6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Указанные антибиотики применяются после 12-недельного срока беременности.

Местное лечение: свечи Бетадин в I триместре беременности, Тержинан во II-III триместре.

Целесообразно одновременно назначить эубиотики и пробиотики. При необходимости – профилактика кандидоза соотвествующими

препаратами: нистатин, леверин, флуконазол и др.

При анемии применяются комплексные препараты, содержащие железо (тардиферон, гино-тардиферон), лечение ФПН, метаболическаятерапия.

При угрозе прерывания беременности – лечение, направленное на ее сохранение.

4.5.Показания к прерыванию беременности

идосрочному родоразрешению при ИВМП, его методы. Особенности ведения родов

ипослеродового периода.

Роль женской консультации

Пациентки с пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации и перинатальной заболеваемостии смертности.

Степени риска по возникновению осложнений:

I степень риска ‒ женщины с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности.

II степень риска – женщины с хроническим пиелонефритом, существовавшим добеременности.

III степень риска – женщины с гипертензией или азотемией, пиелонефритомединственной почки.

Пациенткам с I и II степенями риска разрешается беременность, с обязательной постановкойна на диспансерныйучет.

При III степенириска беременность противопоказана.

Эффективностьлечения пиелонефрита при беременности:

–отсутствие жалоб;

–отсутствие изменений в клиническом анализе крови (лейкоциты – N, СОЭ – 15-20 мм/час, формула крови не изменена), нормальный гемоглобин, биохимические показатели (норма уровня креатининаи мочевина);

–отсутствие изменений в анализе мочи и суточных ан. мочи по Нечипоренко, нормальный суточныйдиурез;

–отсутствие инфекционных возбудителей в моче или КОЕ не выше 103;

–нормальная картинаУЗИпочек.

350

Антибиотиками выбора в данном случае следует считать цефалоспориныиполусинтетическиепенициллины(зинацеф, зиннат, аугментинидр.).

Обязательнымивлечениипослеродовыхпиелонефритовявляются:

–соответствующаядиета,

–дезинтоксикационнаятерапия,

–профилактикаатониимочевыводящихпутейспомощьювитаминовгруппыВ.

Включение плазмафереза в комплексную терапию послеродовых пиелонефритов(особенноуженщинсаллергиейквышеперечисленнымгруппамантибиотиков) позволяет эффективно и быстро достичь клинического результата и нормализоватьпоказателигомеостаза.

ПрофилактикаИМПвусловияхженскойконсультации

Женщины, перенесшие острый гестационный пиелонефрит так же, как страдающие хроническим пиелонефритом, нуждаются в диспансерном наблюдениивовремябеременностисцельюпредотвращенияобостренийболезни. Они должны наблюдаться акушером-гинекологом, терапевтом и при необходимости консультироватьсяурологом.

Особенность наблюдения за этими женщинами заключается в исследованиимочинереже2 развмесяц, ав20-28 недельгестации– еженедельно.

При некотором увеличении количества лейкоцитов в моче или появлении жалобнаухудшениесамочувствия, боливпояснице, субфебрилитетследуетпро-

извести пробу Нечипоренко, посев мочи, УЗИ почек. При подозрении на обостре-

ниепиелонефритагоспитализироватьбольную.

Обследование, кроме того, заключается в систематическом наблюдении за уровнем артериального давления, массой тела для своевременной диагностики частоприсоединяющегосягестоза.

Профилактикой острого пиелонефрита является лечение имеющихся у беременнойочаговинфекции: кариозныезубы, синусит, кольпитидр.

Практикуемое вне беременности профилактическое длительное лечение антибиотиками и антибактериальными препаратами беременным проти- вопоказаноиз-завозможногонеблагоприятноговлияниянаплод.

Химиопрепараты применяются только при остром пиелонефрите или обострении хронического. Но может широко использоваться фитотерапия: клюквенный морс или настои трав, канефрон, нефрокеа. Их антисептический, противовоспалительный, мочегонный эффект полезен не только в острой стадии болезни, но и в период ремиссии. С профилактической целью можно использовать иглорефлексотерапию. Полезно ежедневное пребывание в коленно-локтевом по- ложении3-4 разавденьпо5-8 минут.

Диспансерное наблюдение предусматривает и тщательное наблюдение за состоянием плода, включая УЗИ его почек, позволяющее в ряде случаев диагностироватьантенатальноаномалииразвития.

