11 Заболевания толстой кишки / Заболевания толстой кишки

животе. Нередко при дивертикулезе отмечается неустойчивый стул.

Клиническая картина дивертикулеза становится более выраженной при возникновении осложнений заболевания. Наиболее частым осложнением дивертикулеза является дивертикулит. При развитии воспаления в дивертикуле боли в животе носят постоянный, достаточно сильный характер, сопровождаются повышением температуры тела и увеличением количества лейкоцитов в крови. Если воспалительный процесс с дивертикула переходит на окружающие ткани, то появляются симптом раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, а в брюшной полости может определяться воспалительный инфильтрат.

Перфорация дивертикула возможна как при бессимптомно протекающем заболевании, так и при дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями. Для клинической картины перфорации дивертикула в свободную брюшную полость характерно наличие симптомов перитонита, которые ничем не отличаются от симптомов перитонита другой этиологии.

Кишечная непроходимость при дивертикулезе носит характер обтурационной и проявляется клиническими симптомами, присущими этой форме непроходимости.

Кишечное кровотечение, как правило, не носит профузного характера, однако в некоторых случаях бывает настолько выражено, что заставляет больного немедленно обратиться к врачу. Выделяемая из кишечника кровь, как правило, алого цвета.

Диагностика дивертикулеза возможна только с помощью специальных инструментальных методов исследования - рентгенологического с контрастной клизмой (ирригоскопия) и эндоскопического - специальными эндоскопами (колоно-

скопия).

Основным признаком дивертикулеза, выявляемым на ирригограммах, считается выход контрастной массы за пределы контура толстой кишки (рис.70). Характерным эндоско-

235

пическим признаком дивертикулеза является наличие единичных или множественных отверстий в стенке кишки или образование выпячиваний стенки кишки, выстланных слизистой оболочкой. Колоноскопия может стать единственным методом исследования, который позволяет выявить кровотечение из стенки дивертикула и провести дифференциальную диагностику между дивертикулезом и другими заболеваниями толстого кишечника.

Лечение. О лечении дивертикулеза приходится говорить в тех случаях, когда

он протекает с клиническими проявлениями, связанными как с самим заболеванием, так и с его осложнениями. При этом применяется консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение дивертикулеза включает в себя специальную диету, применение спазмолитических и противовоспалительных препаратов, а также лекарственных средств, регулирующих акт дефекации и воздействующих на микробную флору толстой кишки.

Диета предусматривает увеличение потребления больным продуктов, богатых растительной клетчаткой, - овощей и фруктов (картофель, яблоки, сырая морковь, капуста). Не рекомендуется употреблять лук, шоколад, цитрусовые, крепкий чай, кофе. При упорных запорах назначают прием большого количества жидкости (соки) - до 6-8 стаканов в день. Для нормализации стула хороший эффект достигается применением вазелинового или оливкового масла внутрь или в виде клизм.

236

Снять спазм кишечной стенки удается с помощью спазмолитических препаратов - сульфата атропина парентерально или в клизмах, папаверина, бишпана, но-шпы.

При развитии диарейного синдрома рекомендуется назначать микроклизмы с колларголом или отваром ромашки, а также капельное введение в прямую кишку антипирина. В случае обнаружения дисбактериоза больному назначают бактериальные препараты (колибактрин, бифидумбактрин, бификол). В период острого воспаления дивертикулов показано применение антибиотиков и анальгетиков. Хорошие результаты можно получить от назначения больному кишечных антисептиков (энтеросептол, мексаза, интестопан).

Оперативное лечение. В тех случаях, когда консервативное лечение успеха не имеет, а тем более при развитии таких осложнений дивертикулеза, как перфорация стенки дивертикула, кишечная непроходимость, или когда не удается остановить выраженное кровотечение из дивертикула, показано выполнение хирургического вмешательства.

Выбор способа хирургического лечения дивертикулеза определяется характером осложнения и распространенностью патологического процесса, а также изменениями со стороны самих дивертикулов.

