9 Заболевания желудка / Заболевания желужка

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хирургическая анатомия и физиология желудка и двенадцати-

перстной кишки. В желудке различают следующие отделы (рис.22):

кардиальный (cardia ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело (corpus ventriculi), антральный (antrum piloricum) и привратник (pylorus ventriculi). Гра-

физиологическим особенностям. Стенка желудка состоит из серозной,

мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка (диафрагмальножелудочная, печеночно-желудочная, желудочно-селезеночная, желудочноободочная, желудочно-поджелудочная связки). Мышечная оболочка желудка

состоит из продольных, круговых и косых волокон. В подслизистой оболочке проходят сосуды и нервы желудка. Рельеф слизистой оболочки желудка очень изменчив. В области тела желудка значительно выражена складчатость слизистой оболочки. В антральном отделе слизистая оболочка желудка гладкая, напоминает шагреневую кожу.

В области тела и дна желудка в слизистой оболочке располагается основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. В слизистой оболочке антрального отдела находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь. Кроме этого, железы слизистой оболочки антрального отдела желудка продуцируют гастрин.

Двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка. Она располагается у задней стенки брюшной полости, большей своей частью позадибрюшинно. Только в начальной части - у привратника и в области дуоденального изгиба она покрыта брюшиной со всех сторон. Двенадцатиперстная кишка может иметь подковообразную, кольцевидную, пет-

58

леобразную или У-образную форму. В ней различают верхнюю, нисходящую и нижнюю части и три изгиба: верхний, нижний и на месте перехода в тощую кишку (рис.23).

5

I

II

III

Рис. 23. Двенадцатиперстная кишка:

I - верхняя горизонтальная часть; II - нисходящая часть; III - нижняя горизонтальная часть;

1 - луковица двенадцатиперстной кишки; 2 - привратник желудка; 3 - дуоденоеюнальный изгиб; 4 - нижний изгиб; 5 - верхний изгиб; 6 - бульбодуоденальный сфинктер

Начальный, наиболее широкий отдел двенадцатиперстной кишки называется луковицей (bulbus). Она занимает две трети верхнего горизонтального отдела кишки и является функциональным образованием, которое можно обнаружить только у живого человека. Появление ее обусловлено наличием функционального бульбодуоденального сфинктера.

На заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки в средней ее трети часто имеется продольная складка, на которой располагается в виде возвышения большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) с открывающимися на его вершине выводными протоками поджелудочной железы и желчного протока. Иногда проксимальнее большого дуоденального сосочка (на расстоянии 1,8 - 2,5 см) на слизистой оболочке кишки обнаруживается едва заметное воз-

вышение - papilla duodeni minor (santorini), в котором открывается доба-

вочный выводной проток поджелудочной железы.

Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется главным образом ветвями чревного ствола аорты (рис.24). Наиболее мощной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия.

59

2

11

10

9

8

7

4

6

5

Рис. 24. Артерии желудка:

1 - чревный ствол; 2 - левая желудочная; 3 - селезеночная; 4 - левая желудочно-сальниковая; 5 - нижняя под- желудочно-двенадцатиперстная; 6 - правая желудочносальниковая; 7 - верхняя поджелудочно-двенадцатипер- стная; 8 - верхняя брыжеечная; 9 - желудочно-двенад- цатиперстная; 10 - правая желудочная; 11 - общая печеночная

Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноименными артериями. Из двенадцатиперстной кишки венозный отток происходит в систему верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных вен, которые впадают в систему верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы к желудку и двенадцатиперстной кишке отходят от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация этих органов осуществляется блуждающими нервами.

Лимфатическая система желудка делится на пять отделов (рис.25). По малой кривизне желудка расположены кардиальная, коронарная и пилорическая зоны. Со стороны большой кривизны соответственно левая и правая желудочно-сальниковые зоны. Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки, особенно ее дистальных отделов, широко разветвле-

60

ны, анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы

инаправляются в панкреатодуоденальные лимфатические узлы.

Вжелудке происходит химическая обработка пищи, которая порционно эва-

условными (вид, запах пищи) и безусловными (жевание, продвижение пищевого комка) раздражителями.

После поступления пищи в желудок возникает нервно-химическая фаза желудочной секреции, в механизме которой главное место занимает действие гормона гастрина. В физиологических дозах гастрин оказывает сильное стимулирующее действие на выработку внутреннего фактора, секрецию соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы и слабое воздействие на выработку пепсина, объем и бикарбонатную щелочность сока поджелудочной железы и секрецию желчи. Он усиливает перистальтику желудка и тонкого кишечника, а также снижает артериальное давление.

Выделение гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка происходит под влиянием механических (контакт с пищей, растяжение антрума), химических (секреторные вещества и белок пищи и продукты их расщепления) факторов, рефлюкса щелочного дуоденального содержимого, а также активности блуждающих нервов. Торможение выработки гастрина происходит при изменении реакции среды в кислую сторону - рН 1,5 и менее. Тормозящее влияние на выделение гастрина оказывают также блуждающие нервы.