Через 3 месяца после родов всем женщинам, перенесшим гестационный пиелонефрит, рекомендуется произвести обзорный рентгеновский снимок почек и экскреторную урографию для выявления причин, способствовавших возникновениюпиелонефритавгестационномпериоде.

352

В дальнейшем женщины, перенесшие гестационный пиелонефрит, должнынаходитьсяподдиспансернымнаблюдениемуролога. Этимженщинам с целью предотвращения формирования хронического пиелонефрита рекомен-

дуют систему реабилитационной терапии в течение 8-12 месяцев. Амбула-

торно в первые 7-10 дней каждого месяца назначают курсы антибактериальныхпрепаратов(сучетомчувствительностикниммикрофлоры) всочетаниис одним из растительных уросептиков. После окончания курса антибактериальной терапии больные до конца месяца продолжают прием растительных уросептиков (отвары толокнянки, брусничного листа березовых почек, клюквен-

ный морс и др.), а с началом нового месяца меняют химиопрепарат и уросеп-

тик. Кроме того, больным назначают витамины, по показаниям – гипотензив-

ныесредства, ношениепочечногобандажа.

Профилактику острого гестационного пиелонефрита следует проводить ещедобеременности.

Учитывая, что у 75% девочек, страдающих хроническим циститом, выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, камни почек встречаются у беремен- ныхсчастотой1-1500, прочиезаболеванияпочек– счастотой1:3000; почтиукаждой второй женщины острый гестационный пиелонефрит развивается на фоне предшествующей персистирующей бактериурии. Выявление предрасполагающих к возникновению гестационного пиелонефрита факторов открывает пути профилактики этого осложнения беременности и оправдывает целесообразность применения ультразвукового сканирования почек и бактериологического исследованиямочиприпланированиибеременности.

Женщинам, страдающим пиелонефритом, предпочтительнее применение внутриматочнойконтрацепции, посколькуонаневызываетобостренияболезни.

4.6.Гломерулонефрит. Критерии установления диагноза. Особенности беременности, родов. Профилактика. Лечение

Гломерулонефрит встречается у 0,1-0,2% беременных, вне беременности заболеваниевстречаетсячаще.

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание с поражениемклубочковогоаппаратапочек. ВозбудителемболезничащевсегоявляетсяβгемолитическийстрептококкXII типагруппыА. Предрасполагаеткразвитиюзаболеванияохлаждение.

Классификация. По клиническому течению различают острый и хроническийгломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит чаще протекает в циклической, реже – в ациклической форме. Циклическая форма характеризуется внезапным началом через 10-12 дней после стрептококкового заболевания. Быстро нарастают отеки, олигурия, артериальная гипертензия, одышка, головная боль, боли в пояснице, макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. У части больных – лихорадка, азотемия. Тяжелое состояние продолжается несколько дней или недель. Затем наступает улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются гораздо дольше. Если в течение года признаки болезни полностью не исчезают, считается, что за-

353

болевание приняло хронический характер. Ациклическая форма начинается постепенно небольшой одышкой, слабостью, пастозностью тканей, случайно обнаруживаемой микрогематурией, протеинурией. Эта форма протекает легче, дольшеичащепереходитвхроническийгломерулонефрит.

Особенности течения беременности. Гломерулонефрит оказывает небла-

гоприятное влияние на течение беременности и, особенно на состояние плода. Почти в 40% случаев присоединяется преэклампсия, причем нередко – раньше обычныхсроков(28 недель).

При латентной фазе гломерулонефрита преэклампсия развивается реже. Антенатальная гибель плода при латентной форме отмечается только в случае присоединенияпреэклампсии.

У беременных острый гломерулонефрит встречается не часто, так же, как и обострение хронического процесса. Возможно, это связано с увеличенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности.

Острый гломерулонефрит редко протекает благополучно, очень часто – подвидомтяжелыхформпреэклампсии.

Обычно плод погибает антенатально или наступают преждевременные роды. Острый гломерулонефрит, перенесенныйзагодиболеедонаступлениябеременности, несказываетсянатечениигестационногопроцессаисостоянииплода.