При перфорации стенки дивертикула чаще всего применяется резекция толстой кишки вместе с дивертикулом по методу Mikulicz (после резекции участка кишки оба конца кишки вшиваются в виде двустволки в рану брюшной стенки). В некоторых случаях измененная часть толстой кишки выводится наружу и формируется колостома или выполняется операция Hartmann (после резекции участка толстой кишки дистальный конец ее ушивается, а проксимальный выводится наружу в виде противоестественного ануса). В условиях воспалительного процесса не рекомендуется заканчивать резекцию толстой кишки наложением межкишечного анастомоза.

Если операция производится в плановом порядке, то методом выбора является удаление патологически измененного

237

участка кишки (резекция, гемиколэктомия) с формированием межкишечного анастомоза.

Доброкачественные опухоли толстой кишки. Доброка-

чественные опухоли толстой кишки при небольших размерах обычно ничем себя клинически не проявляют. Они редко угрожают жизни больного и представляют опасность лишь в тех случаях, когда их развитие приводит к возникновению осложнений, среди которых следует отметить кровотечение.

Классификация. С клинической точки зрения по предложению НИИ проктологии (1960) доброкачественные опухоли толстой кишки подразделяются на следующие группы:

1.Эпителиальные опухоли: полипы.

2.Карциноиды.

3.Неэпителиальные опухоли: лейомиомы, липомы, фиб-

ромы, сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы), нейрофибромы.

4.Лимфомы.

5.Гемартомы: полипоз Peutz - Jeghers, ювенильные полипы.

Э п и т е л и а л ь н ы е о п ухо л и ( п о л и п ы ) толстой кишки

чаще всего встречаются в клинической практике. В связи с постоянным воздействием на полипы различных раздражающих факторов всегда возможно их перерождение. Поэтому эти опухоли относятся к предраковым заболеваниям толстой кишки. Это обстоятельство должно определять тактику врача при полипах толстой кишки.

У большинства людей никаких клинических признаков наличия полипа нет. Однако в тех случаях, когда полип достигает больших размеров и особенно при выраженной ворсинчатой трансформации его, могут возникать некоторые клинические симптомы. К ним следует отнести периодически появляющиеся (часто во время или после дефекации) тянущие боли внизу живота или пояснично-крестцовой области, а также появление патологических выделений (слизи и крови) из прямой кишки. С течением времени эти симптомы прогрессируют.

238

Появление указанных симптомов заставляет провести тщательное обследование больного. Среди методов исследования, которые дают возможность установить наличие полипа в толстой кишке, необходимо отметить ирригоскопию и колоноскопию.

Наиболее информативным методом диагностики полипов толстой кишки является колоноскопия, поскольку небольшие по размеру полипы при рентгенологическом исследовании кишки не могут быть обнаружены.

Принято различать следующие виды полипов толстой кишки: аденоматозные, ювенильные, сосочковую аденому (вилезный полип, ворсинчатая опухоль), семейный полипоз толстой кишки (болезнь Schmieden - Westhues), наследственный полипоз толстой кишки с кожным фиброматозом и с опухолями костей (синдром Gardner), псевдополипоз, врожденный полипоз желудочно-кишечного тракта (синдром

Peutz - Jeghers).

Аденоматозные полипы диаметром от 0,2 до 2,0 см могут иметь гладкую или бугристую поверхность, напоминающую по виду цветную капусту, а могут быть и ворсинчатыми. Нередко они имеют более или менее длинную ножку, а иногда сидят на широком основании. В полипе может развиваться воспалительный процесс, который ведет к его изъязвлению.

Ювенильные (или ретенционные) полипы в основном воз-

никают в тех участках толстой кишки, где под слизистой оболочкой расположены увеличенные лимфатические узлы или железы. Макроскопически эти полипы имеют шаровидную или овальную форму и, как правило, висят на длинной ножке.

Одним из наиболее характерных симптомов ювенильных полипов является возникновение у больных кишечных кровотечений. Если полипы располагаются в подвижных отделах толстой кишки, то при достижении ими больших размеров они могут вызвать нарушение кишечного пассажа с появлением спазматических болей в животе или стать причиной инвагинационной кишечной непроходимости.

