение сознания: от небольшой сонливости и замедления реакции до глубокого угнетения сознания с утратой реакции на внешние раздражители (оклик, болевое раздражение);

• эпилептические припадки;

• лихорадка (повышение температуры тела более 38° С).

ОчАГОВЫЕ СИМПТОМЫ:

• Поражение лобной доли:

  • снижение интеллекта;

  • дурашливость (поведение, характеризующееся глупыми шутками, болтливостью);

  • нарушение речи — нечленораздельная речь пациента (словно « каша во рту»). Это называется моторной афазией;

  • вытягивание губ трубочкой (как при сосании) — спонтанно или при прикосновении каким-либо предметом к губам (так называемые оральные автоматизмы);

  • шаткость походки: часто пациент при ходьбе имеет склонность к падениям на спину.

• Поражение височной доли может проявляться следующими симптомами:

  • нарушения речи: пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). Это называется сенсорной афазией;

  • выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);

  • судорожные приступы, которые наблюдаются   в конечностях или во всем теле.

• Поражение теменной доли может проявляться следующими симптомами:

  • нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях);

  • нарушение способности считать (арифметический счет);

  • нарушение схемы тела: при этом больной может быть уверен, что у него удлинились конечности или их стало больше, чем было до этого;

  • анозогнозия — отрицание собственного заболевания, развившегося дефекта.

• Поражение затылочной доли может проявляться следующими симптомами:

  • нарушение зрения — слепота или ограничение видимого поля зрения на один или оба глаза;

  • мелькание простейших элементов (искры, вспышки) перед глазами.

• Поражение мозжечка может проявляться следующими симптомами:

  • нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие);

  • шаткость походки: пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения;

  • крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, « глаза бегают» из стороны в сторону);

  • снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика «ЭНЦЕФАЛИТА» производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести, этиологии и показаний к лечению. Подозрение на «ЭНЦЕФАЛИТ» у врача возникает на развитии у ребенка симптомов очагового поражения ЦНС или симптомов нарушения сознания или фокальных судорог, требующих уточнения причин развития.

МРТ,КТ гловного мозга

При выполнении диагностической люмбальной пункции определяет плеоцитоз, кото-

рый более характерен для острого и затяжного течения энцефалита.

Первоначально нейтрофильный или смешанный плеоцитоз через 10-14 дней

ЦСЖ при благоприятном исходе приобретает лимфоцитарный характер, уменьшается коли-

чество клеток. При плеоцитозе наблюдается изменение цвета ЦСЖ, она может приобретать

опалесцирующий характер.

- Исследование крови, ЦСЖ

Терапия энцефалита назначается при подозрении на заболевание, в виду риска быстрого развития осложнений.

Этиотропная терапия. При подозрении на вирусный энцефалит назначается стартовая этиотропная терапия – ацикловир в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки каждые 8 часов в/в капельно и одновременно рекомбинантные интерфероны-α2 для внутримышечного введения и рекомбинантные интерфероны-α2 с витамином Е и С в свечах. В последующие сутки, при уточнении этиологии рекомендуется или продолжить начатую терапию или перейти на этиотропное лечение согласно выявленному возбудителю.

Патогенетическая терапия.

1 Противоотечная терапия (при явлениях отека мозга).

- Гормональная терапия: назначается дексазон из расчета 1 мг/кг в сутки в 4 введения

в течение 3-5 дней.

- Осмодиуретики (маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг) с последующим введением фуро-

семида (лазикс) 1-2 мг/кг через 30-40 мин.

- Ограничение объема инфузионной терапии (75% от физиологической потребности).

Показания для гормональной терапии:

- отек головного мозга и нарушение сознания

- тяжелая и крайне-тяжелая степень неврологических нарушений.

Симптоматическая терапия.

Одним из важных направлений симптоматического лечения является противосудо-

рожная терапия, направленная на купирование судорожного синдрома в остром периоде и

профилактику развития симптоматической эпилепсии в периоде реконвалесценции.

Применяются вальпроаты в дозе 6-15 мг/кг- 5 мин (болюсно) для купирования приступа судорог, затем поддерживающая инфузия -1-2 мг/кг/час (суммарно – 30 мг/кг/сутки), не

более 2500 мг в сутки. В дальнейшем перевод на прием внутрь (сироп, капли, гранулы про-

лонгированного действия)- 20-40 мг/кг/cутки.

Диспансеризация:

Врач-невролог

1-й год - через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес.; 2-3-год – 1 раз в 6 мес., 4-5 год – 1 раз в год.

По показаниям – чаще. Врач-ортопед, врач – офтальмолог - через 1 месяц после выписки, далее – по показаниям