14 Перитонит / Учебное пособие Перитонит
.pdf
Лечение больных с перитонитом |
41 |
|
|
с этим успешная борьба с послеоперационным парезом предусматривает прежде всего удаление токсической жидкости и газа из кишечника непосредственно во время операции и в послеоперационном периоде. Назоинтестинальная интубация помогает решить следующие задачи: полное освобождение кишечника от жидкости и газа, предупреждение инфицирования брюшной полости, возможность беспрепятственного удаления содержимого в послеоперационном периоде. Введение зонда (лучше двухканального) в тощую кишку через нос при распространенном перитоните является обязательным (рис 5).
В настоящее время назоинтестинальную интубацию кишечника проводят с помощью длинных тонкокишечных полихлорвиниловых или силиконовых трубок (зондов).
Зонд можно вводить через нос, гастро-, илеоили цекостому, а также через прямую кишку. Длина трубки для трансназальной интубации 250–275мм, для интубации через прямую кишку 100– 125 мм. Дренирующая функция зонда осуществляется через боковые отверстия, диаметр которых не превышает 2 мм. Отверстия имеют круглую форму и наносятся в шахматном порядке в количестве 40–50.
Рис. 5. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки
42 |
Глава 5 |
|
|
В послеоперационном периоде через зонд осуществляют удаление тонко(толсто)кишечного содержимого. Зонды удаляют после появления перистальтики.
Окончательная санация и дренирование брюшной полости. После устранения источника перитонита хирург производит тщательную санацию брюшной полости с целью максимального удаления из нее микрофлоры и фибрина. Брюшную полость промывают 8–10 л растворов антисептиков (гипохлорид натрия, водный раствор хлоргексидина, фурагин, раствор фурацилина и др.) с последующей аспирацией жидкости электроотсосом. Хороший противомикробный эффект получен при обработке брюшины ультразвуком низкой частоты. Особое внимание при промывании брюшной полости и использовании ультразвуковой кавитации уделяют области патологического очага и карманам брюшины (поддиафрагмальные и подпеченочное пространство, малый таз, подвдзошные ямки, а также области, расположенной у корня брыжейки тонкой кишки) [Гостищев В. К. и др., 2002].
После повторной санации брюшной полости выбирают методику дренирования брюшной полости и методику пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
Варианты хирургического лечения
Закрытый способ — применяется редко, при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и при сроках развития заболевания, не превышающих 6 ч.
Лапароскопический (лапароскопический ассистированный) способ — применяют с конца 90-х годов. Показания к этому методу аналогичны показаниям при закрытом способе.
Полузакрытый способ — традиционный, наиболее часто используемый способ хир мии, устранении источника перитонита, санации и дренировании ургического лечения, заключается в лапаротобрюшной полости. Условно этот метод можно разделить на две группы:
•• 1-я группа — дренажные системы с пассивным дренированием;
•• 2-я группа — дренажные системы с использованием множества дренажных трубок и активным воздействием на область воспаления (аспирационно-промывная методика).
Лучший дренирующий эффект достигают при использовании двухпросветных трубок с последующей аспирацией и промыванием.
При местном перитоните обычно устанавливают один дренаж к месту ликвидированного очага инфекции. При распространенном перитоните, помимо этого, дренажные трубки заводят
Лечение больных с перитонитом |
43 |
|
|
Рис. 6. Вариант дренирования брюшной полости при распространенном перитоните
вподпеченочное и поддиафрагмальные пространства, вдоль латеральных каналов, в малый таз и в область основания брыжейки тонкой кишки (рис 6). На концах дренажных трубок делают от 3 до 5 перфорационных отверстий диаметром около 5 мм для лучшего отхождения экссудата. По той же причине на переднюю брюшную стенку дренажи выводят как можно ближе к боковой стенке живота. Дренажные трубки надежно подшивают к коже больного нерассасывающимися нитями.