239

Сосочковая аденома (вилезный полип, ворсинчатая опу-

холь) локализуется обычно в проксимальных отделах толстой кишки. Внешне этот вид опухоли имеет вид плоского и мягкого по консистенции новообразования, располагающегося на широком основании и имеющего бархатистую бородавчатую поверхность, что напоминает цветную капусту. Величина опухоли варьирует от 1х1 до 12х18 см. Диагностировать ее часто удается с помощью ректороманоскопии. По сравнению с другими эпителиальными опухолями толстой кишки вилезные полипы чаще малигнизируются, превращаясь в вилезную карциному.

Самым частым симптомом сосочковой аденомы толстой кишки является кишечное кровотечение. Выделяющаяся из кишечника кровь чаще всего смешана со слизью. У многих больных отмечаются поносы с обильным выделением слизи. Из других симптомов иногда отмечаются боли в аноректальной области и проявления желудочно-кишечного дискомфорта.

Семейный полипоз толстой кишки (болезнь Schmieden - Westhues) относительно редкое заболевание. Его проявления чаще всего отмечаются в раннем детском или среднем возрасте, реже оно встречается у стариков. Главным признаком семейного полипоза является наличие на слизистой оболочке толстой кишки множества аденоматозных полипов различной формы и величины, располагающихся на широком основании или имеющих выраженную ножку.

Одними из самых ранних симптомов заболевания, встречающихся у большинства больных, являются поносы и выделение крови с испражнениями. В некоторых случаях кровотечения повторяются ежедневно, но могут носить и перемежающийся характер. Из других симптомов следует отметить спазматические боли в животе и его вздутие. В более поздний период у больных появляется анемия, наблюдается потеря веса.

Врожденный диффузный полипоз желудочно-кишечного тракта (синдром Peutz - Jeghers) проявляется в тотальном

240

поражении доброкачественными полипами всего желудочнокишечного тракта с одновременным появлением темных пигментных пятен на коже вокруг рта, слизистой оболочке щек, губах и на коже ладоней. Заболевание передается по наследству, одинаково встречается как у мужчин, так и у женщин. Возраст больных колеблется от 4 до 77 лет.

Полипы имеют мягкую консистенцию и располагаются на длинной ножке или на широком основании. Величина полипов - от нескольких миллиметров до 7 см. Большинство полипов имеет гладкую поверхность и шаровидную или овальную форму. Поверхность отдельных полипов напоминает цветную капусту.

Клиническими проявлениями диффузного полипоза являются инвагинация или полная обструкция просвета кишечника, вызванные полипами. Из других симптомов надо отметить кишечное кровотечение, анемию, боли в животе, тошноту, рвоту.

Диагностика заболевания основывается на данных рентгенологического и эндоскопического обследования желудочнокишечного тракта.

Наследственный полипоз (синдром Gardner) встречается очень редко и, как правило, сочетается с опухолями кожи, мягких тканей и костей. В толстой кишке полипы обычно располагаются по всей ее длине. Количество их колеблется от нескольких десятков и сотен до нескольких тысяч.

Из н е э п и т е л и а л ь н ы х о п ухо л е й чаще встречаются липомы. Опухоль может исходить из жировой ткани, расположенной в субмукозном или субсерозном слоях стенки толстой кишки. Она, как правило, имеет четкие границы, гладкую поверхность, мягкую консистенцию и дольчатое строение.

К а р ц и н о и д н ы е опухоли относятся к числу редких, медленно растущих новообразований толстой кишки. Они обладают выраженной склонностью к локальному инвазивному распространению, а нередко и к отдаленному метастазирова-

241

нию. Поэтому эти опухоли более целесообразно относить к злокачественным новообразованиям.

Лечение доброкачественных опухолей толстой кишки.

