22. Иерсиниоз кишечный. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Осложнения. Лечение. Профилактика

Этиология

Род Yersinia.

Семейство Enterobacteriaceae.

Кишечный иерсиниоз Y. Enterocolitica.

Грамотрицательные палочки.

Возбудитель содержит О- и Н-антигены,

При температуре +4 +8оС микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пищевых продуктах.

Устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию

Сохраняются в почве до 4-х месяцев в воде от месяца и более.

Чувствительны: К высыханию

Инвазивные и биохимические свойства у псевдотуберкулезных бактерий выражены в большей степени, чем у кишечных иерсиний.

При разрушении клеток оба вида возбудителей выделяют эндотоксин

Эпидемиология.

Источник инфекции-Животные и птицы. В том числе свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки. Однако, прежде всего синантропные грызуны.

Вспышки в летних детских оздоровительных учреждениях

Спорадические случаи регистрируются в течение всего года.

Установлено повышение заболеваемости через 2-3 года.

Иерсиниозы более распространены в странах с прохладным климатом, а также в странах с развитой системой общественного питания.

Иерсинии с испражнениями грызунов попадают в окружающую среду (овощи и фрукты в хранилищах, растения в теплицах и др.) и активно размножаются в условиях пониженных температур.

В конце зимы и весной частота обнаружения иерсиний в овощах достигает 10—20%.

На основании этого заболевания могут быть отнесены к сапрозоонозам, а дополнительным резервуаром бактерий является почва

Механизм передачи - фекально-оральный

Пути передачи:

Пищевой – преимущественный.

Водный.

Контактно-бытовой не исключается при кишечном иерсиниозе.

Патогенез.

Иерсинии попадают в организм человека через рот с инфицированными продуктами или водой, частично погибая под воздействием кислой среды в желудке.

Преодолевшие барьер желудка бактерии внедряются в слизистую оболочку подвздошной кишки и фиксируются в лимфатическом аппарате кишечника, вызывая развитие энтеральной фазы патогенеза

По лимфатическим сосудам кишечника возбудители достигают регионарных лимфатических узлов, наступает фаза лимфангоита и регионарного лимфаденита, развивается мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка. В лимфатических узлах часть микроорганизмов погибает, выделяя эндотоксин. Развиваются токсический и аллергический процессы, связанные с токсинемией.

В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.

При прорыве лимфатического барьера развиваются бактериемия, токсинемия и паренхиматозная диссеминация с локализацией возбудителя в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

Поражаются в первую очередь печень и селезенка, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, остита, миозита, нефрита, менингита и т.д.

Клиника кишечного иерсиниоза.

Инкубационный период 1-6 дней.

Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.

Наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт в сочетании с синдромом интоксикации. Протекает по типу гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита.

Заболевание начинается остро: возникает озноб, повышается температура тела до 38-39°С.

Беспокоят слабость, головная боль, артралгии, миалгии, тошнота, рвота. Боли в животе схваткообразного или постоянного характера, локализующиеся в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье.

Стул жидкий с резким запахом. При вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, реже - крови. Частота стула от 2-3 до 15 раз в сутки.

Продолжительность заболевания 2-15 дней.

Наряду с доброкачественным течением встречаются тяжелые формы болезни с резко выраженной интоксикацией, обезвоживанием организма

Проявления острого терминального илеита, мезаденита и аппендицита не отличаются от течения подобных вариантов при псевдотуберкулезе.

Токсикоаллергический синдром.

На 1-й неделе заболевания при объективном осмотре кожа нормальной окраски или несколько бледная. Возможна точечная или мелкоточечная сыпь на симметричных участках кожи туловища и конечностей. Сыпь исчезает в течение срока от нескольких часов до 3-4 суток.

Симптомы "капюшона", «перчаток", "носков" для кишечного иерсиниоза нехарактерны.

Часто наблюдаются гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка зева интенсивно, диффузно гиперемирована.

При пальпации обнаруживаются умеренно увеличенные и болезненные периферические лимфатические узлы.

