Способы определения кровопотери:

1. Гематокритный метод Moore используется только при медленной кровопотери

КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд

КП – кровопотеря

ОЦКд – должный ОЦК

ГТф – фактический гематокрит

ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)

2. Формула Нельсона

(0,36 • исходный объем крови / масса тела) • гематокрит Исходный объем крови (м/кг) = (24  /  (0,86 • исходный гематокрит)) • 100 

3. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита

гематокрит, г/л	объем кровопотери, мл
0,44 – 0,40	до 500 мл
0,38 – 0,32	до 1000 мл
0,30 – 0,22	1500 мл
менее 0,22	более 1500 мл

4. Гравиметрический метод: формула Либова

В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)

В – вес салфеток

Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).

Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.

Протокол оказания медицинской помощи при геморрагическом шоке.

Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.

• Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.

• Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).

• Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.

• Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).

• Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

Принципы лечения:

1. Своевременное решение организационных вопросов для оказания экстренной помощи.

2. Остановка кровотечения.

3. Восстановление ОЦК, коррекция макро- и микроциркуляции,

4. контролируемая гемодилюция.

5. Коррекция метаболического ацидоза.

6. Коррекция белкового, водно-электролитного обмена..

7. Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон).

8. Поддержание адекватного диуреза, профилактика синдрома «шоковой почки».

9. Искусственная вентиляция легких ИВЛ, профилактика «шокового легкого».

10. Применение антибиотиков.

11. Лечение ДВС-синдрома.

12.Обезболивание, наркоз.

13.Антигипоксическая защита мозга.

Протокол оказания медицинской помощи при геморрагическом шоке (продолжение).

• Структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери:

Объем кровопотери				Инфузионные среды
<750 мл	< 15% ОЦК	Солевые растворы - 2000 мл
750-1500 мл	15-30% ОЦК	Солевые растворы – 1500 - 2000 мл Раствор крахмала - 500 мл
1500 – 2000 мл	30-40% ОЦК	Солевые растворы 1500 мл Плазма свежезамороженная – 500 - 1000 мл Раствор крахмала – 500-1000 мл Эритроциты по показаниям Альбумин 100-200 мл
более 2000 мл	> 40% ОПЦ	Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз

• Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).

• Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.

• Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.

• Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.

Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:

• быстро возмещают ОЦК,

• восстанавливают гемодинамическое равновесие,

• длительное время находятся в сосудистом русле,

• улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,

• нормализуют онкотическое давление плазмы,

• способствуют устранению артериального спазма,

• улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

• Свежезамороженная плазма применяется при необходимости восстановления факторов свертывания крови.

СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.

СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.

• Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.

• При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.

• При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.

• При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.

• Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.

• Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.

• Не рекомендуется применение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.

• Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

• Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).

• Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.

• Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: дицинон, этамзилат 4 мл в/в.

• Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х10⁶/л и появлении петехиальной кровоточивости.

• Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.

• Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

• Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.

• После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.

• При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).