9 Заболевания желудка / Заболевания желужка
.pdfЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Хирургическая анатомия и физиология желудка и двенадцати-
перстной кишки. В желудке различают следующие отделы (рис.22):
кардиальный (cardia ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело (corpus ventriculi), антральный (antrum piloricum) и привратник (pylorus ventriculi). Гра-
|
ница между антральным отделом же- |
|
|
лудка и его телом проходит по проме- |
|
3 |
жуточной бороздке (sulcus intermedius), |
|
|
соответственно которой на малой кри- |
|
2 |
визне желудка имеется угловая вырезка |
|
(incisura angularis). Такое деление же- |
||
|
||
1 |
лудка обусловлено гистологической |
|
структурой его стенок и соответствует |
||
4 |
физиологическим особенностям. Стенка желудка состоит из серозной,
мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка (диафрагмальножелудочная, печеночно-желудочная, желудочно-селезеночная, желудочноободочная, желудочно-поджелудочная связки). Мышечная оболочка желудка
состоит из продольных, круговых и косых волокон. В подслизистой оболочке проходят сосуды и нервы желудка. Рельеф слизистой оболочки желудка очень изменчив. В области тела желудка значительно выражена складчатость слизистой оболочки. В антральном отделе слизистая оболочка желудка гладкая, напоминает шагреневую кожу.
В области тела и дна желудка в слизистой оболочке располагается основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. В слизистой оболочке антрального отдела находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь. Кроме этого, железы слизистой оболочки антрального отдела желудка продуцируют гастрин.
Двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка. Она располагается у задней стенки брюшной полости, большей своей частью позадибрюшинно. Только в начальной части - у привратника и в области дуоденального изгиба она покрыта брюшиной со всех сторон. Двенадцатиперстная кишка может иметь подковообразную, кольцевидную, пет-
58
леобразную или У-образную форму. В ней различают верхнюю, нисходящую и нижнюю части и три изгиба: верхний, нижний и на месте перехода в тощую кишку (рис.23).
6 |
1 |
2 |
5
I
II
4 |
3 |
III
Рис. 23. Двенадцатиперстная кишка:
I - верхняя горизонтальная часть; II - нисходящая часть; III - нижняя горизонтальная часть;
1 - луковица двенадцатиперстной кишки; 2 - привратник желудка; 3 - дуоденоеюнальный изгиб; 4 - нижний изгиб; 5 - верхний изгиб; 6 - бульбодуоденальный сфинктер
Начальный, наиболее широкий отдел двенадцатиперстной кишки называется луковицей (bulbus). Она занимает две трети верхнего горизонтального отдела кишки и является функциональным образованием, которое можно обнаружить только у живого человека. Появление ее обусловлено наличием функционального бульбодуоденального сфинктера.
На заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки в средней ее трети часто имеется продольная складка, на которой располагается в виде возвышения большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) с открывающимися на его вершине выводными протоками поджелудочной железы и желчного протока. Иногда проксимальнее большого дуоденального сосочка (на расстоянии 1,8 - 2,5 см) на слизистой оболочке кишки обнаруживается едва заметное воз-
вышение - papilla duodeni minor (santorini), в котором открывается доба-
вочный выводной проток поджелудочной железы.
Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется главным образом ветвями чревного ствола аорты (рис.24). Наиболее мощной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия.
59
2
1 |
3 |
11
10
9
8
7
4
6
5
Рис. 24. Артерии желудка:
1 - чревный ствол; 2 - левая желудочная; 3 - селезеночная; 4 - левая желудочно-сальниковая; 5 - нижняя под- желудочно-двенадцатиперстная; 6 - правая желудочносальниковая; 7 - верхняя поджелудочно-двенадцатипер- стная; 8 - верхняя брыжеечная; 9 - желудочно-двенад- цатиперстная; 10 - правая желудочная; 11 - общая печеночная
Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноименными артериями. Из двенадцатиперстной кишки венозный отток происходит в систему верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных вен, которые впадают в систему верхней брыжеечной и селезеночной вен.
Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы к желудку и двенадцатиперстной кишке отходят от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация этих органов осуществляется блуждающими нервами.
