1. Корь. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Течение. Осложнение. Дифференциальная диагностика. Особенности течения кори у привитых и детей раннего возраста. Показания для госпитализации. Лечение, профилактика. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Корь -острое высоко контагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с характерной этапностью высыпаний с переходом в пигментацию.

Этиология:

• Возбудитель кори ─ РНК содержащий вирус из семейства парамиксовирусов

• Вирус кори не стоек в окружающей среде быстро погибает под действием высоких температур, ультрафиолетового облучения, эфира, при высушивании.

• Длительное время сохраняет активность при низких температурах и не чувствителен к

антибиотикам

Эпидемиология:

• Источник инфекции: больной корью последние 2 дня инкубационного периода, в катаральном периоде и до 4 дня высыпаний

• Механизм: аэрогенный

• Путь: воздушно-капельный

• Восприимчивость: высокая, индекс контагиозности 95-96%, болеют преимущественно дети от 1-го до 5 лет, не привитые, дети до 3-х мес болеют редко

• Иммунитет: после перенесенного заболевания формируется стойкий постинфекционный

иммунитет

• Управляемая инфекция: живая коревая вакцина, ПРИОРИКС.

Патогенез:

Входные ворота: слизистые ВДП и конъюнктивы.

Первичная репликация происходит в подслизистой и регионарных лимфатических узлах − инкубационный период

Вирусемия

Воспалительные и дистрофические изменения в клетках различных

органов и подлежащей ткани (катаральный период, период высыпаний)

• Лимфотопность: системное поражение органов РЭС с образованием гиганских многоядерных структур, состояние анергии

• Эпителиотропность: катар, пятна Филатова-Коплика, поражение ЖКТ

• Дерматотропность: периваскулярное воспаление верхних слоев дермы- экзантема

• Нейротропность: коревой энцефалит, рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит (возможна персистенция коревого вируса в организме)

К 5-му дню высыпаний вирус в крови не обнаруживается период пигментации (реконвалесценция)

Классификация:

По типу

1 Типичные

2 Атипичные

- митигированная

- абортивная

- стертая

- бессимптомная

По тяжести

1 Легкая

2 Среднетяжелая форма

3.Тяжелая форма

Критерии тяжести

- выраженность симптомов интоксикации

- выраженность местных изменений

- наличие осложнений

По течению

1 Гладкое

2 Негладкое

- с осложнениями: ранние, поздние

- с наслоением вторичной инфекции

- с обострением хронических заболеваний

Клиника:

• Инкубационный период 8-17 дней

• При введении с профилактической целью иммуноглобулина (или вакцинации) – до 21

дня

• Выделяют:

- катаральный период

- период высыпаний

- период пигментации

• Продолжительность периода в среднемсоставляет 3 дня

Особенности катарального периода при кори

• Начало острое, с повышения Т до 38,5-39°С, катара ВДП и конъюнктивита

• Заложенность носа, выделения из носа обильные,слизистые, затем гнойные

• Голос осипший, хриплый, сухой навязчивый кашель, возможно развитие ларинготрахеита со

стенозом, бронхита, в т.ч. обструктивного

• Светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век, склерит, гнойное отделяемое из глаз

• Общее состояние значительно нарушено

• Появление пятен Филатова-Коплика

• Слизистая рта гиперемирована, рыхлая, шероховатая

• Энантема в виде мелких розовато-красных пятен

Характеристика сыпи при кори

• На 4-5 дни болезни появляется розоватая пятнисто-папулезная сыпь на лице, за ушами и на

• На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук

• На 3-и сутки распространяется на руки и ноги

• Сыпь имеет тенденцию к сливанию

• Равномерно покрывает сгибательные и разгибательные поверхности

• Располагается на неизмененном фоне кожи

• Иногда принимает геморрагический характер

Типичный вид больного:

• Одутловатое лицо

• Веки, нос, губы – отечны

• Явления конъюнктивита

• Обильные выделения из носа

• Высокая температура

• Наличие пятен Филатова-Коплика в сочетании с пятнистой сыпью на коже – патогномоничные признаки кори

Особенности периода пигментации

• Сыпь при кори исчезает в той же последовательности, что и появляется (сначала на

лице, потом на туловище), оставляя на коже бурую гиперпигментацию

• Гиперпигментация, отрубевидное шелушение может сохраняться 7-10 дней, а затем исчезает без следа

Осложнение.