Язык обложен белым налетом, к 5-7-му дню очищается и становится "малиновым".

Пальпация живота болезненна, отмечается урчание в илеоцекальной области, иногда в эпи- и мезогастрии.

На 2-3-й неделе болезни появляются симптомы, свидетельствующие об иммунологической перестройке в организме.

Уртикарные, макулезные, макулопапулезные высыпания, локализующиеся на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов. Возникает узловатая эритема.

У некоторых больных развивается инфекционно-аллергический полиартрит: отмечаются повышение температуры в области пораженных суставов, покраснение, отечность, в процесс вовлекаются 2-4 сустава.

В этот же период заболевания могут развиваться миокардит, конъюнктивит, иридоциклит, цистит, уретрит, нефрит, синдром Рейтера и другие поражения внутренних органов.

Период реконвалесценции

Наступает к концу 3-й недели.

Температура тела снижается до нормальной

Исчезают симптомы интоксикации

Восстанавливаются функции внутренних органов.

Появляются отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице, шее и пластинчатое - на ладонях и стопах.

Классификация иерсиниоза

Выделяют локализованные и генерализованные формы.

В зависимости от наибольшей выраженности патологического синдрома дифференцируют гастроинтестинальную, абдоминальную (аппендикулярную) форму, генерализованную (вторично-очаговую, септическую).

С учетом выраженности интоксикационного синдрома и степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов по тяжести течения выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое.

Диагностика.

В первые дни болезни бактерии обнаруживаются в ротоглотке, затем в крови, моче. У больных иерсиниозом, когда по большей части с первых дней имеются явления гастроэнтерита, бактерии всегда есть и в фекалиях

Бактериологическое исследование:

Основные материалы:

кровь

испражнения

рвотные массы

цереброспинальная жидкость

удаленный червеобразный отросток

мезентериальные лимфатические узлы.

При катаральной форме для бактериологического исследования могут быть использованы смывы из зева.

ПЦР – диагностика.

Серологическая диагностика:

Используют РА и РНГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше. Наиболее ценным является нарастание титра специфических антител сыворотки крови в динамике.

Метод ИФА.

Дифференциальная диагностика

скарлатина

кишечные инфекции

ревматизм

полиартрит

вирусные гепатиты

инфекционный мононуклеоз

лептоспироз

Клиническая классификация псевдотуберкулеза с выделением ведущего симптомокомплекса.

Выделяют следующие клинические формы:

1) абдоминальная

2) скарлатиноподобная (экзантемная)

3) артралгическая

4) желтушная

5) катаральная

6) смешанная

Течение

Продолжительность заболевания не превышает 1,5 месяца.

Встречается затяжное течение болезни (1,5-3 месяца).

Обострения процесса, повторные рецидивы значительно увеличивают продолжительность заболевания (до 6 месяцев и более).

Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Этиологически они связаны с псевдотуберкулезным возбудителем.

Лечение.

Антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины III поколения)

Дезинтоксикационная терапия.

Антигистаминные средства.

В тяжелых случаях глюкокортикостероиды.

При выраженных артралгиях нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бруфен и т.д).

При необходимости (обострения, рецидивы) иммуномодуляторы.

препаратами выбора являются амоксициллин, в том числе защищеный аминогликозиды и цефалоспорины III поколения

а также доксициклин (с 8 летнего возраста).

Иерсинии также чувствительны к налидиксовой кислоте и ко-тримоксазолу.

Фторхинолоны назначаются в тяжелых случаях.

Противоэпидемические мероприятия.

Лечебное учреждение в течение 12 часов подает экстренное извещение о выявленном больном в территориальный центр госсанэпиднадзора.

При возникновении групповых заболеваний (25 человек и более) в детских дошкольных, подростковых или лечебно-профилактических учреждениях направляется внеочередное донесение в госкомсанэпиднадзор РФ в течение 24 часов после получения информации с мест.

Профилактика.

Специфическая иммунопрофилактика не разработана.

Борьба с источником и резервуаром инфекции - грызунами, предупреждение проникновения их в овощехранилища, продовольственные склады, магазины и т.п.

