9 Заболевания желудка / Заболевания желужка

В тех случаях, когда по техническим причинам (низкая, неудалимая язва двенадцатиперстной кишки) удалить пораженную часть органа нельзя, выполняют паллиативную резекцию желудка - резекцию желудка для выключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения, что способствует рубцеванию язвы.

78

Ваготомия - операция на вегетативной нервной системе желудка. Она имеет своей целью снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть ее для пищеварения при сохранении всего (или почти всего) желудочного резервуара.

Первое сообщение о влиянии ваготомии на секреторную функцию желудка принадлежит Brodie (1814), который обнаружил исчезновение секрета в желудке после ваготомии у собак. В 1911 г. Exner сообщил о двух случаях чрезбрюшинной трансдиафрагмальной ваготомии у больных язвенной болезнью с благоприятным исходом. В 1921 г. Latarjet предложил пересекать передний ствол блуждающего нерва ниже его печеночной ветви и пилорические ветви, идущие по ходу правой желудочной артерии.

Широкое распространение ваготомия как метод лечения язвенной болезни желудка получила с 1943 г., когда Dragstedt опубликовал свое первое сообщение об успешном применении этой операции. Однако первый опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательный результат. У оперированных больных возникала атония желудка с нарушением эвакуации, появлялись поносы и рецидивировали язвы. Причина этих нарушений заключалась в спазме привратника, наступающем после ваготомии, вследствие чего происходила задержка желудочного содержимого и усиливалось выделение гастрина антральным отделом желудка. В связи с этим Dragstedt (1946) предлагает сочетать ваготомию с дренирующей желудок операцией - гастроэнтеростомией.

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная ваготомия желудка, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей переднего и чревной ветви заднего блуждающего нервов. Эта операция получила широкое распространение после работ Jackson (1947).

В клинической практике применяются следующие виды ваготомии: двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия; двусторонняя селективная желудочная ваготомия; проксимальная селективная желудочная ваготомия (рис.31).

Стволовая (тотальная) ваготомия - пересечение стволов блуждающих нервов, идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости.

Селективная желудочная ваготомия предполагает пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при непременном сохранении важных в

79

функциональном отношении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению.

Стволовая и селективная желудочная ваготомии требуют проведения дополнительных дренирующих желудок операций. Среди них наибольшее распространение в клинической практике получили: пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз (рис.32).

Проксимальная селективная желудочная ваготомия (селективная ваготомия зоны париетальных клеток) направлена на частичную денервацию желудка в пределах тела и фундальной части желудка, т.е. тех отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки. Иннервация антрального отдела желудка при этом не страда-

80

сложна. Стволовая ваготомия оправдана в ургентной хирургии язвенной болезни (при острых осложнениях язвенной болезни), тогда как селективная ваготомия производится при плановых операциях. Ваготомия должна сочетаться с дренирующей операцией, выбор которой зависит от характера секреции желудка, а также от типа его моторики.

Ваготомия с дренирующей операцией целесообразна при постбульбарных язвах, у больных пожилого и старческого возраста, а также у лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

При низко сидящих язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, а также при массивных воспалительных процессах, когда закрытие дуоденальной культи затруднено и связано с большим риском, некоторые хирурги производят антральную резекцию желудка с ваготомией.

Впоследние годы в клиническую практику внедряется малоинвазивная хирургия, позволяющая достигать лечебного эффекта при минимальной травме. Развитие науки и техники позволило создать специальные приборы и инструменты, с помощью которых оказалось возможным применять хирургическое лечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, используя лапароскопию.

Лапароскопическая операция при хронической язве двенадцатиперстной кишки впервые была выполнена в 1989 г. в больнице St.Roch (N.Katkhouda, J.Mouiel). С тех пор лапароскопические операции на нервном аппарате желудка - стволовая и селективная ваготомия - стали широко использоваться хирургами.

