1.7.11. Препараты для специфической пассивной иммунизации.
Применяемые с профилактической и лечебной целью специфические препараты для пассивной иммунизации выпускаются в виде плазмы, иммунных сывороток и иммуноглобулинов. Их готовят из крови людей (гомологичные) или животных (гетерологичные). Гомологичные иммунные препараты обладают определенным преимуществом перед гетерологичными в связи со сравнительно большей продолжительностью их циркуляции в организме (до 1-2 мес.) и отсутствием у них побочных эффектов. Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, действуют не более двух недель и способны вызывать побочные реакции. С лечебной целью эти препараты, в частности сыворотка и иммуноглобулины применяются чаще, чем с профилактической. Существуют клинические ситуации, когда применению сывороток или иммуноглобулинов с лечебной целью нет альтернативы, их применение имеет решающее значение в лечении больных. Это касается в первую очередь болезней, патогенез которых обусловлен действием экзотоксина (дифтерия, ботулизм, столбняк), а также ряда других болезней – стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, гриппа, бешенства, клещевого энцефалита. Антитоксический и клинический эффект иммунных сывороток (иммуноглобулинов) тем выше, чем раньше они применяются. Назначение их после 4- 5-го дня болезни реже дает выраженный положительный результат. Для лечения больных дифтерией выпускается лошадиная очищенная и концентрированная противодифтерийная сыворотка или человеческий противодифтерийный иммуноглобулин. Основным препаратом терапии больных ботулизмом является противоботулиническая лошадиная сыворотка серотипов А, В, С, Е и F. Для лечения больных сибирской язвой используется противосибиреязвенный лошадиный, а против лептоспироза воловий иммуноглобулин. В лечении больных столбняком применяют противостолбнячная лошадиная сыворотка (ПСС), а также противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ).
С целью профилактики сыворотки и иммуноглобулины используются в случаях, когда для создания активного иммунитета недостаточно времени. Если заражение уже произошло или человек был в контакте с источником инфекции, проводить активную иммунизацию в большинстве случаев уже поздно, так как первичный иммунный ответ формируется, как уже было сказано выше, в течение 4-6 недель, инкубационный период может закончиться раньше, чем сформируется постпрививочный иммунитет. В таких условиях, если иммунизация проводится живой вакциной, штамм которой этиологически совпадает с "диким", может проявиться суммирующий эффект антигенов, что может привести к более тяжелому течению болезни. И с другой стороны, вакцинальный процесс при иммунизации живой вакциной протекает по типу инфекционного процесса сопровождающегося размножением вакцинального штамма и последовательным формированием к нему антител (иммуноглобулинов классов M и G), интеркурентная (сопутствующая) болезнь может тормозить репликацию вакцинного вируса и снизить эффективность вакцин. С учетом этих обстоятельств формирование немедленной невосприимчивости достигается или введением уже готовых антител (сыворотки, иммуноглобулины), или, при их отсутствии, применением этиотропных химиопрепаратов (экстренная химиопрофилактика).
Побочные эффекты при применении сывороток и иммуноглобулинов. Иммуноглобулины, полученные из крови человека ареактогенны. Введение их не предусматривает каких-либо особых мер предосторожности и только у отдельных людей они могут вызывать нетяжелые аллергические реакции в виде кратковременного повышения температуры или появления уртикарной сыпи.
Побочные реакции наблюдаются преимущественно при использовании иммунных сывороток и иммуноглобулинов, изготовленных из крови иммунизированных животных. Они обусловлены формированием в организме больных иммунных реакций к антигенам чужеродного белка и проявляются анафилактическим шоком или сывороточной болезнью. Анафилактический шок связан со способностью антигенов белков животных индуцировать синтез IgE, который запускает механизм выделения из клеток эффекторных медиаторов немедленной аллергии. В этих случаях, иногда через несколько минут или даже в момент введения, развивается реакция, сопровождающаяся внезапным развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, способной вызвать гибель больного.
В механизме развития сывороточной болезни основное значение имеет длительная циркуляция чужеродных белков в крови, на которые образуются противосывороточные антитела классов IgA, IgM, IgG. Эти антитела участвуют в формировании иммунных комплексов (с обязательным участием комплемента), которые оседают на тканях, вызывая их повреждение и выделение большого количества биологически активных аминов (гистамина, серотонина и др.). Этот механизм определяет клиническую картину болезни (III тип реакций гиперчувствительности). Сывороточная болезнь развивается через 7 - 12 дней от момента начала серотерапии. Болезнь характеризуется лихорадкой, полиаденитом, уртикарной, эритематозной или другого характера экзантемой, артралгическим, невралгическим, гепатолиенальным синдромами, тахикардией, лейкопенией, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией, повышением СОЭ и другими изменениями. При введении сыворотки с целью профилактики эта патология развивается реже.