• Специфические

• Неспецифические

• Ранние (Специфическая коревая пневмония)

• Обусловленные присоединением бактериальной инфекции (поздние) – возникают в период пигментации. После нормализации температуры тела отмечается новый подъем, одышка, цианоз и физикальные изменения в легких

1 Органы дыхания: пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит

2 Пищеварительная система: стоматит, энтерит, колит

3 Нервная система: энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит

4 Органы зрения: конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит

5 Органы слуха: отит, мастоидит

6 Мочевыделительная система: цистит, пиелонефрит

7 Кожа: пиодермия, абсцесс, флегмона

8 Иммунная система: подавление Т- и В- клеточных иммунных реакций (состояние анергии), высокий риск бактериальных осложнений

Атипичные формы кори

• Абортивная форма кори начинается типично, однако через 1-2 дня отмечается быстрый регресс симптомов заболевания. Температура может повышаться только в первый день периода высыпаний. Сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище, быстро угасает.

• Стертая форма кори характеризуется слабыми, быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными проявлениями, необильной пятнисто- папулезной сыпью без характерной этапности

Диагностика:

• Эпид. анамнез

• Характерная клиническая картина болезни

• ОАК (при отсутсвии осложнений): лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз

• ПЦР: обнаружение РНК вируса кори в материалах из носоглоточных смывов, моче

• Серологический метод: выделении в сыворотке крови больного специфических антител класса M (IgM). Взятие крови для исследований осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка), по показаниям не ранее, чем через 7-10 дней от даты

взятия первой пробы возможно взятие 2-й пробы (2 сыворотка).

Ретроспективно подтверждением диагноза может являться нарастание

титра специфических антител, класса IgG в 4 и более раза

• По показаниям: инструментальные методы: рентгенография органов

гр. клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ

Дифференциальная диагностика.

• Краснуха

• Энтеровирусная экзантема

• Парвовирусная В 19 инфекция с наличием инфекционной эритемы

• Лекарственная и пищевая аллергия

• В катаральном периоде: грипп, ОРВИ негриппозной этиологии, аденовирусная

инфекция

Особенности течения кори у привитых и детей раннего возраста.

• Дети до 3-х мес болеют редко

• Катаральные явления выражены слабо, но может быть развитие ларинготрахеита со стенозом, обструктивного бронхита

• Часто отмечается дисфункция кишечника

• У 2/3 детей развиваются гнойные осложнения, отит, пневмония, стоматит.

Показания для госпитализации.

• Клинические показания: среднетяжелая форма с наличием осложнений (пневмония, стеноз гортани, обструктивный бронхит) или сопутствующих заболеваний (хроническая патология

респираторного тракта (БЛД, бронхиальная астма и др.), пороки сердца, гипотрофия 2-3-й степени, иммунодефицитные состояния), тяжелая форма.

• Эпидемиологические показания: невозможность обеспечения изоляции на дому и организации соответствующего противоэпидемического режима; проживание в учреждениях с постоянным пребыванием детей (дома-ребенка, школы-интернаты, санатории); лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях ( в том числе коммунальных квартирах); при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп.

• Продолжительность периода госпитализации определяется динамикой заболевания, но должна составлять не менее 5 дней с момента появления сыпи.

Лечение

Лечение на дому

• Постельный режим до 9-го дня болезни (включая 2-3 дня нормальной температуры)

• Исключить яркий свет, закапывать в глаза офтальмоферон

• Молочно-растительная диета

• Достаточное количество жидкости с целью

• Противовирусные препараты: с 1-го мес жизни препараты альфа-интерферона (виферон,

генферон лайт, кипферон), инозин пранобекс (с учетом инструкции к препарату) с 3-х лет.

