9 Заболевания желудка / Заболевания желужка

ции поверхностного эпителия, уменьшением интенсивности микроциркуляции и нервной трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 1983 г. B.Marshall и D.Warren из биоптата больного с антральным гастритом выделили спиралевидной формы бактерию, получившую название Helicobacter pylori. Дальнейшие исследования показали, что эта бактерия содержит много уреазы, которая обеспечивает ее жизнедеятельность и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. К настоящему времени установлено, что этот микроорганизм наряду с уреазой, оксидазой и каталазой продуцирует щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу, белок - ингибитор секреции HCl и ряд других веществ, оказывающих на ткани желудка и двенадцатиперстной кишки разрушающий эффект, и обладает свойствами, обеспечивающими ему возможность преодолевать защитные барьеры в полости желудка, достигать слизистой оболочки и разрушать ее. У больных с хроническим активным антральным гастритом, особенно когда он сочетался с язвой двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori обнаруживали почти в 100% случаев. Таким образом, этот микроорганизм относится к одному из факторов «агрессии».

Многочисленные исследования последних лет показали, что после активной антибактериальной терапии резко уменьшается количество микробов в просвете желудка и исчезают признаки воспаления слизистой оболочки желудка. Повторное попадание микроорганизма в просвет желудка вызывает новую волну воспалительного процесса.

Таким образом, в настоящее время установлено, что Helicobacter pylori играет важную роль в этиопатогенезе язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.

68

Клиника язвенной болезни. К основным жалобам, кото-

рые предъявляют больные язвенной болезнью, относятся: боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.

Боли - главная жалоба пациентов язвенной болезнью и ее основной диагностический признак. По данным большинства авторов, боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности, которая во многом зависит от глубины язвенного дефекта, различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Они локализуются в эпигастральной области, в правом или левом подреберье. При пилородуоденальной локализации язвы боли ощущаются больше справа, при локализации в теле желудка - слева. При язве кардиального отдела желудка боль локализуется в области мечевидного отростка, иногда в области сердца.

Боли при язвенной болезни характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболевых промежутков периодами появления болей. Ухудшение состояния больного отмечается обычно весной и осенью.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема пищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для язвы желудка. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.

Изжога - частый и ранний симптом язвенной болезни. Она возникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка, часто повторяет ритм язвенных болей и в этом отношении может быть их эквивалентом. Она отмечается у 50% больных.

69

Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока.

Тошнота при язвенной болезни встречается редко и чаще предшествует рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней. Она бывает обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного.

Клиническая картина язвенной болезни во многом определяется локализацией язвы.

Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды.

Язва большой кривизны желудка отличается большим по-

лиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.

Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.

Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

70

Острые, или стрессовые, язвы клинически проявляются прободением или кровотечением. Причем клиническая картина язвенной болезни нередко сглажена. Острая боль, напряжение мышц живота, раздражение брюшины иногда отсутствуют.

Диагностика язвенной болезни. Наиболее распростра-

ненным в клинической практике методом исследования, применяемым для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, является эндоскопическое исследование - гастродуоденоскопия. С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву слизистой оболочки. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.

Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения.

Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а язвенной болезни с внедрением в клиническую практику гастродуоденоскопии отошла на второй план, однако это не дает основания для отказа от применения рентгеновского исследования при язвенной болезни, а при стенозе желудка это исследование должно быть главным. Рентгенодиагностика язв основана на определении характерных симптомов, которые делятся на прямые и косвенные.

Прямые симптомы являются отражением анатомических изменений, обусловленных язвенным процессом. К ним относятся: ниша, воспалительный вал и конвергенция складок. Ниша (симптом Haudek) представляет собой добавочную тень или патологическое выпячивание контура желудка, свя-

71

занное с проникновением контрастной массы в кратер язвы (рис.27). Ниша является самым достоверным признаком язвы, причем ее обнаружение даже при отсутствии клинических симптомов язвенной болезни является решающим для постановки диагноза.

Косвенные симптомы представляют собой проявление функциональных и рефлекторных нарушений. К косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся: наличие спастических сокращений стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, изменение перистальтики, нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка, изменение тонуса, гиперсекреция, болевая точка, изменение рельефа слизистой оболочки желудка.

Рис. 27. Схема рентгенологического изображения язвенной ниши малой кривизны тела желудка:

а - при хронической язве; б - при острой язве

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рентгенологическими признаками являются: различные деформации стенок двенадцатиперстной кишки, ниши у основания луковицы кишки на задней ее стенке, в некоторых случаях обнаруживается несколько язв, противостоящих друг другу («целующиеся язвы»).

Течение язвенной болезни характеризуется периодически возникающими обострениями, сменяющимися ремисси-

72

ями различной длительности. Известно, что рецидиву желудочной язвы обычно предшествует обострение активного хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, а рецидиву дуоденальной язвы - обострение хронического активного дуоденита, также ассоциированного с Helicobacter pylori. В процессе лечения язвенной болезни выделяют три фазы: обострение язвенного процесса, стихание обострения (неполная ремиссия) и ремиссию.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Фаза стихания обострения характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому эту фазу называют фазой неполной ремиссии.