Критерииустановлениядиагноза

Острый гломерулонефрит, особенно его ациклическая форма, может быть принят за преэклампсию. Основой для дифференциального диагноза могут служитьгематурия, наличиецилиндровванализемочиивысокиетитрыпротивострептококковыхантител, невстречающихсяприпреэклампсии.

Во время беременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит. Он протекает в четырех основных формах: гипертоническая – у 7%, нефротическая– у5%, смешанная– у25%, латентная– у63%.

Гипертоническая форма – стабильное или неустойчивое АД, изменения сосудов глазного дна и ЭКГ (в зависимости от уровня АД), умеренно выраженныймочевойсиндром(гематурия, протеинурия, цилиндрурия). Отековнебывает.

Нефротическая форма – высокая протеинурия (10-30 г/л и более), выраженная гипопротеинемия (50-40 г/л), массивные тотальные отеки и гиперхоле- стеринемия(10,3-26 ммоль/л); вмочебольшоеколичестворазнообразныхцилиндров, эритроциты, АД– впределахнормы.

Смешанная форма – объединяетчертыдвух предыдущих. Убольных имеются отеки, гипертензия, протеинурия (3-6 г/л), цилиндрурия, гематурия, возможныизменениясосудовглазногоднаиЭКГ.

При этой форме возможно развитие приступа эклампсии, подобного эклампсиибеременных.

Латентная форма характеризуется только скудным мочевым синдромом: протеинурия обычно менее 1 г/л, гематурия, цилиндрурия непостоянны; гипертензии, отековнет.

К латентной форме относится и гематурическая форма, основным проявлениемкоторойслужитпостояннаявыраженнаягематурия.

354

Диагностика. Все формы хронического гломерулонефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию или форму – хроническую почечную недостаточность.

Исследование показателей азотистого обмена (мочевины, креатинина, остаточного азота в крови) обязательно всем беременным с гломерулонефритом.

Ранним признаком ухудшения функционального состояния почек при гломерулонефрите является уменьшение клубочковой фильтрации. Уровень последней зависит от срока беременности. В I триместре он повышен (135 мл/мин), затем снижается, достигая во II и III триместрах 115-110 мл/мин, а в последние 3 недели беременности – 90 мл/мин. При гломерулонефрите клубочковая фильтрацияобычнонижеуказанныхцифр.

Лечение. Большое значение придается диете, особенно некоторым ее компонентам– повареннойсоли, жидкости, белкам.

Допустимое количество соли и жидкости определяется формой за-

болевания:

–При остром гломерулонефрите количество поваренной соли не должно превышать 0,3 г/сут; количество жидкости в начальной стадии острого гломерулонефрита (олигурия) – выпитой и введенной – должно быть равно количеству мочи, выделеннойнакануне, + 700 млжидкости, теряемойвнепочечнымпутем.

–При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество соли 4-5 г/сут, количествожидкости– 800 мл/сут.

–Пригипертонической форме– количествосоли5 г/сут, количествожидкостине ограничивается.

–Присмешаннойформе– солидо5 г/сут, жидкостидо1 л.

–При латентной форме соль и жидкость можно употреблять в нормальном количестве.

Содержание белка в пище беременных, больных острым гломерулонеф-

ритом, не должно превышать 30 г/сут в 1 неделю болезни и 50-60 г/сут в дальнейшем. Такая малобелковая диета весьма полезна и может быть использована длялечениябеременных.

Больным хроническим гломерулонефритом, при котором сохраняют беременность, малобелковую диету применять нельзя из-за возможности развитиягипотрофииплода.

При нефротической форме, сопровождающейся высокой протеинурией и гипопротеинемией, количество белка составляет 120-160 г/сут. Однако длительное потребление большого количества белка ухудшает аппетит и усиливает протеинурию, чтоможетбытьрасцененокакприсоединениепреэклампсии.

При гипертонической и смешанной формах содержание белка в пище должно быть средним – 70 г/сут. При больших его потерях дефицит компенсиру- етсявливаниембелково-содержащихжидкостей.

Прилатентнойформедиетанеимеетособенностей. Медикаментозное лечение гломерулонефрита беременных ограниче-

но. При хроническом гломерулонефрите в этиологическом (противострепто-

355

кокковом) лечении нет необходимости. Патогенетическая терапия гломерулонефрита невозможна, поскольку применяемые для этой цели препараты (большие дозы кортикостероидов, цитостатики, иммунодепрессанты) беременнымпротивопоказаны.