• Антигистаминные препараты по показаниям

•Терапия стенозирующего ларингита:

- ингаляци с физ. р-ром+ будесонит (пульмикорт) ингаляционно

• Терапия обструктивного бронхита:

- бронхолитики ингаляционно: сальбутамол, ипратропия бромид +фенотерол

• Профилактика и лечение бактериальных осложнений

Показания для назначения АБТ: дети до 1-го года, тяжелые формы, осложненные присоединением вторичной инфекцией формы

Профилактика

• Проводится живой коревой вакциной отечественного производства, а также импортным препаратам, согласно календарю

• Прививочные реакции в виде повышения температуры тела, катаральных явлений, необильной бледно-розовой сыпи могут иметь место в период с 5 по 15 день не более 2-3 дней у 5-15%.

• Детям, не болевшим корью и не привитым против кори, в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, а также независимо от возраста ослабленным и больным интеркуррентными заболеваниями, по

эпидемическим показаниям вводится иммуноглобулин . Оптимальные сроки введения препарата -3-5 день от момента контакта

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

В отношении больного: изоляция больного осуществляется до 5-го дня с момента

высыпания, а при кори, осложненной пневмонией – до 10 дня

• При наличии показаний госпитализация больного с корью осуществляется в мельцеровский бокс

Мероприятия в отношении контактных в очагах кори:

•Учет детей, контактировавших с заболевшим, и сообщение даты контакта в детское учреждение, которое они посещают.

• В очаге кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидпоказаниям. Иммунизация против кори по эпидпоказаниям подлежат лица, имеющие контакт с больным, не болевшие раньше корью, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно — без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидпоказаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага (по месту работы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

•Детям, не болевшим корью и не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (в соответствии инструкции к применению). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина вакцинация против кори разрешается не ранее чем через 3 мес.

•За детьми старше 2 лет и взрослыми, не привитыми (привитым однократно) и не болевшими корью, устанавливается наблюдение в течение 21 дня с момента контакта с целью своевременного выявления заболевания.

•Карантин устанавливается на 21 день (с 8-го по 21-й). В детский коллектив с момента выявления последнего больного не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее ( привитые однократно).

2. Стрептококковая инфекция у детей. Клинические формы. Скарлатина. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Особенности постинфекционного иммунитета. Классификация клинических форм. Клиника. Течение. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания для госпитализации. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Стрептококковая инфекция – группа заболеваний, вызываемых стрептококками

различных серологических групп, различных по своим клиническим проявлениям и имеющих общие эпидемиологические, патогенетические, морфологические и иммунологические

закономерности.

Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококком группы А, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера.Это ангина с сыпью.

Этиология:

• Стрептококки – грамположительные микроорганизмы, имеющие сферическую форму, принадлежат к семейству лактобацилл.

В зависимости от способности гемолизировать эритроциты, стрептококки разделяют на b

(полный гемолиз), a (частичный гемолиз) и g (отсутствие гемолиза).

Стрептококки делятся на группы, которые обозначается латинской буквой – А, B, C, D и т.п., всего выделяют 21 группу.

• Возбудитель заболевания: β-гемолитический стрептококк группы А. Его особенностью

является способность вырабатывать экзотоксин – эритроген (токсин Дика, скарлатинозный токсин).

• Стрептококки также продуцируют токсические вещества, обладающие свойствами

ферментов: стрептолизин, стрептокиназу (фибринолизин), гиалуронидазу и др.

Эпидемиология:

• Источник инфекции – больной различными клиническими вариантами стрептококковой инфекции (чаще скарлатиной)

• Механизм передачи основной – аэрогенный

• Пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.

• Восприимчивый индивидуум – дети, преимущественно раннего и дошкольного возраста

• Эпидемиологический процесс при скарлатине характеризуется волнообразностью, периодическими спадами и подъемами (примерно каждые 3—4 года).

• осенне-зимняя сезонность.

Патогенез: выделяют 3 компонента

1 Инфекционный (бактериальный) компонент.