Вфеврале 1992 г. Goh и Kum впервые выполнили успешную лапароскопическую резекцию 2/3 желудка в модификации Billroth-II. В России первую успешную лапароскопическую резекцию желудка при язвенной болезни произвел О.Э.Луцевич в1993 г. Работы в области лапароскопической желудочной хирургии были активно продолжены В.П.Сажиным. Он освоил и внедрил в практику почти весь спектр вмешательств на желудке

идвенадцатиперстной кишке, включающий различные варианты ваготомии, пилоропластики и резекции желудка. В 1995 г. В.П.Сажин первым выполнил лапароскопическую гастрэктомию. Техника лапароскопических вмешательств, применяемых для лечения язвенной болезни желудка

идвенадцатиперстной кишки, подробно описывается в специальных руководствах по лапароскопической хирургии.

82

Осложнения язвенной болезни. В патогенезе язвенной болезни язва желудка и двенадцатиперстной кишки может претерпевать значительные изменения, в результате которых развиваются различные осложнения: образование каллезной язвы, пенетрация язвы в соседние органы, перерождение язвы в рак (малигнизация язвы), прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, кровотечение из язвы, образование рубцовых сужений желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.

Каллезная язва. Длительно текущий воспалительный процесс в слизистой оболочке и в подслизистом слое желудка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающийся образованием язвы, приводит к развитию рубцовых изменений и хронической воспалительной инфильтрации окружающих язву тканей. При этом резко ухудшается кровоснабжение краев и дна язвы, приостанавливается процесс регенерации тканей, язва становится каллезной.

Клинически каллезная язва проявляется длительным течением заболевания. Боли при этом приобретают более упорный характер и становятся более интенсивными. Они возникают после приема не только острой, но и мало раздражающей слизистую оболочку пищи, не исчезают после рвоты.

Рентгенологически такая язва характеризуется бόльшими, чем при обычной язве, размерами ниши, а главное - более высоким краевым валом. При динамическом наблюдении за такой язвой отмечается стойкое постоянство рентгенологических признаков. Такие язвы обычно локализуются в субкардиальном и антральном отделах желудка.

Каллезные язвы опасны перерождением их в злокачественную опухоль. При гастродуоденоскопии нередко бывает трудно определить характер патоморфологических изменений тканей. Поэтому для уточнения диагноза необходима биопсия.

Консервативное лечение при каллезной язве не показано. Пенетрация язвы - это медленно, исподволь и постепен-

но развивающееся разрушение стенки желудка или двена-

83

дцатиперстной кишки, заканчивающееся полным нарушением целостности ее с переходом воспалительного процесса на соседние органы, которыми прикрывается дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще всего пенетрируют язвы, располагающиеся на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Обычно язва пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку, печеночно-желудочную связку, малый сальник и в печень.

При пенетрирующей язве общее состояние больного более тяжелое. Выявляются клинические признаки, свойственные перивисцериту и осумкованной перфорации: интенсивные, нередко постоянного характера боли и повышение температуры тела. На боли, свойственные язвенному процессу, наслаиваются болевые ощущения, характерные для органа, вовлеченного в патологический процесс. Нередко эти боли доминируют над язвенными болями. В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, появляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы.

При рентгенологическом исследовании определяется больших размеров язвенная ниша, состоящая из трех слоев - бария, жидкости и газа, вокруг которой обнаруживается инфильтрат. Обращает на себя внимание выраженная гиперсекреция желудка с нарушением его моторной функции.

Пенетрирующие язвы требуют хирургического лечения.

Перерождение язвы в рак (малигнизация). Перерожда-

ются в рак обычно язвы желудка. Особенно неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. В литературе описываются лишь единичные случаи перерождения в рак дуоденальных язв.

Малигнизации подвержены каллезные язвы у больных старше 40 лет. Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная.

Критерием перехода язвы в рак должна быть совокупность признаков, которые делают предположение о злокачественности процесса более вероятным. С.С.Юдин подчерки-

84

вал, что чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность желудочного сока, тем более вероятна возможность перерождения такой язвы в рак. Важным указанием на возможность малигнизации язвы служит изменение характера болей, которое обычно заключается в исчезновении их периодичности и в появлении постоянных тупого характера болей. В некоторых случаях боли полностью исчезают. Неэффективность 4-6-недельного курса консервативной терапии должна вызвать подозрение на малигнизацию язвы.