Такимобразом, применяетсятолькосимптоматическаятерапия.

Прилегкомлатентномтечениигломерулонефритабольныененуждаются влекарственнойтерапии.

При лечении симптоматической почечной гипертензии у беременных меньше всего возражений вызывают спазмолитические, салуретические, симпатолитическиесредства, препаратыметилдофы(альдомет, допегит) иклофелин.

Ограничено или противопоказано применение препаратов раувольфии, ганглиоблокаторовиβ-адреноблокаторов.

Спазмолитики – дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния – нашли широкое применение. Действие их проявляется быстрее и эффективнее припарентеральномвведении. Применяютсявосновномдлякупированиягипертоническогокриза, атакжекурсовоголечениягипертензии.

Для лечения отечного синдрома с осторожностью кратковременно применяют мочегонные средства. К мощнымдиуретикам относятся – фуросемид, урегит. Слабее, но продолжительнее действуют: гипотиазид, циклометиазид, гигротон, бринальдикс, диакарб. Еще менее выражено действие у верошпирона, триамтерена, к наиболее слабым относится эуфиллин. Однако при беременности отечныйсиндромвозникаетвследствиегипопротеинемии. Всвязисэтимпоказановведениеплазмыилиальбумина.

Тактика ведения беременности, родоразрешение. При латентной форме хронического гломерулонефрита беременность допустима. Помощь может быть оказанавлечебныхучрежденияхIII уровняаккредитации.

При гипертонической и смешанной формах вследствие нарушения функциипочекисистемыкровообращениябеременностьпротивопоказана.

Акушерская тактика у женщин, болеющих гломерулонефритом, должна бытьдифференцированной.

Всеэтибольныесоставляютгруппуриска, ностепеньегоразлична:

–к группе с I (минимальной) степенью риска относятся больные с латентной формойгломерулонефрита;

–коII (выраженной) – нефротическойформойгломерулонефрита;

–к III (максимальной) – беременные с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, с острым гломерулонефритом, с обострением хронического гломерулонефрита, со всеми формами заболевания, протекающимисазотемией. ПриIII степенирискабеременностьпротивопоказана.

Все больные гломерулонефритом должны быть взяты на учет до 12 недельбеременности.

В эти сроки необходимо обследование с целью уточнения формы заболевания и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности (в условияхтерапевтическогостационара).

356

Больные с латентной формой гломерулонефрита нуждаются в повторной госпитализации при обострении заболевания или при присоединении преэклампсии(в20% случаев).

Больные с нефротической формой должны быть госпитализированы столько раз и столько времени находиться в стационаре, сколько требует их состояние(иногданесколькомесяцевдородов). Еслибольные, отнесенныекгруппе с III степенью риска, отказываются от прерывания беременности, на них распространяетсятактика, рекомендуемаяпринефротическойформегломерулонефрита.

Таблица. Дифференциально-диагностическиепризнакихронического

гломерулонефритаихроническогопиелонефритаубеременных(М.М. Шехтман, 1997)

Если острый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за 1 год до наступления беременности и достигнуто полное излечение, беременность может быть сохранена, онаобычно протекает без осложнений.

357

При латентной форме гломерулонефрита женщины могут рожать своевременно и самопроизвольно в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации.

При нефротической у гипертонической и смешанной формах развива-

ется гипотрофия плода, а также возникает угроза его внутриутробной гибели. Поэтому в интересах плода целесообразно проводить лечение и досрочное родоразрешение в 36-38 недель в родовспомогательных учреждениях III уровня аккредитации.

4.7.Мочекаменная болезнь. Клиника. Диагностика. Лечение

Камни мочевыводящих путей встречаются у 0,1-0,12% беременных. Причинамимочекаменнойболезниявляютсямочеваяинфекция, пиелонефрит, нередко– нарушениеобменныхпроцессов.

Клиника. Наиболее характерными признаками мочекаменной болезни являются приступы почечной колики, гематурия – 90% (микрогематурия, в конце приступа – макрогематурия); наличие пиурии свидетельствует о присоединении инфекции. Прикалькулезномпиелонефритеприступколикипротекаетсвысокой температурой, ознобом.

Особенности течения мочекаменной болезни во время беременности.