Отрицательной стороной данного способа дренирования является тот факт, что уже через несколько часов после операции в результате слипчивого процесса и закупорки просвета дренажа дренажные трубки могут потерять свою проходимость.
При дренировании больших полостей, имеющих сложную конфигурацию, при постоянном промывании и аспирации удается эвакуировать гнойный экссудат только из зоны нахождения дренажей,
вто время как в отрогах полости гной задерживается, что приводит
кусилению интоксикации, дальнейшему распространению процесса. Применение в лечении таких больных в послеоперационном периоде аспирации с проточно-фракционным промыванием, заключающимся в периодическом наполнении полости промывающей жидкостью с последующей аспирацией содержимого, обеспечивает надежное дренирование полости практически любой величины и формы.
44 |
Глава 5 |
|
|
При отграничении гнойного очага от свободной брюшной полости (абсцесс брюшной полости) оптимальным способом дренирования является введение в полость абсцесса двухпросветного силиконового дренажа с постоянной аспирацией гнойного содержимого и промыванием микроканала дренажа физиологическим раствором или антисептиком.
Полуоткрытый способ — этапные санационные релапаротомии. При выраженных воспалительных изменениях париетальной и висцеральной брюшины, которые не удается устранить промыванием во время операции, предпочтение отдают одно-двухкрат- ной программированной санационной релапаротомиии. В этом случае первичная операция завершается наложением швов только на кожную рану в целях предупреждения синдрома высокого внутрибрюшного давления. В программированном порядке обычно выполняется не более двух, реже трех релапаротомий, а в последующем решение о релапаротомии принимают в зависимости от результатов динамического наблюдения по показаниям. Программные санации обладают выраженным детоксикационным эффектом, но их применение может сопровождаться гемоконцентрацией, нарушением электролитного баланса и повышением в крови уровня среднемолекулярных полипептидов, что требует обязательного использования через 12–24 ч после санации методов экстракорпоральной детоксикации и адекватной инфузионной терапии.
А. Л. Щелоков и П. Г. Брюсов в 2004 г. разделили показания к применению метода лапаростомии на две группы. Особенность первой группы состоит в том, что в соответствии с этими показаниями метод может быть применен до манифестации у пациента общего перитонита, когда еще нет необходимости в активных местных мероприятиях. К таким показаниям относятся: невозможность ушить брюшную полость наглухо; обширный некроз тканей передней брюшной стенки или париетальной брюшины; некроз внутренних органов, в том числе панкреонекроз; тромбоэмболия магистральных сосудов кишечника и неуверенность хирурга в жизнеспособности кишки или другого органа брюшной полости.
Вторая группа показаний относится непосредственно к случаям диагностированного общего перитонита в токсической и терминальной фазах: недостаточное дренирование брюшной полости другими методами; невозможность радикально устранить источник перитонита; послеоперационный перитонит, в том числе при несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта; анаэробный перитонит; огнестрельный перитонит; перитонит при наличии выраженной эндотоксемии и полиорганной
Лечение больных с перитонитом |
45 |
|
|
недостаточности. Кроме того, авторы выделили общие показания к проведению программной санации брюшной полости: множественные внутрибрюшные абсцессы; массивные фибринозные наложения; неудалимые зоны некроза брюшины или внутренних органов; наличие анаэробной неклостридиальной инфекции; выраженный эндотоксикоз, септический шок; полиорганная недостаточность трех и более систем организма.
К более активной тактике санации следует прибегать при увеличении концентрации в крови мочевины выше 15 ммоль/л и креатинина выше 140 мкмоль/л, возрастании шокового индекса более 0,85, увеличении уровня молекул средней массы в крови выше 0,400 усл.ед., усилении сдвига лейкограммы влево более 0,4 и увеличении гематологического показателя интоксикации более 3.
Противопоказаниями к проведению программных санаций брюшной полости являются: предагональное состояние больных; наличие нестабильной гемодинамики у пациента; невозможность применить методы экстракорпоральной детоксикации и отсутствие в стационаре медикаментов для интенсивной терапии и коррекции различных нарушений.
Критериями окончания программных санаций брюшной полости и закрытия срединной раны являются: нормализация температуры тела больного; стабилизация показателей критериев эндотоксикоза; нормализация лейкоцитарной формулы крови; восстановление активной перистальтики кишечника; отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости; появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фибринозных наложений.
Открытый способ — лапаростомию применяют при обширных неудалимых деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах.
Абсцесс брюшной полости
Внутрибрюшной абсцесс — это скопление гноя, окруженое пиогенной капсулой, которое образовалось из поврежденных клеточных элементов, некротизированных тканей и продуктов их распада. Как правило абсцесс в брюшной полости возникает вследствие острых воспалительных заболеваний и травмы.
Наиболее часто причинами возникновения абсцесса(ов) является деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, деструктивный панкреатит, дивертикулит толстой кишки, открытая и закрытая
46 |
Глава 5 |
|
|
травмы органов брюшной полости, гнойные заболеваний женских половых органов (рис. 7).
Особо выделяют так называемый резидуальный абсцесс брюшной полости, который возникает у больных, после операции по поводу острого распространенного гнойного перитонита. Возникновение резидуального абсцесса характеризуется усиливающейся локальной болью, ознобом, гектической температурой, развитием синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) Предположение о наличии абсцесса подтверждается данными ультразвукового и рентгенологического исследований, компьютерной томографии (рис 8).
Основной метод лечения поддиафрагмальных абсцессов — хи- рургический. В настоящее время в хирургической практике чаще используют методы закрытого лечения абсцесса брюшной полости (дренирование под ультразвуковым наведением):
Рис. 7. Типичные места локализации абсцессов брюшной полости: 1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 — срединный поддиафрагмальный абсцесс; 3 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 4 — абсцесс в сальниковой сумке; 5 — абсцесс печени; 6 — абсцесс в области культи двенадцатиперстной кишки; 7 — абсцесс в области культи желудка; 8 — подпеченочный абсцесс; 9 — межпетлевой абсцесс; 10–11 — абсцесс в области червеобразного отростка; 12 — абсцесс в области сигмовидной кишки; 13 — тазовый абсцесс.
Лечение больных с перитонитом |
47 |
|
|
Рис. 8. КТ. Поддиафрагмальный абсцесс
•• пункция тонкой иглой;
•• пункция в сочетании с черезкожным дренированием;
•• черезкожное дренирование.
При невозможности проведения чрезкожного дренирования производят хирургическое вскрытие и дренирование полости абсцесса. Вскрытие абсцесса осуществляют кратчайшим путем, по возможности экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Дренировать гнойник необходимо таким образом, чтобы не захваченные процессом отделы брюшной полости не были инфицированы. Один из вариантов вскрытия поддиафрагмального абсцесса представлен на рис. 9.
Рис 9. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему поддиафрагмальному абсцессу. Вид спереди (а) и сбоку (б).
ГЛАВА 6
Послеоперационное ведение больных
Проблема лечения больных с перитонитом неразрешима без применения всех возможных методов лечения в послеоперационном периоде. Основные задачи, стоящие перед врачом в этот период можно свести к трем основным:
•• борьба с интоксикацией;
•• воздействие на микрофлору с использованием различных антибактериальных средств и физических факторов;
•• восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем.
IX съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов (2005 г.) рекомендован протокол интенсивной терапии больных с перитонитом.
Протоколы интенсивной терапии больных с перитонитом включают в себя диагностические и лечебные мероприятия, осуществляемые по следующим направлениям: микробиологический мониторинг, лабораторные исследования, антибактериальная терапия, иммуноориентированная терапия, нутриционная поддержка, респираторная терапия, детоксикация, инфузионная терапия.