Гетерологичные сыворотки, содержащие чужеродные для человеческого организма белки, особенно если их получали раньше, могут вызвать развитие анафилактического шока. Для выявления сенсибилизации к гетерологичным белкам сывороток и для специфической десенсебилизации проводится кожная проба.
1.7.12. Кожная проба на чувствительность к чужеродным белкам. Непременным условием для введения гетерологичных сывороток и иммуноглобулинов является проведение предварительной пробы на чувствительность к вводимой сыворотке. Она выполняется следующим образом:
- в сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводится 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100 из специально маркированной ампулы с указанным разведением с последующим наблюдением в течение 20 минут. Реакция считается отрицательной, если на месте инъекции гиперемия в диаметре не превышает 9 миллиметров.
- при отрицательной реакции проводится вторая проба. Подкожно вводится 0,1 мл сыворотки, которая будет вводиться с лечебной или профилактической целью, то есть неразведенного препарата. Экспозиция и оценка реакции такая же, как и в первом случае. При отрицательной реакции подкожно (иногда внутривенно) вводится вся требуемая доза.
Если на месте инъекции покраснение (иногда с отеком) превышает 9 мм, проба считается положительной и гетерологичные сыворотка или иммуноглобулин не вводятся. Если к применению этих препаратов имеются витальные показания, они вводятся на фоне соответствующей антигистаминной или противошоковой терапии.
После введения сыворотки необходимо наблюдение за больным в течение 1 часа с готовностью оказания необходимой медицинской помощи.
1.7.13. Требования к вакцинным препаратам. Вакцины нельзя использовать:
- с нарушением целостности ампулы
- с измененными физическими свойствами
- с неясной или отсутствующей маркировкой
- хранившиеся с нарушением температурного режима
Вскрытую ампулу используют немедленно, препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит.
1.7.14. Способы введения вакцин
Выбор способа иммунизации определяется реактогенностью и иммуногенностью вакцины.
Внутримышечная вакцинация проводится или в ягодичную мышцу или, что предпочтительнее, в наружную поверхность бедра. Вакцинация в ягодичную мышцу у детей чревата повреждением нервных стволов и, кроме того, эта мышца покрыта толстой жировой клетчаткой, что может стать причиной подкожного введения препарата. Сорбированные же вакцины рекомендуется вводить внутримышечно для уменьшения местной реакции или для усиления иммунного ответа (вакцина против вирусного гепатита В).
Подкожная вакцинация используется для введения несорбированных препаратов в основном живых вакцин. Местом инъекции является или подлопаточная область или граница верхней трети наружной поверхности плеча.
Внутрикожно вводится только вакцина БЦЖ. Вакцину вводят в область наружной поверхности плеча. Реакция Манту ставится на сгибательной поверхности предплечья.
С учетом высокой реактогенности вакцин накожная вакцинация проводится при проведении прививок против туляремии, чумы, раньше использовалась и при вакцинации против натуральной оспы. Вакцина вводится путем скарификации кожи наружной поверхности верхней трети плеча.
Энтеральная вакцинация является перспективным методом для введения вакцин. При этом способе формируется местный и общий иммунитет, энтеральные вакцины обладают низкой реактогенностью и аллергенностью, метод безопасен и прост, не требует специальных инструментов, не вызывает отрицательных эмоций. Недостатком этой вакцины является необходимая увеличенная доза антигена и его защита от воздействия кислотой желудочного сока, что увеличивает стоимость вакцин. В настоящее время оральная вакцинация проводится только против полиомиелита.
Аэрозольное введение вакцин возможный, но не широко используемый способ. Недостатком его является небольшой процент усвояемости распыленной вакцины, трудность дозирования, сложность технологии изготовления препарата, необходимость специального оборудования и приспособлений. Раньше выпускалась вакцина против гриппа для интраназального применения, но в настоящее время вакцин аэрозольного применения в практике нет.
Оптимальные способы применения указаны в инструкции, прилагаемой к упаковке вакцины.