61

стимулируют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и выход желчи, она же активирует и некоторые ферменты панкреатического сока.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. Большая частота, длительное хроническое течение, возникновение угрожающих жизни осложнений диктуют необходимость интенсивного изучения этого патологического процесса.

Язвенной болезнью чаще заболевают в возрасте 25-40 лет, нередко она может появиться в юношеском (юношеская язва) и в раннем детском возрасте. Лишь у некоторых больных яз-

62

ва обнаруживается в возрасте старше 45-50 лет. Женщины заболевают ею реже, чем мужчины. Чаще встречаются одиночные язвы, иногда выявляют две и более язв.

Для хирургов наиболее удобно классифицировать язвенное заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвы и течения язвенного процесса (схема 5).

По локализации принято различать: кардиальные язвы, язвы малой кривизны, язвы привратника желудка, а также язвы двенадцатиперстной кишки, локализующиеся преимущественно в начальных отделах ее у привратника.

По течению патологического процесса язвенная болезнь может быть неосложненной и осложненной. В первом случае речь идет об острых и хронических рецидивирующих язвах. Во втором - о язвенном процессе, который осложняется: нарушением целости стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (перфорацией), когда содержимое этих органов вытекает в свободную брюшную полость, и пенетрацией, когда патологический процесс в результате развития переходит на ткань прилежащего к ним органа (чаще пенетрируют язвы

луковицы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся на ее нижней стенке); развитием кровотечения из язвы; перерождением язвы в рак (малигнизацией); возникновением непроходимости желудка в результате образования стеноза его антрального отдела или начального отдела двенадцатиперстной кишки вследствие рубцевания локализующейся здесь язвы; усилением пролиферативно-склеротического процесса со стороны соединительной ткани (каллезные язвы).

Язвенная болезнь представляет собой заболевание всего организма, одним из признаков которого является развитие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Простая хроническая язва имеет округлую форму, крутые гладкие края, чистое дно. Язвенный процесс достигает мышечного слоя, а в некоторых случаях доходит до серозной оболочки органа. Размер язвы колеблется от 0,3 до 1-2 см в диаметре.

63

шенного пептического действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка.

Механическая (травматическая) теория Aschoff (1912)

объясняет возможность развития язв на малой кривизне желудка под воздействием раздражения слизистой оболочки малой кривизны желудка механическими, химическими и термическими факторами.

Воспалительная теория Konjetzny (1925) связывает про-

цесс образования язвы с гастритом, который ослабляет регенераторные способности слизистой оболочки желудка.

Нейрорефлекторная теория Rössle (1912) объясняет раз-

витие язвы висцеро-висцеральными рефлексами с различных внутренних органов, в частности, с илеоцекальной области через блуждающий нерв на желудок.

Нейровегетативная теория Bergmann (1913) утверждает,

что язва образуется у конституционально предрасположенных людей вследствие нарушения у них функции вегетативной нервной системы, которое возникает под влиянием повторных раздражителей. Это приводит к спазму гладкой мускулатуры и сосудов желудка, изменению кровоснабжения и питания участков стенки желудка, что в конечном счете приводит к перевариванию стенки желудка и образованию язвы.

Нейротрофическая теория А.Д.Сперанского (1935) рас-

сматривает язву как результат нарушения нервной трофики и полагает, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки развивается при поражении любого участка нервной системы и является следствием патологического процесса, развивающегося в ней.

Кортиковисцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Кур-

цина (1949) основывается на учении о кортиковисцеральной патологии. Расстройства высших регуляторных механизмов центральной нервной системы, которые являются следствием нарушений в системе двух сигнализаций коры головного мозга - экстерорецепторной и интерорецепторной, приводят к возникновению язвенной болезни.

65

Теория стресса Selye (1953) рассматривает язвенную болезнь как адаптационный синдром, заключающийся в том, что любой раздражитель - стресс (нервно-психический, физический, инфекционный) ведет к повышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, в результате чего усиливается желудочная секреция, что, в свою очередь, является причиной образования язвы.

Теория слизистого барьера Hollander (1954) утверждает,

что язва возникает в результате нарушения образования слизи и повреждения клеток, вырабатывающих ее.

Теория кислотно-пептического фактора Dragstedt (1956)

основывается на том, что нейрорефлекторная гиперсекреция, возникающая на фоне гипертонуса блуждающих нервов, приводящего к повышению тонуса и усилению моторики стенки желудка, ведет к образованию язвы в двенадцатиперстной кишке. Понижение тонуса блуждающих нервов способствует ослаблению тонуса и перистальтики желудка, увеличению длительности контакта химуса с антральным отделом желудка и избыточному выделению гастрина, что способствует возникновению язвы в желудке.

Согласно современным представлениям, основными факторами возникновения язвенной болезни являются расстройства нервных, гормональных и местных механизмов регуляции желудочной секреции (С.М.Расс). Язвенная болезнь развивается в результате взаимодействия многих факторов, она имеет полиэтиологический характер (схема 6).

Суммируя все изложенное выше, можно констатировать, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате возникающих изменений в соотношении местных факторов «агрессии» и «защиты». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение активности «защитных» факторов