Осуществление эпид. надзора за водоснабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке.

23. Острые респираторные вирусные инфекции. Эпидемиологические особенности. Этиологическая структура. Клинические особенности в зависимости от этиологии. Критерии оценки тяжести. Течение. Осложнения. Показания для госпитализации. Лечение. Показания для назначения антибиотиков при ОРВИ.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, наиболее часто

встречающаяся и в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция

респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных

путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле,

нарушением общего состояния разной выраженности.

Эпидемиологические особенности

Этиологическая структура

Риновирусы

Коронавирусы

Вирусы гриппа

Репираторные вирусы

Энтеровирусы

Аденовирус

Вирусы парагриппа

РС-вирусы

Клинические особенности в зависимости от этиологии.

Грипп:

· острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;

· общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;

· головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;

· слабость, адинамия;

· ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;

· гиперестезия;

Парагрипп:

· начало болезни может быть постепенным;

· интоксикация выражена слабо;

· боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой «лающий кашель», осиплость голоса;

· в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции состояние больного ухудшается, повышается температура, нарастают явления интоксикации.

Аденовирусная инфекция:

· начало болезни острое;

· насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;

· могут быть чувство першения или боли в горле, сухой кашель;

· явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.

Респираторно-синцитиальная инфекция:

· постепенное начало;

· субфебрильная температура;

· упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;

· характерна одышка.

Риновирусная инфекция:

· умеренная интоксикация;

· начало острое;

· чихание, выделения из носа, затрудненное дыхание, чувство саднения в горле, покашливание;

· недомогание, снижение аппетита, чувство тяжести в голове.

Критерии оценки тяжести.

При гриппе

цианоз и одышка при физической активности или в покое

кашель с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди

изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог

повторная рвота

снижение артериального давления и уменьшения мочеотделения

сохранение высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 3 дней

снижение сатурации крови кислородом (SaO2 < 90%) и парциального давления кислорода (PaO2< 60 мм рт.ст.)

Показания для госпитализации

При ОРВИ

Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.

дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой

дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание.

дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.

дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом).

При гриппе

выраженность общего интоксикационного синдрома (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии)

геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием ОПН

гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы)

Выраженная ДН на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС: кашель с выделением пенистой мокроты с примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, большое количество разнокалиберных влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия

новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний

Течение

Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации):

легкая степень – повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; пульс менее 90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1 мин.

средняя степень – температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.

тяжелая степень – острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин.

очень тяжелая степень – молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, ДВС-синдрома.

Осложнения

Специфические

- стенозирующий ларинготрахеит

- бронхит, бронхиолит,

- обструктивный бронхит

- ОРДС

Бактериальные инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты, тонзиллиты)

Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония)

Неврологические осложнения (менингиты, энцефалиты, невриты)

Обострения сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, хронические заболевания сердечно-сосудистой

Лечение

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А и В в первые 24-48

часов болезни.

Эффективны ингибиторы нейраминидазы:

Осельтамивир с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или

Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в

день, 5 дней

Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия

эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз

в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного

эпителия

Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты)

коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность

насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить

функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин

0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%,ксилометазолин 0,05% (с 2 лет)

Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ

и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни

риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом,

бронхообструктивным синдромом

Показания для назначения антибиотиков при ОРВИ.

повышение температуры тела после ее нормализации в предыдущие дни;

усиление кашля, увеличение количества мокроты и изменение характера (цвета, консистенции);

появление боли в грудной клетке (обычно — односторонней);

увеличение симптоматики интоксикации (головной боли, слабости, быстрой утомляемости);

появление боли в горле с тяжестью при глотании;

охриплость в голосе;

появление одышки при физической нагрузке или в состоянии спокойствия (при отсутствии данных симптомов перед началом болезни).

24. Грипп. Этиология. Эпидемиологические особенности. Классификация клинических форм. Клиника. Показатели тяжести. Течение. Осложнения. Лечение. Профилактика. Особенности течения у новорожденных и детей раннего возраста.