Большую помощь в диагностике малигнизации язвы оказывает эндоскопическое исследование желудка. Обнаружение в желудке язвы неправильной, полигональной формы с неровными краями, имеющими ярко-красный цвет, в сочетании с бледным цветом прилежащей к язве слизистой оболочки, с неровным, бугристым дном заставляет думать о перерождении язвы в рак. Гистологическое исследование кусочка ткани, взятой из краев язвы при эндоскопическом исследовании, позволяет точно установить характер патоморфологических изменений в очаге поражения.

Всякое подозрение на наличие малигнизирующейся язвы является показанием к радикальной операции.

Прободение язвы - одно из самых грозных осложнений язвенной болезни. По данным литературы, частота прободений среди всех больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 30%. Чаще (в 55% случаев) прободение возникает у больных с язвой двенадцатиперстной кишки.

При перфоративной язве содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через отверстие в стенке органа в 85% случаев вытекает в свободную брюшную полость, что способствует развитию перитонита и при несвоевременном лечении больного приводит к летальному исходу. В 6,5% наблюдений при перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки содержимое этих органов вытекает в осумкованные пространства брюшной полости (в сумку малого сальника, правый латеральный канал), а в 8,5% случаев

85

перфоративное отверстие оказывается прикрытым соседним органом (чаще большим сальником), что предотвращает вытекание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость.

Ди аг н о з прободения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки основывается на клинических и рентгенологических данных. Все признаки прободной язвы Mondor (1937) разделил на две группы: главные симптомы - боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, предшествующие желудочные расстройства, и побочные симптомы, которые он делил на функциональные, физические и общие признаки.

Боль является первым признаком перфорации язвы. Для нее характерна внезапность появления и настолько выраженная интенсивность, что ее сравнивают с болью «от удара кинжалом». Боль вначале локализуется в эпигастральной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Иногда боль иррадиирует в надключичную область или область лопатки (справа - если перфорационное отверстие располагается в пилородуоденальном отделе, слева - если оно находится в теле или своде желудка). Если перфорирует язва, расположенная на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, содержимое этих органов попадает в забрюшинную клетчатку или в сальниковую сумку и боль имеет меньшую интенсивность.

Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, обнаруживаемым при исследовании больного. Он определяется при пальпации брюшной стенки, а иногда и отчетливо виден. «Как правило, живот бывает плоским, сокращенным, нередко сморщенным и не участвует в дыхательных движениях» (Mondor). Напряжение мышц бывает настолько выраженным, что живот называют «деревянным» или «доскообразным».

Язвенный анамнез, как правило, удается выявить при расспросе больного. Однако в некоторых случаях никаких признаков желудочного заболевания из анамнеза установить не

86

удается - «немые язвы». По данным литературы, «немые язвы» встречаются в 2-37% случаев (С.С.Юдин).

Среди функциональных признаков Mondor выделяет: рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду.

Рвота при прободной язве бывает ранней и поздней. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер. Поздняя рвота появляется в стадии перитонита вследствие пареза кишечника. Крайне редко при перфорации язвы наблюдается кровавая рвота.

Задержка стула и газов часто совпадает с началом заболевания и наступает до развития перитонита. Однако иногда этот симптом отмечается только при наличии перитонита.

Сильная жажда, по мнению многих авторов, является частым признаком перфорации язвы.

Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Больные с прободной язвой, как правило, принимают вынужденное коленнолоктевое положение, избегают лишних движений, имеют страдальческое выражение лица, кожные покровы их бледны.

При пальпации живота определяется мышечная защита различной степени выраженности и гиперестезия кожи. В тех случаях, когда нет выраженной «доскообразной» брюшной стенки, всегда выявляется симптом Щеткина - Blumberg.

При перкуссии брюшной стенки удается определить наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости. Большое значение имеет симптом исчезновения печеночной тупости, который встречается у 86% больных с прободной язвой.

Аускультативные симптомы для диагностики перфоративной язвы широкого распространения не получили.

Ректальное исследование больного выявляет наличие болезненности передней стен ки прямой кишки (симптом Kulenkampff), указывающее на раздражение брюшины малого таза (дугласова пространства).

К общим симптомам относятся изменение состояния пульса, дыхания, температуры.

87