21. Псевдотуберкулез. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика (знать глпс, лептоспироз, листериоз). Течение. Исходы. Осложнения. Лечение. Профилактика.

Псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз, дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) – инфекционная патология группы иерсиниозов, протекающая с интоксикационно-лихорадочным синдромом, поражением ЖКТ, кожи, суставов.

Этиология

Род Yersinia.

Семейство Enterobacteriaceae.

Псевдотуберкулез Y. Pseudotuberculosis.

Грамотрицательные палочки.

Растут на обычных и на обедненных питательных средах.

Возбудитель содержит О- и Н-антигены, по О-антигену насчитывается более 50 сероваров иерсинии.

При температуре +4 +8оС микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пищевых продуктах.

Устойчивы к повторному замораживанию и оттаиванию

Сохраняются в почве до 4-х месяцев в воде от месяца и более.

Чувствительны: К высыханию

Инвазивные и биохимические свойства у псевдотуберкулезных бактерий выражены в большей степени, чем у кишечных иерсиний.

При разрушении клеток оба вида возбудителей выделяют эндотоксин.

Эпидемиология

Источники инфекции-Животные и птицы. В том числе свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки. Однако, прежде всего синантропные грызуны.

Для псевдотуберкулеза характерна выраженная осенне-весенняя сезонность.

Вспышки в летних детских оздоровительных учреждениях

Иерсиниозы более распространены в странах с прохладным климатом, а также в странах с развитой системой общественного питания.

Иерсинии с испражнениями грызунов попадают в окружающую среду (овощи и фрукты в хранилищах, растения в теплицах и др.) и активно размножаются в условиях пониженных температур.

В конце зимы и весной частота обнаружения иерсиний в овощах достигает 10—20%.

На основании этого заболевания могут быть отнесены к сапрозоонозам, а дополнительным резервуаром бактерий является почва

Механизм передачи - фекально-оральный

Пути передачи:

Пищевой – преимущественный.

Водный.

Дети болеют чаще, чем взрослые

Редко болеют дети раннего возраста в связи с особенностями питания.

Патогенез.

Иерсинии попадают в организм человека через рот с инфицированными продуктами или водой, частично погибая под воздействием кислой среды в желудке.

Преодолевшие барьер желудка бактерии внедряются в слизистую оболочку подвздошной кишки и фиксируются в лимфатическом аппарате кишечника, вызывая развитие энтеральной фазы патогенеза.

По лимфатическим сосудам кишечника возбудители достигают регионарных лимфатических узлов, наступает фаза лимфангоита и регионарного лимфаденита, развивается мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка. В лимфатических узлах часть микроорганизмов погибает, выделяя эндотоксин. Развиваются токсический и аллергический процессы, связанные с токсинемией.

В этой фазе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.

При прорыве лимфатического барьера развиваются бактериемия, токсинемия и паренхиматозная диссеминация с локализацией возбудителя в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

Поражаются в первую очередь печень и селезенка, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, остита, миозита, нефрита, менингита.

Завершающим звеном патогенеза иерсиниозов служит освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.

Однако клинические проявления свидетельствуют о том, что иммунитет развивается медленно и не является прочным, в связи с чем появляются обострения и рецидивы болезни.

Клиника, диагностика.

Инкубационный период от 3 до 18 дней.

Продромальный период отсутствует.

Заболевание начинается остро

Жалобы:Температура повышается до 38-40°С.

Слабость, недомогание, головная боль, мышечные и суставные боли, бессонница, снижение или потеря аппетита.

Насморк, першение, иногда боли в горле при глотании, небольшой кашель.

На фоне симптомов интоксикации возникают тошнота, рвота, расстройство стула, умеренные боли в животе.

При объективном осмотре :

Кожа сухая и горячая, одутловатое лицо, гиперемия лица и шеи (симптом «капюшона»), ограниченная гиперемия кистей и стоп (симптомы «перчаток» и «носков»).

Гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер.

Часто бледный носогубный треугольник.

Диффузная гиперемия и отечность образований зева. На слизистой мягкого неба энантема.

Язык обложен белым налетом.

Продолжительность начального периода составляет 1-5 дней.

Экзантема:

Появляется на 1-6-й (чаще 2-4-й) день болезни.

Сыпь точечная, напоминает скарлатинозную. Цвет от бледно-розового до ярко-красного. Локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в естественных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, свободно от сыпи. Фон кожи не изменен.

В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагический характер.

Сыпь держится 1-7 дней и исчезает бесследно.

Период разгара болезни:

Гиперемия слизистых оболочек зева усиливается, на мягком нёбе определяется точечная энантема.

Развивается микролимфополиаденит.

У большинства больных отмечаются артралгии, а со 2-й недели у некоторых из них развивается картина инфекционно-аллергического полиартрита.

Иногда появляется узловатая эритема.

Разгар болезни сопровождается нарушениями деятельности внутренних органов.

Сердечно-сосудистая система:

Тахикардия, реже - относительная брадикардия.

Артериальное давление умеренно снижено.