Фазе ремиссии свойственно отсутствие клинических, эндоскопических и гистологических проявлений обострения болезни и колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Лечение язвенной болезни. Полиэтиологичность язвенной болезни, многообразие патологических изменений со стороны стенки желудка или двенадцатиперстной кишки заставляют применять как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативная терапия язвенной болезни проводится в терапевтических стационарах. Необходимость консервативной терапии язвенной болезни в хирургической клинике возникает тогда, когда у больного, который готовится к хирургическому вмешательству, язвенная болезнь в стадии обострения является сопутствующим заболеванием, а отказаться от оперативного лечения основного заболевания не представляется возможным.

73

Консервативная терапия язвенной болезни включает в себя общие принципы лечения и использование лекарственных препаратов.

К о бщ им п ри н ц ип ам лечения язвенной болезни относятся: отказ от курения; прекращение приема противовоспалительных препаратов (аспирина, бутадиона, индометацина и др.), а если прием этих препаратов жизненно необходим, то следует уменьшить дозу препарата и применять его одновременно с антисекреторными препаратами; соблюдение режима питания с назначением механически и химически щадящих противоязвенных диет.

Меди кам ен т о з но е ле чен и е язвенной болезни предусматривает снижение внутрижелудочной кислотности и санацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от Helicobacter pylori.

Клинический опыт терапии язвенной болезни показал, что для успешного лечения больных целесообразно использовать только те комбинации медикаментозных препаратов, которые позволяют уничтожить бактериальный фактор при продолжении курса лечения на протяжении 7-14 дней и не вызывают развития побочного эффекта, требующего отмены терапии.

При язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, наиболее эффективной признана однонедельная схема лечения, включающая различное сочетание медикаментозных препаратов.

Так, однонедельная трехкомпонентная схема лечения язвенной болезни с использованием блокатора Н+К+АТФ-зы включает омепразол (20 мг 2 раза в день) или ланзопразол (30 мг 2 раза в день) в сочетании с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и кларитромицином 250-500 мг 2 раза в день, или с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и амоксициллином

500 мг 3 раза в день (или 1,0 г 2 раза в день), или с кларит-

ромицином 500 мг и амоксициллином 1,0 г по 2 раза в день.

Однонедельная четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни заключается в том, что к омепразолу или лан-

74

зопразолу добавляют де-нол или вентрисол (120 мг 4 раза в день), тетрациклин (500 мг 4 раза в день) и метронидазол

(250 мг 4 раза в день). Вместо омепразола или ланзопразола могут быть использованы ранитидин (150-300 мг 2 раза в день) или фамотидин (20-40 мг 2 раза в день).

Применение указанных схем лечения позволяет купировать симптомы заболевания к 3-7-му дню.

В терапевтической клинике предложены различные схемы лечения язвенной болезни. Однако бесспорным остается следующее: если хроническая доброкачественная язва желудка или двенадцатиперстной кишки под влиянием рациональной медикаментозной терапии не рубцуется в течение 6 мес., то необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям.

К абсолютным показаниям относятся такие осложнения язвенной болезни, как прободение; кровотечение из язвы, которое не удается остановить консервативными мероприятиями; развитие стеноза выходного отдела желудка; малигнизация язвы.

Среди относительных показаний выделяют: образование каллезной язвы, пенетрацию язвы, а также безуспешность консервативной терапии язвенной болезни (при правильно проводимом консервативном лечении), повторные язвенные кровотечения. Оперативное лечение при язвенной болезни по относительным показаниям производится с учетом общего состояния и возраста больного.

Хирургическое лечение язвенной болезни может быть осуществлено путем резекции секретирующей зоны желудка или выполнением органосохраняющей операции.

Резекция желудка выполняется в различных модификациях и в настоящее время является операцией выбора.

Первая резекция желудка у больного с язвенным стенозом была выполнена в 1881 г. Rydygier. В том же году резекция желудка была произведена в России М.Е.Китаевским.

75

При резекции желудка вместе с язвой удаляется вся зона, где наиболее часто локализуется язва. Размеры удаляемой части желудка зависят от локализации язвы, кислотности желудочного сока, величины желудка. Для определения размеров удаляемых частей желудка К.П.Сапожков (1952) предложил специальную схему (рис.28).

После удаления части желудка для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта формируют желудоч- но-кишечный анастомоз. Желудочно-кишечное соустье может быть осуществлено путем сшивания двенадцатиперстной кишки с культей желудка (модификация Billroth-I) или сши-

вания петли тощей кишки с культей желудка (моди-

I фикация Billroth-II). Мо-

II

дификация Billroth-I применяется при язве желудка в случае достаточной подвижности культи двенадцатиперстной кишки и выполняется в разных вариантах (рис.29). Модификация Billroth-II применяется как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки и выполняется в вариантах,

представленных на рис.30. Наиболее рациональным вариантом

Рис. 29. Модификации резекции желудка с гастроэнтероанастомозом по Billroth -I:

1 - Pean, Billroth; 2 – Rydygier, Billroth; 3 - Kocher;

4, 5 - Haberer; 6 - Finsterer

принято считать вариант гастроэнтероанастомоза, предло-

женный Hofmeister, Finsterer. В 1966 г. Я.Д.Витебский пред-

ложил при резекции желудка в модификации Billroth-II с вариантом Hofmeister, Finsterer формировать арефлюксный гастроэнтероанастомоз, для чего стенка тонкой кишки рассекается не в продольном, а в поперечном направлении.

Рис. 30. Модификации резекции желудка с гастроэнтероанастомозом по Billroth -II:

1 - Billroth; 2 - Hacker; 3 - Kronlein; 4 - Roux;

5, 6 - Braun; 7 - Reichel, Polya; 8 - Hofmeister, Finsterer;

9 - Balfour

77