Лимфатическая система желудка делится на пять отделов (рис.25). По малой кривизне желудка расположены кардиальная, коронарная и пилорическая зоны. Со стороны большой кривизны соответственно левая и правая желудочно-сальниковые зоны. Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки, особенно ее дистальных отделов, широко разветвле-
60
ны, анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы
инаправляются в панкреатодуоденальные лимфатические узлы.
Вжелудке происходит химическая обработка пищи, которая порционно эва-
|
I |
|
куируется в |
кишечник. В |
|||
|
|
нем вырабатывается внутрен- |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
ний фактор - гастромуко- |
||||
|
II |
|
протеин, |
играющий важную |
|||
III |
V |
роль в кроветворении. |
|||||
|
|||||||
|
|
|
Классическим работами |
||||
|
IV |
|
И.П.Павлова |
и |
его школы |
||
|
|
|
установлено, что желудоч- |
||||
Рис. 25. Лимфатическая система |
ная секреция осуществляет- |
||||||
ся в три фазы: сложноре- |
|||||||
|
желудка: |
|
|||||
|
|
флекторную, |
|
нервно- |
|||
I - кардиальная зона; II - коронарная зона; |
|
||||||
химиче-скую и кишечную |
|||||||
III - пилорическая зона; IV - правая желу- |
|||||||
(рис.26). |
В сложнорефлек- |
||||||
дочно-сальниковая зона; V - левая желу- |
|||||||
торной |
фазе |
желудочная |
|||||
дочно-сальниковая зона |
|||||||
секреция |
|
стимулируется |
|||||
|
|
|
|
условными (вид, запах пищи) и безусловными (жевание, продвижение пищевого комка) раздражителями.
После поступления пищи в желудок возникает нервно-химическая фаза желудочной секреции, в механизме которой главное место занимает действие гормона гастрина. В физиологических дозах гастрин оказывает сильное стимулирующее действие на выработку внутреннего фактора, секрецию соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы и слабое воздействие на выработку пепсина, объем и бикарбонатную щелочность сока поджелудочной железы и секрецию желчи. Он усиливает перистальтику желудка и тонкого кишечника, а также снижает артериальное давление.
Выделение гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка происходит под влиянием механических (контакт с пищей, растяжение антрума), химических (секреторные вещества и белок пищи и продукты их расщепления) факторов, рефлюкса щелочного дуоденального содержимого, а также активности блуждающих нервов. Торможение выработки гастрина происходит при изменении реакции среды в кислую сторону - рН 1,5 и менее. Тормозящее влияние на выделение гастрина оказывают также блуждающие нервы.
61
|
|
Кишечная фаза желудочной |
|||
1 |
|
секреции изучена мало. Тонкий |
|||
|
|
|
|
||
|
|
кишечник оказывает не только |
|||
|
|
стимулирующее, но и тормозя- |
|||
|
|
щее |
действие на |
желудочную |
|
2 |
|
секрецию. |
|
||
I фаза |
|
В |
результате |
желудочной |
|
|
|
||||
N.vagi |
|
секреции образуется около 1 л |
|||
|
|
желудочного сока, содержаще- |
|||
Пепсин |
II фаза |
го соляную кислоту, ферменты |
|||
|
|
(пепсин, катепсин) и белковые |
|||
HCl Х |
|
вещества. |
|
||
|
Двенадцатиперстная кишка |
||||
Б |
|
||||
Т |
|
||||
Гастрин |
|
в функциональном отношении |
|||
|
является как бы продолжением |
||||
|
|
||||
|
|
желудка. В ней происходит ак- |
|||
Щелочной |
|
тивация белкового, жирового и |
|||
|
крахмального ферментов, эму- |
||||
секрет |
|
||||
|
льгирование желчью и обрабо- |
||||
|
|
||||
Рис. 26. Схема регуляции желудочной |
тка панкреатическим соком же- |
||||
секреции: |
|
лудочного содержимого. Сли- |
|||
1 - кора головного мозга; |
|||||
зистая оболочка |
двенадцати- |
||||
2 - надпочечник; |
|
||||
|
перстной кишки является сиг- |
||||
Х - хеморецепторы; Б - барорецепторы; |
|||||
нальной поверхностью, с кото- |
|||||
Т - терморецепторы |
|||||
|
|
рой |
пищевые |
раздражители |
стимулируют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и выход желчи, она же активирует и некоторые ферменты панкреатического сока.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. Большая частота, длительное хроническое течение, возникновение угрожающих жизни осложнений диктуют необходимость интенсивного изучения этого патологического процесса.