Связан непосредственно со стрептококком, вызывающим воспалительный процесс на месте внедрения. Из первичного очага стрептококк может проникнуть через слуховую трубу в среднее ухо, а также в воздухоносные пазухи. Возможна и гематогенная диссеминация возбудителя.

2 Токсический компонент.

Обусловлен эритрогенным экзотоксином b-гемолитического стрептококка, проявляется симптомами общей интоксикации и в ряде случаев специфической сыпью, которая появляется в результате капилляротоксического действия экзотоксина.

3 Иммунный (аллергический) компонент.

Связан с сенсибилизацией организма к продуктам распада стрептококка и термостабильной фракции токсина. Играет роль и запуск иммунопатологических реакций, инициатором которого является стрептококк (триггерная функция). Проявлением этого компонента является эозинофилия, а также возможность развития аутоиммунных заболеваний: нефрита, артрита, ревматизма и др.

Клинические формы.

• поверхностные формы — ангина, фарингит, стрептодермия, рожа.

• глубокие формы (инвазивные) — флегмона,миозит, перикардит, эндокардит, менингит,

пневмония, перитонит, сепсис;

• токсинопосредованные формы —скарлатина, синдром токсического шока;

• иммунопатологические формы — ревматизм,артрит, постстрептококковый, гломерулонефрит, васкулит.

Классификация

По типу:

1. типичная: легкая,средняя, тяжелая

2. атипичная

По течению: гладкое,не гладкое

Клиника:

• Инкубационный период скарлатины колеблется от 2 до 7 дней.

• Начало болезни острое, с быстрым подъемом температуры, появлением болей в горле, иногда рвоты.

• К концу первых или началу вторых суток на гиперемированном фоне кожи появляется точечная сыпь, более насыщенная на боковой поверхности туловища, внизу живота, на сгибательных поверхностях конечностей, особенно в естественных складках. Иногда сыпь может принимать характер петехиальной.

• Имеются «зоны исключения», где кожа всегда остается тчистой – губы, носогубный треугольник, середину лица и подбородок. Эти области выглядят бледными на фоне ярко- красных очагов пигментации (бледный носогубный треугольник).

• Положительный симптом щипка (жгута, манжетки)

• Через 3—7 дней сыпь исчезает и появляется отрубевидное шелушение на туловище и пластинчатое — на пальцах рук и ног.

• Постоянным симптомом является ангина с яркой отграниченной гиперемией миндалин, язычка, дужек («пожар в зеве»).

• Пальпируются увеличенные, болезненные подчелюстные лимфоузлы.

• Характерен густо обложенный серо-желтым налетом язык, начинающий очищаться с кончика и краев, — так называемый «малиновый язык» (ярко-розовый, с гипертрофированными сосочками).

• Возможны изменения со стороны сердца в виде расширения границ, приглушенности тонов, возникновения шумов.

• у детей первого года жизни

у детей первого года жизни

• интоксикация менее выражена

• тонзиллит преимущественно катаральный с тенденцией к быстрому распространению воспаления на носоглотку.

• сыпь необильная, неяркая на слабо гиперемированном фоне кожи, пластинчатое

шелушение кожи обычно отсутствует.

• «малиновый язык» лишь у 1/3 больных.

• иногда наблюдается дисфункция кишечника

• приблизительно у половины детей раннего возраста скарлатина сочетается с респираторными вирусными инфекциями.

Диагностика:

• В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз 10,0—30,0·109/л и более, нейтрофильный сдвиг влево и увеличение СОЭ до 20—50 мм/ч.

• выделение из слизи из ротоглотки β-гемолитического стрептококка;

• определение титра антистрептолизина-О

Осложнения

• Ранние – развиваются в начальном периоде болезни и вызваны бактериально- септическим компонентом. К ним относятся: отит, синусит, септикопиемия, пиелонефрит.

• Поздние – в конце 2-й, начале 3-й недели обусловленны активацией иммунопатологических процессов —синовит, кардит, гломерулонефрит.

Показания для госпитализации

1 Тяжелая форма болезни и среднетяжелая форма (индивидуально).

