11 Заболевания толстой кишки / Заболевания толстой кишки

Резервуарная функция толстой кишки заключается в формировании и накоплении каловых масс, что оказывается возможным благодаря тому, что в толстой кишке происходит значительное всасывание воды. В норме каловые массы имеют густую консистенцию. Их цвет определяется содержанием стеркобилина - продукта распада билирубина.

Выделительная (экскреторная) функция толстой кишки осуществля-

ется за счет массивного слоя мышечных элементов, находящихся в ее стенке.

Среди заболеваний толстой кишки наибольшее значение в клинической практике имеют: болезнь Гиршспрунга, язвенный колит, дивертикулез, полипоз и злокачественные опухоли.

Болезнь Гиршспрунга (morbus Hirschsprungi, megacolon congenita) описана и выделена в самостоятельную нозологическую единицу как врожденное расширение толстой кишки в 1886 г. датским педиатром H.Hirschsprung. Он считал, что увеличение размеров толстой кишки представляет собой порок развития типа гигантизма. Однако после того как в 1901 г.

Tittel и в 1949 г. F.Whitehouse и J.Kernohan установили отсут-

ствие узлов ауэрбаховского сплетения в зоне ректосигмоидного перехода ниже расширенного отдела толстой кишки, местом локализации патологического процесса стали считать сигмовидную и прямую кишку, которые находятся в спастическом состоянии, а расширение вышележащих отделов толстой кишки стали считать вторичным, компенсаторным, возникающим из-за необходимости преодоления препятствия в сигмовидной или прямой кишке.

Степень и форма расширения толстой кишки при болезни Hirschsprung бывают различными, однако чаще оно локализуется в сигмовидной кишке. В зависимости от длительности заболевания изменения в расширенном участке толстой кишки проявляются: 1) гипертрофией мышечных слоев; 2) диффузным или очаговым воспалением; 3) различной степенью атрофии слизистой оболочки кишки; 4) образованием язв, которые могут привести к обильному кровотечению, перфорации стенки кишки и перитониту.

227

Клиническая картина. Первые признаки заболевания обычно обнаруживаются после рождения ребенка и заключаются в задержке стула на протяжении нескольких дней. При дефекации выделяется большое количество зловонного кала. Тяжелые случаи болезни проявляются симптомами кишечной непроходимости с резким вздутием живота, рвотой.

Если проходимость суженного участка кишки частично сохранена, болезнь протекает менее тяжело. Больные жалуются на упорные запоры, вздутие живота, периодически появляющиеся боли в животе, которые исчезают после дефекации. Нередко отмечаются отставание детей в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия.

При осмотре ребенка обращает внимание увеличение размеров живота, при пальпации которого определяется расширенная, переполненная калом толстая кишка, особенно её левая половина.

Диагностика. Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование толстой кишки после наполнения ее контрастной массой с помощью клизмы - ирригоскопия. При ирригоскопии выявляется суженный неперистальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки, над которым виден расширенный отдел кишечника. При ректороманоскопии никаких признаков органического сужения прямой и сигмовидной кишки нет.

Лечение. У детей до 3 лет лечение надо начинать с консервативных мероприятий, включающих в себя ежедневное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм и приема послабляющих средств, осторожный массаж мышц живота, назначение диеты (пища должна способствовать образованию рыхлых каловых масс и активизировать перистальтику кишечника), растяжение сфинктера прямой кишки пальцами или бужами.

Если консервативное лечение успеха не имеет, показано оперативное лечение. Существует несколько видов операций при болезни Hirschsprung:

228

1.Резекция расширенного участка кишки, имеющая паллиативный характер.

2.Продольная миотомия в области суженного участка кишки. Эта операция проводится до того, как появляется расширение кишки.

3.Двустороннее иссечение или блокада симпатических нервных стволов.

4.Удаление проксимальных отделов прямой кишки со спастическим участком и сигмовидной кишки с наложением анастомоза между толстой и оставшейся частью прямой кишки - операция Swenson - Грекова.

