9 Заболевания желудка / Заболевания желужка

Синдром Zollinger - Ellison

Рассматривая проблему хирургического лечения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, необходимо коснуться такого своеобразного патологического процесса, как синдром Zollinger - Ellison, который проявляется наличием опухоли островкового аппарата поджелудочной железы с рецидивирующими язвами желудочно-кишечного тракта.

Для синдрома Zollinger - Ellison характерны следующие признаки: острое начало язвенной болезни; интенсивные боли в эпигастральной области; ночные боли; массивная рвота кислым желудочным содержимым; обильный понос с водянистым стулом; высокие показатели свободной соляной кислоты в желудочном соке; быстрое «злокачественное» течение язвенной болезни с развитием осложнений (перфорация, кровотечение); большое количество непереваренных жиров и белков в кале; гиперпластические изменения слизистой оболочки желудка и тощей кишки, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта; множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; ускоренный пассаж по тонкому кишечнику; неэффективность консервативной терапии; высокие показатели свободной соляной кислоты в желудочном соке после резекции желудка; быстрое возникновение рецидива язв после резекции желудка.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов в течении данного заболевания выделяют три формы:

1.Гиперсекреторную форму, при которой на первый план выступают язвы желудочно-кишечного тракта.

2.Кишечную форму, при которой ведущими симптомами являются диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия.

3.Полигландулярную форму, особенностями которой являются сопутствующие аденомы в других органах.

Диагноз ульцерогенных аденом поджелудочной железы основывается не только на клинических данных, но и на исследовании желудочной

98

секреции, применении биологических проб и рентгеновского исследования желудочно-ки-шечного тракта.

При синдроме Zollinger - Ellison желудочные железы находятся в состоянии повышенной активности под действием сильного стимулятора, вырабатываемого ульцерогенной аденомой поджелудочной железы. Поэтому дополнительное их стимулирование гистамином не оказывает эффекта, т.е. не происходит повышения желудочной секреции при сравнении с базальной.

Наиболее современным и точным методом диагностики синдрома Zollinger - Ellison является радиоиммунологическое определение содержания гастрина в плазме крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 100-200 пикограмм гастрина (пикограмм - 10-12 г). При синдроме Zollinger - Ellison содержание гастрина достигает 800-12000 микограмм в 1 мл плазмы. При язвенной болезни содержание гастрина в плазме крови в норме или несколько повышено.

Рентгенологическая симптоматика синдрома Zollinger - Ellison, как и клиническая, обусловлена желудочной гиперсекрецией. Натощак в желудке определяется большое количество жидкости, в то время как нет никаких признаков стеноза. Выявляется резкая гипертрофия складок слизистой оболочки желудка, уменьшение перистальтики стенок желудка, который становится атоничным, расширенным. Наиболее часто язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки. Чем ниже находится язва, тем более вероятно наличие синдрома Zollinger - Ellison. Двенадцатиперстная кишка становится расширенной (мегадуоденум), перистальтика ее стенок ослаблена.

Для диагностики опухоли поджелудочной железы может быть применено ультразвуковое исследование и сканирование поджелудочной железы радиоактивным метионином, меченным селеном.

Основным методом лечения синдрома Zollinger - Ellison является радикальная резекция желудка с удалением опухоли поджелудочной железы. Оперативное вмешательство нередко осложняется трудностями обнаружения опухоли в поджелудочной железе. Следует отметить, что опухоль может

99

находиться и вне поджелудочной железы. Поэтому при отсутствии ее в поджелудочной железе следует тщательно обследовать органы, где она может локализоваться: антральный отдел желудка, двенадцатиперстную кишку, парапанкреатические лимфатические узлы.

Некоторые хирурги при отсутствии опухоли в поджелудочной железе и наличии диффузной гиперплазии ее островкового аппарата рекомендуют резецировать дистальную половину железы.

Опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка составляют всего 1- 4% всех опухолевых заболеваний желудка. К ним относятся миомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы. Все они располагаются главным образом в подслизистом слое, а также в мышечном или подсерозном слоях стенки желудка. Эти опухоли редко достигают больших размеров, клинически часто себя не проявляют и обнаруживаются большей частью случайно. Среди всех доброкачественных опухолей желудка наиболее часто (до 60%) встречаются миомы.