Грипп – это острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, характеризующееся выраженной интоксикацией, поражением нервной системы, кровеносных сосудов (наличием васкулита), респираторного тракта.

Этиология.

Семейство: Ортомиксовирусы

Антигены:

гемаглютинин (Н1-Н13)

нейраминидаза (N1- N10)

Антропозоонозная инфекция

Эпидемиологические особенности

Механизм передачи – аэрогенный

Пути передачи:

Основной – воздушно-капельный

Короткий инкубационный период (от 2ч.-1-2 сут.)

Изменчивость антигенной структуры вируса

Высокая восприимчивость населения

Нестойкий типоспецифический иммунитет

Классификация клинических форм.

По типу:

1. Типичные

2. Атипичные:

- стертая

- бессимптомная

По тяжести:

1. Легкая форма

2. Среднетяжелая форма

3. Тяжелая (токсическая) форма

4. Гипертоксическая форма

По течению:

1. Гладкое

2. Негладкое

- с осложнениями

- с наслоением вторичной инфекции

- с обострением хронических заболеваний

Клиника

Эпид. анамнез

Преобладание среднетяжелых форм

Интоксикационный синдром:

озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах (рабдомиолиз)

Судные катаральные проявления: возможен сухой кашель, насморк, боль в горле, склерит

У 1/3 пациентов ЖК расстройства: тошнота, рвота, жидкий стул

Позднее появление катарального синдрома

Критерии тяжести гриппа

Выраженность температурной реакции

Выраженность синдрома интоксикации

Выраженность местных изменений

Наличие осложнений

Показатели тяжести

цианоз и одышка при физической активности или в покое

кашель с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди

изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог

повторная рвота

снижение артериального давления и уменьшения мочеотделения

сохранение высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 3 дней

снижение сатурации крови кислородом (SaO2 < 90%) и парциального давления кислорода (PaO2< 60 мм рт.ст.)

Показания к госпитализации

• выраженность общего интоксикационного синдрома (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии)

• геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома

• гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы)

• новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний

Осложнения

Специфические

- стенозирующий ларинготрахеит

- бронхит, бронхиолит,

- обструктивный бронхит

- ОРДС

Бактериальные инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты, тонзиллиты)

Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония)

Неврологические осложнения (менингиты, энцефалиты, невриты)

Обострения сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, хронические заболевания сердечно-сосудистой , бронхолегочной системы)

Лечение.

Противогриппозные препараты прямого действия

1.Осельтамивир (Тамифлю) – капс по 75 мг и порошок для приготовления суспензии) – с 1 года, до 1 года – 3 мг/кг по жизненным показаниям!

Занамивир (Реленза) – ротодиски по 5 мг ингаляционно) – с 5 лет.

Озельтамивира фосфат (номидес) – с 3 лет, в капсулах по 30 мг, 45 мг, 75 мг

2. Ингибитор гемагглютинина -

Умифеновир (Арбидол) с 2 лет –суспензия – 25мг /5 мл; с 3 лет - табл по 50 мг, с 6 лет – капс – 100 мг, с 12 лет и старше – капсулы по 200 мг - 4 р /сут – 5 дней.

3. Блокатор М-2 канала –

Римантадин (Ремантадин) (для лечения сезонного варианта гриппа А (H1N1) – с 7 лет; Орвирем – с 1 года).

Не рекомендуются ввиду высокой резистентности вируса!

Особенности течения у новорожденных и детей раннего возраста.

Более постепенное начало

Меньшая выраженность температурной реакции и катаральных симптомов

Отсутствие геморрагического синдрома

Беспокойство, вялость, отказ от груди

Тяжелое течение с доминированием синдрома интоксикации, поражением ЦНС

На высоте интоксикации возможны диспептические расстройства

Частые проявления со стороны дыхат. путей: ларинготрахеит со стенозом, обструктивный бронхит,ОРДС, пневмония

Высокая частота бактериальных осложнений

Возможен летальный исход