Неспецифический язвенный колит. Первое описание этого заболевания толстого кишечника принадлежит S.Wilks

иW.Moxon (1875). Тем не менее, до настоящего времени не установлена причина, приводящая к возникновению патологического процесса в стенке толстой кишки. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить этиологию язвенного колита. Одни авторы полагают, что неспецифический язвенный колит является ответной реакцией кишечной стенки на действие инфекционных агентов (инфекционная теория), другие считают, что ряд продуктов животного и растительного происхождения вызывают сенсибилизацию и аллергизацию слизистой оболочки толстой кишки с развитием гиперергической реакции организма и изменений в кишечнике (ал-

лергическая теория). K.Meyer (1948) в качестве причины возникновения язвенного колита называет повышенное содержание в кишечнике фермента лизоцима, растворяющего кишечную слизь. Высказывается мысль, что язвенный колит является аутоиммунным заболеванием, подтверждением чему служит тот факт, что в крови у больных с тяжелым течением болезни содержатся антитела, появляющиеся в ответ на патологический процесс, локализующийся в слизистой оболочке кишки. Ввиду того, что язвенный колит нередко возникает после психических и эмоциональных потрясений, в качестве причины болезни признается кортико-висцераль- ный фактор.

229

Патологическая анатомия. Как показали исследования

C.Dukes (1954) и B.Morson (1968), патоморфологические из-

менения на серозной оболочке толстой кишки обнаруживаются только в тяжелых случаях течения болезни, когда на серозной оболочке толстой кишки появляются признаки острого воспаления в виде выраженной гиперемии. В острой фазе болезни стенка кишки обычно утолщена, отечна. Она становится хрупкой и легко повреждается. Одним из наиболее характерных изменений толстой кишки при язвенном колите является исчезновение гаустраций. На слизистой оболочке толстой кишки появляется выраженная зернистость. Сама слизистая оболочка легко ранима и кровоточит при легком прикосновении к ней. Поверхность слизистой оболочки кишки часто бывает покрыта кровью или кровь заполняет кратеры язв, проникающих до мышечного слоя стенки кишки. В некоторых случаях среди язв обнаруживают полиповидные образования (псевдополипы), выступающие над поверхностью слизистой оболочки.

Клиническая картина. Язвенный колит является хроническим заболеванием, для которого характерно чередование периодов относительного благополучия с более или менее тяжелыми по клинической картине проявлениями.

По клиническому течению различают молниеносную, хроническую непрерывную и хроническую рецидивирующую формы болезни.

Молниеносная форма язвенного колита характеризуется внезапным началом заболевания. Патологический процесс поражает всю толстую кишку.

Хроническая непрерывная форма болезни проявляется наличием умеренно выраженных симптомов язвенного колита. Общее состояние больного изменяется мало, многие пациенты сохраняют трудоспособность.

Хроническая рецидивирующая форма язвенного колита протекает волнообразно, с периодами обострения и ремиссии.

230

Основным и постоянным симптомом болезни в фазе обострения патологического процесса являются выделения крови из кишечника и поносы. У большинства больных появляются схваткообразные боли в животе, тенезмы, повышается температура тела. Общее состояние их прогрессивно ухудшается, отмечается потеря веса.

Осложнения. Любая форма течения язвенного колита может сопровождаться развитием осложнений, которые изменяют клиническую картину и прогноз заболевания. Осложнения, которые развиваются при неспецифическом язвенном колите, делятся на местные и общие.

К м е с т н ы м осложнениям относятся: перфорация стенки толстой кишки, кишечное кровотечение, стенозы толстой кишки, токсическая мегаколон.

Перфорация стенки толстой кишки может развиться спонтанно при любой форме течения заболевания. Клиническая картина перфорации стенки кишки характеризуется появлением внезапных сильных болей в животе, учащением пульса, а порой и развитием коллаптоидного состояния. Четко определяются симптомы перитонита, перистальтика кишечника отсутствует. При обзорной рентгенографии брюшной полости в ней обнаруживается свободный газ.

Кишечное кровотечение является постоянным проявлением язвенного колита. Объем теряемой крови различен - от незначительной примеси крови в кале до значительных геморрагий, приводящих к выраженной анемии.

Стенозы толстой кишки при язвенном колите возникают у 7-15% больных. Чаще они локализуются в прямой кишке и в поперечном отделе ободочной кишки. Клинически стенозы толстой кишки себя ничем не проявляют и обнаруживаются только при ирригоскопии или колоноскопии.

Токсическая мегаколон является редким, но тяжелым осложнением язвенного колита. Клиническая картина этого осложнения проявляется резким ухудшением общего состояния больного, высокой лихорадкой, резким вздутием живота, особенно в зоне расположения поперечной ободочной киш-

231

ки, частым стулом. В крови обнаруживаются выраженный лейкоцитоз и признаки нарушения водно-электролитного и белкового обменов. На рентгенограммах видно резкое расширение поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, а также сигмовидной кишки.

К с и с т е м н ы м осложнениям язвенного колита относятся артриты, гепатит, цирроз печени, пиодермии, узловая эритема, тромбофлебит и др.