Из эпителиальных доброкачественных опухолей в желудке образуются субмукозные аденомы, которые возникают в связи с неправильностью развития или вследствие регенеративных процессов при язвенных изменениях, которые были на этом месте раньше. Такие аденомы могут изъязвляться, вызывать стенозы и служить исходным материалом для новых вегетаций, описываемых авторами как «заблудшие» зачатки поджелудочной железы, аденомиомы желудка.

Условно к категории доброкачественных опухолей могут быть отнесены как единичные, так и множественные полипы желудка. Все полипы желудка целесообразно делить на бластоматозные и реактивногиперпластические (дисрегенераторные). Первые представляют наибольшую опасность в отношении перехода их в рак. Полипы располагаются главным образом в пилорическом отделе желудка, имеют различную форму и величину. Поверхность их иногда бывает изъязвлена, кро-

100

воточит. В зависимости от содержания в массе полипа кровеносных сосудов, желез, развития грануляционной ткани различают ангиоматозные, железистые, грануляционные полипы. Отождествление полипов с опухолями желудка является условным, так как значительная часть их имеет воспалительное происхождение. Частота перерождения полипа в злокачественное новообразование, по данным разных авторов, различна: одни пишут о 38%, другие - о 46,5% случаев перерождений полипа в злокачественную опухоль.

Злокачественные опухоли желудка

Среди первичных злокачественных образований желудка рак составляет почти 99%. Среди всех больных, умирающих от злокачественных заболеваний, на долю желудочной локализации злокачественного процесса приходится 40%. Чаще рак желудка встречается у мужчин. Большинство больных заболевает раком желудка в возрасте от 40 до 60 лет.

Этиология. Причины образования злокачественной опухоли в желудке пока не выяснены. Благодаря многочисленным работам клиницистов и экспериментаторов выявлены некоторые закономерности развития рака, изучен характер местного роста и его метастазирования, определен ряд «предраковых» заболеваний желудка. Рак желудка чаще возникает на фоне длительно существующего ахилического гастрита. Перерождению в рак подвержены длительно существующие язвы желудка (особенно каллезные). Развитию рака желудка способствует употребление пряностей, пережаренных жиров, алкоголя, а также очень горячей или холодной пищи.

В настоящее время из множества теорий возникновения рака наиболее обоснованными являются следующие:

1)вирусная теория (Л.А.Зильбер и др.), согласно которой существуют вирусы, вызывающие при попадании в организм человека рост опухоли;

2)биохимическая теория, объясняющая возникновение рака нарушениями белкового обмена веществ, в результате

101

которых изменяется структура рибонуклеиновых кислот - основных носителей наследственной информации;

3) полиэтиологическая теория (А.И.Савицкий и др.),

утверждающая, что для возникновения рака необходима совокупность различных факторов. Так, в настоящее время доказано наличие экзогенных опухолевых веществ, содержащихся в воздухе городов (бензпирен, уретан, гедонал и др.), а также ряда радиоактивных веществ с большим периодом полураспада. Кроме того, ускорению или замедлению темпов развития рака может способствовать состав пищи, способы

ееприготовления, количество, температура. В этиологии развития рака желудка следует учитывать фактор курения, а также влияние алкоголя.

Роль наследственности в этиологии рака желудка большинством авторов отрицается.

Патологическая анатомия. Внешний вид злокачествен-

ных опухолей желудка многообразен. Опухоль может расти в просвет желудка (экзофитный рост) или распространяться в его стенке (эндофитный рост).

Гистологическое строение опухоли нередко соответствует

еевнешнему виду. А.И.Абрикосов классифицирует рак желудка следующим образом:

1.Полипозный рак, растущий из слизистой оболочки желудка в виде узла на узкой или широкой ножке, иногда имеющий грибовидную форму. Этот вид рака возникает чаще из доброкачественных полипов желудка, имеет четкие границы, локализуется обычно на малой кривизне желудка, растет медленно и поздно метастазирует. Гистологически полипозный рак является аденокарциномой.