Большая частота приступов почечной колики, гематурия. Но интенсивность болей и гематурия у беременных выражены слабее, колики не столь мучительны, каквнебеременности, макрогематуриипочтинебывает(расширениемочеточников и гиперплазия их мышечного слоя). Во время беременности по этой причине частопроисходитспонтанноеотхождениекамней(после34 неделибеременностй камниотходятреже), послеродовкамнивновьначинаютотходить.

Уролитиаз у беременных предрасполагает к нарушению уродинамики и развитиюпиелонефрита. Пиелонефритнафонемочекаменнойболезнивозникает уже в I триместре (некалькулезный пиелонефрит развивается со II триместра), хроническийпиелонефритвстречаетсяу80% больныхуролитиазом.

Во время беременности течение мочекаменной болезни ухудшается у каждой третьей больной (учащение приступов колики, присоединение пиелонефрита).

Диагностика. Анамнез, гематурия, цистоскопия (при этом выявляется камень мочевого пузыря и «рождающийся» камень мочеточника), хромоцистоскопия (выявление окклюзии мочеточника). Рентгенологические методы беременнымпротивопоказаны.

Ведение беременности. Мочекаменная болезнь мало влияет на течение беременностииплод, еслионанеосложненапиелонефритом. Ночастыетяжелые приступымогутпривестикпрерываниюбеременности.

Мочекаменная болезнь не является показанием к прерыванию беременности. Противопоказания к беременности возникают в случае присоединения тяжелой преэклампсии или при наличии признаков почечной недостаточности. Подобноеосложнениевстречаетсяредко.

358

Беременные, больные мочекаменной болезнью, наблюдаются в женской консультации акушером-гинекологом и при необходимости консультируются урологом.

Показаниякгоспитализации:

–частыеприступыколики,

–присоединениепиелонефрита,

–присоединениепреэклампсии,

–ухудшениесостоянияплода,

–симптомыпрерываниябеременности.

При отсутствии показаний амбулаторное наблюдение может продолжатьсявплотьдородов. Родыобычнопротекаютбезосложнений.

Лечение. Большоезначениеимеетдиета.

При мочекислом диатезе (вследствие уратов) – ограничение пуринов, которыесодержатсявмясе, мозгах. Пищапреимущественномолочно-растительная (бобы, щавель, орехипротивопоказаны). Исключаются: какао, черный чай, шоколад. Дваразавнеделюразрешаетсярыба. Обильноепитье.

Фосфорнокислый диатез (в моче много солей кальция, а не фосфора). Исключаются продукты, содержащие кальций (яйца, молочные изделия); ограничиваются картофель, зеленые овощи, бобовые. Рекомендуется больше мяса, крупяные изделия, сладости. Продукты, содержащие витамин А (печень, сливочное масло, морковь, рыбийжир). Питьеограничивается.

Щавелевокислый диатез (оксалаты). Исключаются из диеты: молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черныйчай; нерекомендуютсямясныебульоны, мозги, помидоры, картофель, какао. Разрешаются: отварное мясо и рыба 2-3 раза в неделю, мучные и крупяные блюда, молочнокислые продукты, жиры, капуста, тыква, дыня, огурцы. Полезны: яблоки, груши, абрикосы, персики, арбузы, настой черной смородины, шиповника, обильное питье. Поваренную сольнеограничивают.

Медикаментозное лечение. При приступах почечной колики рекомен-

дуются: спазмолитики, анальгетики (папаверин, но-шпа, платифиллин 0,2% – 1-2 мл, баралгин в/м, начало действия – через 20-30 минут) и паранефральная блокада. В более легких случаях колики снимаются назначением цистинала – 20 капель на сахаре под язык или ависана 0,1 (2 табл.) после еды. Можно эти препараты назначать повторно до 3-4 раз в день, уменьшив дозу вдвое; они пригодны для курсового лечения в течение 2-3 недель. Теплые ванны, грелки прибеременностипротивопоказаны.

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии – катетеризация мочеточникаили чрезкожноестенированиепочки(почек). Когдаспазммочеточниканепозволяетпровестикатетеризацию, возникаютпоказаниядляхирургическо-

говмешательства.

Лечение мочекаменной болезни у беременных необходимо стремиться проводить по возможности консервативными методами. Показания к операциидолжныбытьсужены.

359