При аускультации сердца прослушиваются приглушение тонов, систолический шум на верхушке

Пищеварительная система:

Анорексия, тошнота, рвота.

Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится "малиновым".

При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области.

Увеличение печени и селезенки.

Иногда могут пальпироваться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфоузлы

Почки:

Протеинурия

Микрогематурия

Цилиндрурия.

Иногда лейкоцитурия.

Период реконвалесценции:

Температура снижается до нормальной, исчезают симптомы интоксикации, нормализуются функции внутренних органов.

У большинства пациентов на 2-3-й неделе болезни появляется отрубевидное шелушение кожи туловища, лица, шеи и грубое пластинчатое или листовидное - на ладонях и стопах.

Диагностика.

В первые дни болезни бактерии обнаруживаются в ротоглотке, затем в крови, моче. У больных иерсиниозом, когда по большей части с первых дней имеются явления гастроэнтерита, бактерии всегда есть и в фекалиях

Бактериологическое исследование:

Основные материалы:

кровь

испражнения

рвотные массы

цереброспинальная жидкость

удаленный червеобразный отросток

мезентериальные лимфатические узлы.

При катаральной форме для бактериологического исследования могут быть использованы смывы из зева.

ПЦР – диагностика.

Серологическая диагностика:

Используют РА и РНГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше. Наиболее ценным является нарастание титра специфических антител сыворотки крови в динамике.

Метод ИФА.

Дифференциальная диагностика

скарлатина

кишечные инфекции

ревматизм

полиартрит

вирусные гепатиты

инфекционный мононуклеоз

лептоспироз

ЛЕПТОСПИРОЗ:

При лептоспирозе боли в икроножных мышцах,инъекция сосудов конъюктивы.Пальпация живота безболезненная,при псевдотуберкулезе болезненность в правой подвздошной области.

При лептоспирозе селезенка увеличена до 50%,при ПТБ до 15%

ГЛПС:

Псевдотуберкулез имеет сходные признаки с начальным периодом

ГЛПС.Острое начало с ознобом,лихорадкой.

Отличительные симптомы:При псевдотубркулезе почечный синдром не является ведущим.Отсутствует типичная цикличность заболевания.Часто имеют место поражения печени,селезенки,типичны поражения суставов, длительное волнообразное течение.

ЛИСТЕРОЗ

Сходные симптомы: Ангина,пневмония,пиелонефрит,менингит, поражение

половых органов, кожи, глаз, лимфоузлов,гепатолиенальный синдром, желтуха

Отличительные симптомы: Клинически дифференцировать

сложно.Не характерно поражение кишечника. Сыпь –папулезнопустулезная.

Лабораторные тесты: Выделение культуры,положительная ПЦР,

IgM или нарастание уровня IgG к листериям в ИФА.

Клиническая классификация псевдотуберкулеза с выделением ведущего симптомокомплекса.

Выделяют следующие клинические формы:

1) абдоминальная

2) скарлатиноподобная (экзантемная)

3) артралгическая

4) желтушная

5) катаральная

6) смешанная

Течение

Продолжительность заболевания не превышает 1,5 месяца.

Встречается затяжное течение болезни (1,5-3 месяца).

Обострения процесса, повторные рецидивы значительно увеличивают продолжительность заболевания (до 6 месяцев и более).

Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Этиологически они связаны с псевдотуберкулезным возбудителем.

Осложнения:

Осложнения псевдотуберкулёза: ИТШ, спаечная и паралитическая непроходимость, инвагинация, некроз и перфорация кишки с развитием перитонита, менингоэнцефалит, ОПН, синдром Кавасаки — развиваются редко и могут стать причиной летальных исходов.

Лечение.

Антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины III поколения)

Дезинтоксикационная терапия.

Антигистаминные средства.

В тяжелых случаях глюкокортикостероиды.

При выраженных артралгиях нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бруфен и т.д).

При необходимости (обострения, рецидивы) иммуномодуляторы.

препаратами выбора являются амоксициллин, в том числе защищеный аминогликозиды и цефалоспорины III поколения

а также доксициклин (с 8 летнего возраста).

Иерсинии также чувствительны к налидексовой кислоте и ко-тримоксазолу.

Фторхинолоны назначаются в тяжелых случаях.

Противоэпидемические мероприятия.

Лечебное учреждение в течение 12 часов подает экстренное извещение о выявленном больном в территориальный центр госсанэпиднадзора.

При возникновении групповых заболеваний (25 человек и более) в детских дошкольных, подростковых или лечебно-профилактических учреждениях направляется внеочередное донесение в госкомсанэпиднадзор РФ в течение 24 часов после получения информации с мест.

Профилактика.

Специфическая иммунопрофилактика не разработана.

Борьба с источником и резервуаром инфекции - грызунами, предупреждение проникновения их в овощехранилища, продовольственные склады, магазины и т.п. С этой целью осуществляются дератизационные мероприятия на полях, продуктовых складах, в овощехранилищах, на предприятиях общественного питания и торговли пищевыми продуктами.

Осуществление эпид. надзора за водоснабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке.