14 Перитонит / Учебное пособие Перитонит
.pdfОценка тяжести перитонита |
31 |
|
|
|
Таблица 13 |
Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции [Гельфанд Е. Б., 1999]
Клинический |
Тяжесть состояния, баллы |
|
|
||
синдром |
|
|
|
|
|
APACHE II |
SAPS |
MODS |
SOFA |
||
|
|||||
SIRS3 |
9,3 ± 3,3 |
5,4 ± 1,5 |
4,3 ± 0,4 |
3,4 ± 0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
SIRS4 |
13,6 ± 2,8 |
8,9 ± 1,7 |
6,3 ± 1,2 |
6,7 ± 1,3 |
|
|
|
|
|
|
|
Сепсис |
18,4 ± 2,1 |
13,2 ± 1,4 |
9,1 ± 1,6 |
8,9 ± 1,2 |
|
|
|
|
|
|
|
Септический шок (ИТШ) |
21,5 ± 2,5 |
17,6 ± 1,3 |
8,7 ± 1,9 |
8,2 ± 1,1 |
|
|
|
|
|
|
|
*p < 0,05
Влитературе нет однозначных выводов о том, какая система является более эффективной и точной. Согласно имеющимся литературным данным, наиболее информативными для оценки тяжести состояния пациентов с абдоминальным сепсисом можно считать шкалы APACHE II, SIRS, SAPS, SOFA и MODS, а также эффективную концентрацию альбумина (ЭКА).
Примером использования индекса тяжести APACHE II при сравнительной оценке выживаемости больных с сепсисом является, например, исследования В. А. Руднова и соавт. (2004). Определяя показания к назначению активированного протеина С (АПС) при тяжелом сепсисе и септическом шоке в зависимости от исходного значения показателя тяжести состояния по шкале APACHE II, авторы доказали, что включение в схему терапии абдоминального
ипневмогенного сепсиса АПС, сопровождается повышением выживаемости за счет быстрого купирования системного воспаления
ипрерывания прогрессирования органовоспалительной недостаточности. Максимальный эффект препарата проявляется у пациентов с общим индексом тяжести состояния APACHE II более 20 баллов и в начале терапии в сроке до 48 ч с момента развития полиорганной недостаточности (табл. 14).
Сравнить отечественные и зарубежные системы оценки состояния больных сложно в связи с тем, что первые применяются
Таблица 14
Сравнительная оценка (в %) выживаемости в различных диапазонах индекса тяжести APACHE II при сепсисе [Руднов В. А. и др., 2004]
Диапазон индекса тяжести |
Выживаемость без |
Выживаемость |
APACHE II, балл |
использования АПС |
с АПС |
|
|
|
11–20 |
62,6 |
80 |
|
|
|
21–30 |
13,2 |
78,6 |
32 |
Глава 3 |
|
|
в основном в тех лечебных учреждениях, где работают сами авторы. Отдельными авторами делается вывод, что все многоступенчатые системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью.
До сих пор в литературе активно обсуждается вопрос о целесообразности применения и создания новых шкал для оценки прогноза перитонита, эндогенной интоксикации и сепсиса. По нашему мнению, новые, более точные системы и шкалы, которые несомненно появятся в будущем, не смогут заменить принятие индивидуальных решений специалиста, а лишь помогут ему находить эти решения.
Таким образом, диагностику органных расстройств и их тяжесть целесообразно выполнять по шкалам SOFA, MODS и СПС, имеющих высокую информационную ценность при минимуме составляющих клинико-лабораторных параметров.
Группа пациентов с сепсисом отличается своей гетерогенностью по возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также тяжести гомеостатических нарушений. В этой связи совокупная оценка тяжести состояния больного может выполняться по шкале APACHE-II или SAPS.
Диагностика перитонита
ГЛАВА 4
Диагностика перитонита в большинстве случаев не представляет сложностей. Клиническая картина зависит от причины перитонита, степени его распространенности и стадии течения.
Все симптомы, наблюдаемые при перитоните, можно разделить на местные и общие. Местные симптомы возникают в ответ на раздражение брюшины экссудатом, желчью, желудочным содержимым. К ним относят боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также положительные симптомы раздражения брюшины, которые удается выявить врачу при осмотре. Общие симптомы развиваются на фоне интоксикации организма. Это такие неспецифические симптомы, как повышение температуры, слабость, тахикардия, тошнота, рвота, спутанность сознания.
Кроме того, у больного отмечаются не только признаки воспаления брюшины, но и симптомы основного заболевания, спровоцировавшего перитонит.
Клинические симптомы перитонита:
•• локальная (при местном перитоните) или разлитая (при распространенном) боль в животе;
•• рвота желудочным содержимым;
•• напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки;
•• ослабление или отсутствие перистальтики;
•• тахикардия;
•• гипотония;
•• обезвоживание (клинически проявляется сухостью кожи и слизистых оболочек, олигурией).
Наиболее ранним и постоянным симптомом перитонита являются боли в животе, характер которых зависит от источника перитонита и степени распространенности патологического процесса. При перфорации полого органа боли возникают внезапно,
34 |
Глава 4 |
|
|
при развитии деструктивного воспалительного процесса характерно постепенное усиление боли. Локализация болей также зависит от источника перитонита, но следует отметить быстрое распространение болей по всему животу. Часто боли сопровождаются тошнотой, рвотой желудочным, а в поздних стадиях — кишечным содержимым.
При осмотре живота обращает на себя внимание неподвижность брюшной стенки, которая не участвует в акте дыхания. При пальпации определяется главный симптом перитонита — защит- ное напряжение мышц передней брюшной стенки — «сверхпри- знак всех абдоминальных катастроф» по Г. Мондору. Также определяется болезненность при пальпации живота, которая может быть более выражена в проекции источника перитонита. Другие симптомы раздражения брюшины включают симптом БлюмбергаЩеткина, Раздольского и т. д. (рис. 1).
По мере прогрессирования патологического процесса, выраженность местных симптомов может уменьшаться и на первый план выходят признаки общей интоксикации, дегидратации и SIRS.
Для уточнения диагноза и дооперационной диагностики причины перитонита используют дополнительные инструментальные методы исследования.
При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить свободный газ при перфорации полого органа (рис. 2), уровни жидкости и расширенные петли кишки при непроходимости (как механической, которая может явиться причиной перитонита, так
Рис. 1. Выявление симптома Блюмберга-Щеткина: 1 — первый этап — постепенное надавливание пальцами на переднюю брюшную стенку; 2 — резкий отрыв руки от живота
Диагностика перитонита |
35 |
|
|
Рис. 2. Пневмоперитонеум. Газ под правым куполом диафрагмы
и паралитической — признаком синдрома кишечной недостаточности, развившемся вследствие перитонита).
Современное ультразвуковое исследование способно выявить как признаки самого перитонита, так и заболевания, явившегося его источником (рис. 3). Признаками перитонита является наличие свободной жидкости в брюшной полости, для уточнения характера которой выполняют пункцию ее под контролем УЗИ, наличие в пунктате гноя, фибрина, кишечного содержимого делает диагноз очевидным. Другим ультразвуковым признаком перитонита может быть визуализация расширенных, вяло или вовсе не перистальтирующих петель тонкой кишки, что свидетельствует о синдроме кишечной недостаточности.
Рис. 3. На УЗИ визуализируется жидкость в брюшной полости (более 2 л)
36 |
Глава 4 |
|
|
Наконец, при стертой клинической картине, показано проведение диагностической видеолапароскопии, при которой выявляют наличие мутного выпота в брюшной полости, источник перитонита и другие патологические изменения.
Лабораторная диагностика включает определение количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы, показателей биохимического анализа крови (повышение уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, снижение уровня белка, повышение уровня концентрации прокальцитонина и др.).
Стадии течения и оценка тяжести состояния больного с перитонитом
Как описано выше, клиническая картина заболевания во многом зависит от стадии течения перитонита. По К. С. Симоняну различают три стадии течения перитонита:
•• Реактивная (первые 24 ч): стадия максимальной выраженности местных симптомов: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объясняются болевым шоком. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево.
•• Токсическая (24–72 ч): стадия стихания местных симптомов и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение АД, поздняя рвота, гектическая лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, резкое угнетение перистальтики, нарастающий метеоризм. Возникают синдромные нарушения (гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ).
•• Терминальная (свыше 72 ч): стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого сдвига лейкоцитарной формулы, часто бактериемия. Местные симптомы: полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу.
В. К. Гостищев (2002) выделяет 4 стадии перитонита. Все стадии характеризуются определенными клиническими признаками.
•• Стадия I острого перитонита (первые 6–8 ч) характеризуется выраженным болевым синдромом (вплоть до шока),
Диагностика перитонита |
37 |
|
|
слабовыраженным парезом кишечника, температурной реакцией соответственно объему деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12 · 109 /л), небольшим отклонением ЛИИ — в среднем до 2,5, увеличением протеолитической активности клеток крови, что соответствует эндогенной интоксикации I степени.
•• Стадия II острого перитонита (8–24 ч) — период мнимого благополучия, когда несколько стихают острота и интенсивность болевого синдрома, нарастают признаки интоксикации, проявляющиеся бледностью кожных покровов, эйфорией, тахикардией более 100 в минуту, стабильно высокой температурой, нарастающим парезом кишечника (перистальтические волны характеризуются резким резонансом), остается высоким лейкоцитоз (в среднем 15,6 · 109 /л), выражены ЛИИ (4,5), увеличена СОЭ до 20–28 мм/ч; эта стадия соответствует интоксикации II степени.
•• Стадия III острого перитонита (24–48 ч) — стадия токсемии III степени. Возможно развития эндотоксического шока с проявлениями начинающейся полиорганной недостаточности. Наряду с приведенными симптомами в этой стадии отмечаются преходящий психоз, нестабильная гемодинамика, одышка, рвота застойной жидкостью, стойкий парез кишечника, невысокий лейкоцитоз (в среднем 9 · 109 /л).
•• Стадия IV острого перитонита (48–96 ч) — полиорганная недостаточность.
•• Стадия IVА (48–72 ч) — стадия компенсации, для которой характерны иктеричность кожных покровов и склер, психоз, низкие показатели гемодинамики, одышка, понос, олигурия.
•• Стадия IVВ (72–96 ч) стадия декомпенсации: большая выраженность клинических симптомов, чем в стадии IVA, коллапс, энцефалопатия, показания к искусственной вентиляции легких, анурия.
ГЛАВА 5
Лечение больных с перитонитом
Лечение больных с перитонитом должно быть комплексным, предусматривающим сочетание различных способов воздействия на патогенетические звенья. Для вторичного гнойного распространенного перитонита разработаны следующие принципы хирургической тактики:
1)хирургическое вмешательство;
2)дезинтоксикационная терапия;
3)коррекция нарушений гомеостаза;
4)рациональная антибиотикотерапия;
5)борьба с парезом кишечника.
Предоперационная подготовка
Основная задача интенсивной терапии на данном этапе состоит в коррекции нарушенных функций организма в условиях ограниченного времени. Подготовку больного начинают с общегигиенических мероприятий: опорожнение желудка с помощью зонда, катетеризация мочевого пузыря. Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля степени волемии, гарантирует продолжение инфузии во время и после операции.
Предоперационная подготовка включает выполнение трех основных задач, которые решаются комплексно:
1)устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений;
2)медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эн-
догенной интоксикацией;
Лечение больных с перитонитом |
39 |
|
|
3)раннее начало адекватной антибактериальной терапии. Предоперационная подготовка не должна занимать более полу-
тора — двух часов. С учетом главных патогенетических механизмов она включает: внутривенную инфузию низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов под контролем ЦВД, восполнение объема циркулирующей жидкости введением 400–500 мл коллоидных растворов, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия за 30–40 мин до операции, медикаментозную коррекцию центральной и периферической гемодинамики.
Анестезия
Оперативное вмешательство обеспечивается многокомпонентным наркозом с использованием ИВЛ и миорелаксации.
Этапы оперативного вмешательства
1)выполнение доступа;
2)первичная санация брюшной полости;
3)ревизия органов брюшной полости;
4) выполнение основного объема операции, направленной на устранение источника перитонита;
5)назоинтестинальная интубация;
6)окончательная санация и дренирование брюшной полости. Доступ. При распространенном перитоните во всех случа-
ях следует выполнять срединную лапаротомию протяженностью от мечевидного отростка и на 4 см ниже пупка. Широкий доступ необходим в связи с необходимостью осмотра всех органов брюшной полости, тщательной ее санации, полноценного дренирования и свободного вмешательства на органах при устранении источника перитонита.
Первичная санация брюшной полости. После проведения лапаротомии хирург определяет объем и характер экссудата. Для бактериологического исследования с определением антибиотикограммы осуществляют забор экссудата из брюшной полости. Удаление экссудата производят электроотсосом с последующим осушиванием отлогих областей брюшной полости марлевыми салфетками (рис. 4).
Ревизия органов брюшной полости. При неустановленном до операции источнике перитонита характер экссудата и его примесей может помочь в обнаружении источника воспаления. Примесь в экссудате желчи свидетельствует о патологии органов билиопанкреатодуоденальной области или повреждении тонкой кишки.
40 |
Глава 5 |
|
|
Рис. 4. Удаление экссудата электроотсосом
Мутный выпот с колибациллярным запахом характерен для некроза и/или перфорации органов желудочно-кишечного тракта. Геморрагический выпот с бляшками стеатонекроза на брюшине характерен для панкреонекроза. В неясных случаях осмотр начинают с полых органов, что позволяет принять меры к изоляции патологического очага и прекращению инфицирования брюшной полости.
Выполнение основного объема операции, направленной на устранение источника перитонита. Одной из основных задач хирурга при лечении больных с распространенным перитонитом является устранение, а при невозможности, отграничение источника перитонита (удаление деструктивно измененного червеобразного отростка, ушивание прободной язвы, резекция некротизированного отдела кишки и др.). При этом стремление к радикальности устранения источника перитонита должно соизмеряться с особенностями патоморфологии и соответствовать объективной оценке функциональных резервов пациента. Второй задачей, стоящей перед хирургом, является полноценное дренирование гнойных полостей.
Назоинтестинальная интубация. В целях быстрого разрешения в послеоперационном периоде послеоперационного пареза кишечника и прогрессирования функциональной непроходимости кишечника применяют назоинтестинальную интубацию. Имеется зависимость между характером и количеством застойного кишечного содержимого и степенью моторных нарушений кишечника. В связи