Диагностика неспецифического язвенного колита основывается на типичной клинической картине страдания, данных рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки, а также на результатах гистологического исследования тканей стенки кишки, взятых при колоноскопии.

Лечение неспецифического язвенного колита зависит от стадии течения болезни и развития осложнений. Оно может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативная терапия применяется в случае отсутствия осложнений заболевания и включает в себя набор лекарственных препаратов и диету. Целью консервативной терапии является коррекция водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии и анемии (введение в организм больного жидкостей, белковых препаратов, эритроцитарной массы и плазмы, солевых растворов), подавление кишечной инфекции (салазопиридазин, сульгин и другие сулфаниламидные препараты). При язвенном колите показано проведение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, для чего используют АКТГ и кортикостероидные препараты, которые особенно показаны в острой фазе течения болезни и при возникновении системных осложнений. Консервативная терапия дает положительный эффект в 60-80% случаев.

Оперативное лечение показано лишь при возникновении угрожающих жизни больного осложнений заболевания (перфорация стенки кишки, продолжающееся кровотечение, кишечная непроходимость). Вид оперативного вмешательства зависит от протяженности и локализации патологического процесса, а также от состояния больного. При обширных по-

232

ражениях толстого кишечника показана проктоколэктомия с выведением илеостомы. Если прямая кишка в патологический процесс не вовлекается, выполняется субтотальная колэктомия с формирование илеоректоанастомоза.

Дивертикулы толстой кишки, как свидетельствуют дан-

ные литературы последних лет, являются одним из наиболее часто обнаруживаемых изменений толстого кишечника. Они представляют собой ограниченные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки кишки наружу за пределы кишечной стенки. Первое подробное описание патолого-анатоми- ческой картины дивертикулов толстой кишки принадлежит

J.Cruveilhier (1849). Чаще всего (90,7% случаев) дивертикулы локализуются в левой половине толстой кишки, при этом 33% наблюдений приходится на сигмовидную кишку.

Этиология и патогенез. В настоящее время возникновение дивертикулов в стенке толстой кишки объясняется нарушением моторной функции толстой кишки, что ведет к повышению внутрикишечного давления и, как следствие этого, к выпячиванию слизистой оболочки в слабых местах стенки толстой кишки (местах, где стенка кишки перфорируется проникающими в нее кровеносными сосудами).

Постепенное развитие в стенке толстой кишки дегенеративных изменений (соединительная ткань и мышечные волокна стенки толстой кишки замещаются жировой клетчаткой) объясняет бессимптомное течение заболевания.

Признаки болезни возникают обычно при наличии о с л о ж н е н и й дивертикула, среди которых главными считаются развитие в дивертикуле воспалительного процесса

(дивертикулит), кровотечение из стенки дивертикула и пер-

форация стенки дивертикула. В некоторых случаях диверти-

кулы приводят к развитию кишечной непроходимости и ки-

шечных свищей. Возникновению осложнений способствуют повышение внутрикишечного давления, спазм мышечных волокон, приводящий к нарушению кровоснабжения дивертикула, застой в просвете дивертикула каловых масс.

233

Классификация. На Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки, который проходил в 1979 г. в г. Саратове, была принята классификация дивертикулов толстого кишечника, в основе которой лежит течение патологического процесса. Согласно этой классификации следует выделять:

1.Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. В этой форме заболевание встречается у 1/3 больных и обнаруживается как случайная находка при ирригоскопии.

2.Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма болезни характеризуется наличием симптомокомплекса, включающего боли в животе и различные нарушения функции кишечника.

3.Дивертикулез с осложненным течением болезни. При этой форме заболевания на первое место выступают симптомы, связанные с развитием осложнений дивертикулов.

Эта классификация оказалась удобной для клинического применения.

Клиническая картина. Дивертикулы толстой кишки могут длительное время ничем себя не проявлять, и обнаруживаются случайно при обследовании кишечника больного.

Основными симптомами при неосложненном дивертикулезе толстой кишки являются боли в животе и нарушение функции кишечника.

Боли в животе имеют разнообразный характер - от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Чаще боли локализуются в левой половине живота в зоне расположения сигмовидной кишки. У большинства больных боли стихают после акта дефекации, однако у некоторых из них, наоборот, после дефекации они усиливаются. Для неосложненного течения дивертикулеза характерно то, что при наличии самостоятельных болей в животе его пальпация никаких болезненных ощущений у пациента не вызывает.

Нарушение функции кишечника чаще проявляется запора-

ми. При этом длительное отсутствие стула усиливает боли в

234