11 Заболевания толстой кишки / Заболевания толстой кишки
.pdfОсмотр больного редко позволяет обнаружить наличие опухоли в толстой кишке. Лишь при больших размерах опухоли ее удается пальпировать через переднюю брюшную стенку.
На клиническое течение болезни заметное влияние оказывает локализация опухоли. Так, при раке правой половины толстой кишки редко и поздно развиваются симптомы кишечной непроходимости, чем при раке левой половины. Это обусловлено большим диаметром и способностью к большой растяжимости слепой и восходящей ободочной кишки, а также функциональной особенностью правой половины толстой кишки (в ней кишечное содержимое находится в более жидком состоянии). Для опухолей правой половины толстой кишки характерно наличие поносов, общей слабости, повышенной температуры и снижения массы тела, анемии. Меньший диаметр просвета левой половины толстой кишки, плотная консистенция каловых масс, находящихся в ней, способствуют более раннему появлению симптомов кишечной непроходимости.
Рак толстой кишки нередко приводит к развитию серьезных и опасных для жизни больного осложнений. К ним отно-
сятся: кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация
стенки кишки в зоне расположения опухоли, воспаление опухоли, а также прорастание опухоли толстой кишки в соседние органы или окружающие кишку ткани. В некоторых случаях симптомы этих осложнений являются первыми симптомами опухолевого процесса.
Диагностика рака толстой кишки основывается на данных клинической картины и подтверждается с помощью специальных методов исследования: рентгенологического
(ирригоскопия, ирригография) и эндоскопического (колоно-
скопия с биопсией) исследования толстой кишки. Эти исследования позволяют определить размеры опухоли, ее локализацию и характер.
Учитывая способность опухоли толстой кишки давать метастазы в отдаленные органы, среди которых на первом мес-
245
те стоит печень, всем больным раком толстой кишки необхо-
димо выполнять ультразвуковое исследование печени.
Лечение рака толстой кишки только хирургическое. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от многих факторов, главными из которых следует считать стадию развития опухолевого процесса, общее состояние больного и место локализации опухоли в толстой кишке. При операбельной опухоли толстой кишки показано выполнение радикального, а при неоперабельной - паллиативного хирургического вмешательства.
Р а д и к а л ь н ы е операции заключаются в удалении сегмента кишки, несущего опухоль, в пределах здоровых тканей вместе с брыжейкой и расположенными в ней лимфатическими узлами. Объем удаляемой части толстой кишки определяется местом локализации опухолевого процесса (рис.72,
а - е).
При расположении опухоли в слепой и восходящей толстой кишке удаляют всю правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздошной кишки - право-
стороння гемиколэктомия (см. рис.72, а). При локализации опухоли в печеночном изгибе толстой кишки или в правой половине поперечной части толстой кишки объем резекции кишки расширяется до средней трети поперечной ободочной кишки (см. рис.72, б). При раке средней части поперечной ободочной кишки резецируют всю поперечную ободочную кишку (см. рис.72, в). При раке левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба толстой кишки, нисходящего отдела толстой кишки и верхней части сигмовидной кишки показано выполнение левосторонней гемиколэктомии
(см. рис.72, г). В случаях расположения опухоли в среднем отделе сигмовидной кишки может быть выполнена резекция сигмовидной кишки (см. рис.72, д), а при раке дистального отдела сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки и проксимального отдела прямой кишки (см. рис.72, е).
246
а |
б |
|
в |
г |
Рис. 72. Объем операции при раке слепой и восходящей (а), правого изгиба (б), средней трети поперечной (в), левой трети поперечной, левого изгиба и нисходящей (г) ободочной кишки
Исход оперативного вмешательства на толстой кишке во многом зависит от общей и специальной предоперационной подготовки больного.
О б щ а я п о д г о т о в к а заключается в нормализации всех видов обмена веществ больного, в борьбе с анемией и опухолевой интоксикацией, а также в восстановлении нарушенной функции жизненно важных органов больного (сердца, легких, печени, почек, надпочечников).
С п е ц и а л ь н а я п о д г о т о в к а направлена на санацию ки-
247
д |
е |
Рис. 72 (продолжение). Объем операции при раке средней трети (д) и дистальной трети (е) сигмовидной кишки
шечника и включает в себя мероприятия, способствующие механической очистке кишечника от каловых масс (клизмы, слабительные средства), а также подавлению жизнедеятельности патогенной флоры, которая в изобилии находится в толстом кишечнике. Схема специальной подготовки кишечника может быть представлена в следующем виде: за 5 дней до операции больному назначаются бесшлаковая диета с содержанием большого количества белков и витаминов и антисептики (трихопол, энтеросептол); за 2 дня до операции больной начинает принимать слабительные средства (вазелиновое или касторовое масло по 25-30 г 2 раза в день), а кишечник очищается клизмами утром и вечером; за 1-2 дня до операции назначают антибиотики (неомицин, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки).
П а л л и а т и в н ы е операции выполняются при неоперабельном раке толстой кишки (IV стадия заболевания) и имеют целью избавить больного от осложнений, возникающих в процессе развития опухолевого процесса. К этим операциям относятся обходные межкишечные анастомозы, выполняе-
мые при непроходимости кишечника, и паллиативные резек-
248
ции сегмента толстой кишки, содержащего распадающуюся и кровоточащую опухоль.
Тактика хирурга при оперативном лечении осложненного рака толстой кишки имеет ряд особенностей. Поскольку опухолевый процесс, располагающийся в правых отделах толстой кишки, ввиду наличия в них жидкого кишечного содержимого и большого диаметра просвета кишки редко приводит к развитию кишечной непроходимости, то, как при его операбельности, так и при неоперабельности, выполняемые хирургические вмешательства заканчиваются восстановлением пассажа кишечного содержимого путем формирования межкишечного анастомоза. В случае локализации опухолевого процесса в левых отделах толстой кишки и развития кишечной непроходимости экстренно выполняемое хирургическое вмешательство всегда должно заканчиваться созданием искусственного ануса, поскольку одномоментная резекция кишки с опухолью может осложниться недостаточностью швов межкишечного анастомоза, обусловленной выраженными патологическими изменениями в проксимальных отделах кишечника (выше опухоли) и переполнением их кишечным содержимым.
249