2 Проживание в закрытых учреждениях, а также в общежитии и в условиях, когда

невозможно изолировать больного и обеспечить ему соответствующий уход.

3 Развитие осложнений, которые требуют стационарного лечения.

Дифференциальная диагностика.

1. Псевдотуберкулез.

общие симптомы для скарлатины и псевдотуберкулеза:

- наличие точечной сыпи на коже;

- наличие «белого» дермографизма;

- появление «малинового» языка в разгар болезни;

- наличие лейкоцитоза с увеличением палочкоядерных клеток, эозинофилии и увеличенной СОЭ;

-появление шелушения кожи в периоде реконвалесценции.

Скарлатину отличает яркая разлитая гиперемия ротоглотки («пылающий зев»), резко ограниченная в месте перехода слизистой оболочки на твердое небо, мелкоточечные элементы сыпи на общем гиперемированном фоне, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, сгущение сыпи в виде темно-красных на кожных складках в местах естественных сгибов, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова), наличие выраженных изменений со стороны зева в виде налетов на миндалинах. Отсутствуют отмечаемые при псевдотуберкулезе боли в области суставов, живота, дисфункция кишечника, гепатомегалия с нарушенными биохимическими показателями в виде увеличения трансаминаз вплоть до появления желтухи.

2. Скарлатину дифференцируют со стафилококковыми заболеваниями со скарлатиноподобным синдромом «стафилоскарлатиной» на фоне абсцесса, флегмоны, остеомиелита; их отличием является отсутствие бледного носогубного треугольника, малинового языка, а из очага поражения высевается стафилококк.

3. При скарлатине, в отличие от краснухи, иная локализация сыпи, отсутствие изменений со стороны затылочных лимфатических узлов, наличие изменений в зеве. Скарлатину от кори отличают отсутствие катарального синдрома в виде кашля, насморка, слезотечения, симптома Филатова-Коплика-Бельского, наличие ангины.

4. Сыпь при кори носит пятнисто-папулезный характер, отмечается трехдневная этапность ее появления с последующей пигментацией.

5. В ряде случаев скарлатина имеет клиническое сходство с болезнью Кавасаки, которая характеризуется лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом, воспалением слизистых оболочек и лимфаденопатией.

6. При токсико-аллергических состояниях экзантема может приобретать скарлатиноподобный характер, чаще на фоне антибиотикотерапии или пищевой аллергии, при этом обнаруживается полиморфизм сыпи с наличием пятнисто-папулезных, уртикарных и геморрагических элементов.

Лечение.

Полноценная диета, механически щадящая,богатая витаминами.

Антибиотик пенициллинового ряда: амоксиклав 40 мг/кг/сут 3 раза 5-7дней.

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

• Для купирования вспышек респираторного стрепгококкоза в образовательных, медицинских и других организациях проводится выявление и лечение больных со всеми формами стрептококковой инфекции.

• Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные организации в течение 22 дней от начала заболевания.

• За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки из стационара. Через 7 - 10 дней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям - электрокардиограмма. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета.

• При регистрации заболевания скарлатиной в дошкольной образовательной организации проводят следующие мероприятия:

- в группе, где выявлен больной, вводятся ограничительные мероприятия сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного;

- во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации;

- у детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день;

- при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром;

- дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, оздоровительные (санатории, пансионаты, дома отдыха) организации, оказывающие социальные услуги после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции);

- всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация;

- персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию отоларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами.

• Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и первые два класса общеобразовательной организации, ранее не болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, не допускаются в эти организации в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в детскую организацию после 17 дней от начала контакта и обязательного медицинского осмотра (зев, кожные покровы и др.).

• Выписка больного скарлатиной из стационара осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания.

• Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и первые 2 класса общеобразовательной организации, переболевшие скарлатиной, допускаются в эти организации через 12 дней после клинического выздоровления.

• Дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием подлежат дополнительной двенадцатидневной изоляции после выписки из стационара. Допускается их изоляция в той же организации при наличии для этого условий.

• Текущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.

• Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.