В настоящее время единственным методом лечения доброкачественных опухолей толстого кишечника считается хирургический - удаление полипов. Наиболее распространенными способами удаления полипов толстой кишки являются:

1) эндоскопическая полипэктомия с электрокоагуляцией ножки полипа или основания опухоли; 2) удаление опухоли путем колотомии или резекции толстой кишки чрезбрю-

шинным доступом. Каждый из перечисленных способов имеет свои специальные показания.

Злокачественные опухоли толстой кишки. Из всех зло-

качественных опухолей толстой кишки наиболее часто встречается рак. Среди всех больных со злокачественными опухолями на долю больных раком толстого кишечника приходится 2 -17%.

Рак толстой кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. Данные о частоте поражения раком различных отделов толстой кишки представлены на рис.71.

Патологическая ана-

томия. В зависимости от роста опухоли различают две формы рака. К первой, наиболее частой форме относятся раковые опухоли, выступающие в просвет кишки, - э к з о ф и т н ы е , бугристые, сидящие на широком основании. К другой форме относятся раковые опухоли толстой кишки, распространяющиеся в толще кишечной стенки, - э н д о ф и т н ы е . Принято различать две разновидности этой формы рака: а) язвенную опухоль, четко отграниченную от окружающей слизистой, с валикообразными, слегка приподнятыми краями, кольцеобразно охватыва-

242

ющую кишку; б) опухоль, диффузно утолщающую стенку кишки, циркулярную, стенозирующую просвет кишки.

Микроскопическая классификация форм рака толстой кишки затруднена из-за наличия переходных, смежных и смешанных форм. Поэтому за основу ее берутся преобладающая гистоструктура опухоли и секреторная способность ее клеточных элементов.

Наиболее распространены следующие формы рака тол-

стой кишки: аденокарцинома, слизистый (коллоидный) рак, малигнизированные карциноиды и диффузный рак.

По распространенности опухолевого процесса различают 4 стадии рака толстой кишки:

I стадия - небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя кишечной стенки без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

II а стадия - опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не дающая метастазов в регионарные лимфатические узлы.

II б стадия - опухоль того же или меньшего диаметра с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

III а стадия - опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю ее стенку или соседнюю брюшину без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

III б стадия - опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдаленными метастазами.

Ввиду того, что в настоящее время нет достаточно точного определения размеров опухоли для разных отделов толстой кишки (нельзя точно определить категорию Т по Международной классификации TNM) на II Противораковом конгрессе во Флоренции (1974) Международная классификация

243

рака толстой кишки по системе TNM признана непригодной для клинического применения.

Клиническая картина рака толстой кишки характеризуется большим числом симптомов, которые свойственны и другим патологическим процессам, локализующимся в органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Симптомов, специфичных только для рака толстой кишки, нет.

Тем не менее, как показывает клиническая практика, в патогенезе рака толстого кишечника можно выделить три формы течения этого заболевания:

диспепсическую, проявляющуюся развитием диспепсических расстройств;

анемическую, сопровождающуюся развитием у больного анемии, обусловленной хроническим внутренним кровотечением из опухоли кишки;

обтурационную, обусловленную нарушением пассажа кишечного содержимого (эта форма может протекать как в хронической, так и в острой форме).

Обычно начальными проявлениями рака толстой кишки являются диспепсические расстройства: отрыжка, иногда зловонная; отвращение к пище, которую до заболевания больной охотно принимал; чередование запоров и поносов со слизью. Как указывал А.В.Мельников, длительное существование «дискомфорта кишечника» или упорное его течение должно заставить врача заподозрить наличие рака толстой кишки.

К числу постоянных и относительно ранних симптомов рака толстой кишки относятся боли. В начале заболевания они выражены нерезко. По мере развития болезни, особенно при возникновении ее осложнений, боли могут иметь дергающий (при воспалительных явлениях) или схваткообразный (при кишечной непроходимости) характер.

Многие больные с опухолью толстой кишки жалуются на наличие примеси крови в кале. Этот симптом нередко является единственным признаком опухолевого поражения толстой кишки, особенно ее левой половины.

244