2.Язвенный рак развивается в стенке желудка в виде узла или грибовидной опухоли, очень быстро изъязвляется. По форме напоминает блюдце, что дало основание называть его «блюдцеобразным». Эту форму рака следует дифференцировать с каллезной язвой. Язвенный рак развивается медленно, часто располагается в выходном отделе желудка. Гистологически - это аденокарцинома или солидный мозговидный рак.

102

этот отдел и даже весь желудок.

Встречаются и смешанные формы рака желудка. Злокачественная опухоль может локализоваться в любом

отделе желудка (рис.35). Распространение раковой опухоли идет путем непосредственного прорастания ее в соседние ткани и органы, имплантированного метастазирования по брюшине и метастазирования по лимфатическим сосудам в ближайшие и отдаленные лимфатические узлы и органы. Основной путь метастазирования клеток злокачественной опухоли желудка - лимфатический (рис.36).

Рис. 36. Схема метастазирования при раке желудка по Б.Е.Петерсону:

I - лимфатические барьеры первого бассейна лимфообращения:

1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка; 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы; 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки; 4 - парааортальные лимфатические узлы;

II - лимфатические барьеры второго бассейна лимфообращения:

1 - лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне желудка; 2 - лим-фатические узлы в толще малого сальника; 3 - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки; 4 - лимфатическите узлы в воротах печени;

III - лимфатические барьеры третьего бассейна лимфообращения:

1 - паракардиальные лимфатические узлы; 2 - лимфатические узлы в толще желудочно-поджелудочной связки; 3 - лимфатические узлы по верхнему

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к большой кривизне, и частично от тела желудка.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и частично от тела желудка.

Третий бассейн является самым большим и основным бассейном лимфооттока. Он собирает лимфу от тела и малой кривизны желудка, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода желудка и абдоминального отдела пищевода.

Четвертый бассейн лимфооттока собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок и значительной части свода желудка.

Рис. 37. Частота метастази-рования в зависимости от локализации рака желудка

(по Пеку)

Как показано на схеме Пека, наибольшее количество метастазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу малой кривизны желудка и в толще желудочноподжелудочной связки (рис.37). Поэтому во время операции по поводу рака желудка необходимо удалять малую кривизну и желудочно-поджелудочную связку.

Помимо метастазирования в регионарные лимфатические узлы раковая опухоль желудка может метастазировать и в отдаленные органы (рис.38).

Рис. 38. Частота отдаленных метастазов при раке желудка:

а - диафрагма; б - забрюшинные лимфоузлы; в - надпочечник; г - яичник; д - брюшина; е - поджелудочная железа

Учет морфологических признаков опухолевого роста и распространенности ракового процесса лежит в основе классификации стадий рака желудка. Согласно классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1956 г., принято различать четыре стадии рака желудка.

Стадия I - небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и в подслизистом слое желудка, при отсутствии метастазов.

Стадия I I - опухоль, врастающая в мышечный слой желудка, но не прорастающая его серозный покров и не спаянная с соседними органами; желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных лимфатических узлах одиночные метастазы.

Стадия I I I - значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаянная с соседними органами, врастающая в них, что резко ограничивает подвижность желудка, при отсутствии или наличии множественных метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы.

Стадия I V - опухоль любых размеров и любого характера при наличии метастазов в отдаленные органы.

106

Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в 1965 г. другую классификацию рака желудка, основным принципом которой остается определение степени распространения опухолевого процесса с обозначением его по системе TNM.

Т - первичная опухоль

Т1 - опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизистую оболочку или слизистый и подслизистый слои вместе.

Т2 - опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела желудка.

Т3 - опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела желудка.

Т4 - опухоль занимает более одного анатомического отдела желудка или распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - метастазов нет.

NXа - вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.

NXб - вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-двенадца- типерстной связки, т.е. те узлы, которые могут быть удалены во время операции.

NXс - вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить.

М - отдаленные метастазы

М0 - отдаленных метастазов нет. М1 - отдаленные метастазы есть.

Р - гистологические критерии

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата:

Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 - рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не прорастающий в мышечный слой.

Р3 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий его серозный покров.

Р4 - рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.

107