Один из принципов формирования протоколов — многоуров- невость, т. е. зависимость содержания лечебной тактики от тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. При этом протокол более высокого уровня включает в себя, как правило, лечебно-диагностические мероприятия протокола менее высокого уровня и обязательные дополнительные действия.
Диагноз «перитонит» выставляют на основании локальных признаков воспаления, выявляемых интраоперационно.
Послеоперационное ведение больных |
49 |
|
|
Диагноз «сепсис» имеет место при наличии у больного с перитонитом сепсиса (не менее двух любых признаков ССВО в сочетании с клиническими проявлениями инфекционного процесса и/ или бактериемии) и синдрома полиорганной недостаточности (2 и более балла по шкале qSOFA).
Диагноз «септический шок» у больного перитонитом устанавливают при наличии сепсиса с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотонии, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.
С целью балльной оценки тяжести состояния у больных перитонитом целесообразно использовать одну из шкал объективной оценки тяжести состояния: APACHE II (III), SAPS II, SOFA, ВПХ– Сг, ВПХ–СС.
Микробиологический мониторинг. Сразу после установления диагноза «перитонит» для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы осуществляют забор: экссудата из полости брюшины; проб крови из двух периферических вен. Сразу после окончания оперативного вмешательства, в ходе которого установлен диагноз перитонита, для бактериологического исследования отбирают пробы мочи, мокроты, раневого отделяемого (при наличии ран).
Повторные отборы суточных проб крови, мочи, мокроты, раневого отделяемого (при наличии ран) осуществляют не реже, чем через каждые 7 суток. Экссудат из полости брюшины для бактериологического исследования забирают при каждой релапаротомии (лапароскопии). Необходимым минимумом считается забор двух проб крови из сосудов разных конечностей больного, осуществляемых с интервалом в 30 мин. Оптимально забирать три пробы крови, что существенно повышает вероятность выявления возбудителя. Использование большего количества проб не дает преимуществ в отношении частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода.
Наиболее целесообразно забирать кровь из периферической вены. Преимущества забора крови из артерии не доказаны. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис необходимо провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер может
50 |
Глава 6 |
|
|
являться источником сепсиса (чувствительность данного метода диагностики более 80 %, специфичность достигает 100 %).
Лучше всего использовать стандартные коммерческие флаконы
сготовыми питательными средами. Забор крови следует проводить
стщательным соблюдением асептики с обработкой кожных покровов раствором йода или повидон-йода и 70 % спирта.
Антибактериальная терапия. После интраоперационного установления диагноза «перитонит» немедленно начинают реализовывать эмпирическую схему антибактериальной терапии: цефалоспорины 1–2-го поколений (цефазолин, цефуроксим) или ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в сочетании с аминогликозидами 2-го поколения (амикацин) и метронидазолом. Одновременно
сначалом проведения эмпирической схемы антибактериальной терапии выполняют посевы биологических сред с целью определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам (см. раздел «Микробиологический мониторинг»). Длительность курса эмпирической антибактериальной терапии определяяется сроками определения чувствительности микрофлоры к препаратам эмпирической схемы, после чего при необходимости производится коррекция антибактериальной терапии — переход к направленной антибактериальной терапии. При установленной чувствительности возбудителей показано комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия.
Длительность курса направленной антибактериальной терапии конкретными препаратами определяется результатами повторных посевов биологических сред с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При необходимости схема направленной антибактериальной терапии корригируется. Окончание антибактериальной терапии определяется стойкой нормализацией температуры тела, формулы крови и другими признаками наступающего выздоровления, в том числе отрицательными результатами посевов биологических сред. Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, то фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.
Иммуноориентированная терапия. После установления диагноза «абдоминальный сепсис» проводят активную иммуноориентированную терапию рекомбинантным дрожжевым интерлейкином 2 человека (Ронколейкин ®). Показанием для назначения данного препарата является снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 1,4 * 109 л и /или относительное количество лимфоцитов