Язвенной болезнью чаще заболевают в возрасте 25-40 лет, нередко она может появиться в юношеском (юношеская язва) и в раннем детском возрасте. Лишь у некоторых больных яз-
62
ва обнаруживается в возрасте старше 45-50 лет. Женщины заболевают ею реже, чем мужчины. Чаще встречаются одиночные язвы, иногда выявляют две и более язв.
Для хирургов наиболее удобно классифицировать язвенное заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвы и течения язвенного процесса (схема 5).
По локализации принято различать: кардиальные язвы, язвы малой кривизны, язвы привратника желудка, а также язвы двенадцатиперстной кишки, локализующиеся преимущественно в начальных отделах ее у привратника.
По течению патологического процесса язвенная болезнь может быть неосложненной и осложненной. В первом случае речь идет об острых и хронических рецидивирующих язвах. Во втором - о язвенном процессе, который осложняется: нарушением целости стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (перфорацией), когда содержимое этих органов вытекает в свободную брюшную полость, и пенетрацией, когда патологический процесс в результате развития переходит на ткань прилежащего к ним органа (чаще пенетрируют язвы
луковицы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся на ее нижней стенке); развитием кровотечения из язвы; перерождением язвы в рак (малигнизацией); возникновением непроходимости желудка в результате образования стеноза его антрального отдела или начального отдела двенадцатиперстной кишки вследствие рубцевания локализующейся здесь язвы; усилением пролиферативно-склеротического процесса со стороны соединительной ткани (каллезные язвы).
Язвенная болезнь представляет собой заболевание всего организма, одним из признаков которого является развитие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Простая хроническая язва имеет округлую форму, крутые гладкие края, чистое дно. Язвенный процесс достигает мышечного слоя, а в некоторых случаях доходит до серозной оболочки органа. Размер язвы колеблется от 0,3 до 1-2 см в диаметре.
63
Схема 5
Классификация язвенной болезни
Язвенная болезнь
Желудка:
кардиального отдела,
тела (малая и большая кривизна),
антрального отдела
Неосложненная
острая язва, хроническая рецидивирующая язва
Двенадцатиперстной кишки:
луковичные, послелуковичные язвы
Осложненная
кровотечением, перфорацией, пенетрацией, стенозом органа, каллезным процессом, малигнизацией
Этиология язвенной болезни. Успешное консервативное и оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки невозможно без знания этиологии этого заболевания. С самого начала изучения язвенной болезни было предложено много теорий ее возникновения.
Сосудистая теория Virchow (1852) объясняла появление язвы местными нарушениями кровообращения в желудке в результате поражения сосудов склеротическим процессом, а также вследствие их тромбоза или эмболии. При образовании инфаркта с размягчением стенки желудка она легко переваривается желудочным соком и образуется язва.
Пептическая теория Bernard (1856) - Quencke (1878)
предполагает, что язва желудка является следствием повы-
64
шенного пептического действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка.
Механическая (травматическая) теория Aschoff (1912)
объясняет возможность развития язв на малой кривизне желудка под воздействием раздражения слизистой оболочки малой кривизны желудка механическими, химическими и термическими факторами.
Воспалительная теория Konjetzny (1925) связывает про-
цесс образования язвы с гастритом, который ослабляет регенераторные способности слизистой оболочки желудка.
Нейрорефлекторная теория Rössle (1912) объясняет раз-
витие язвы висцеро-висцеральными рефлексами с различных внутренних органов, в частности, с илеоцекальной области через блуждающий нерв на желудок.
Нейровегетативная теория Bergmann (1913) утверждает,
что язва образуется у конституционально предрасположенных людей вследствие нарушения у них функции вегетативной нервной системы, которое возникает под влиянием повторных раздражителей. Это приводит к спазму гладкой мускулатуры и сосудов желудка, изменению кровоснабжения и питания участков стенки желудка, что в конечном счете приводит к перевариванию стенки желудка и образованию язвы.
Нейротрофическая теория А.Д.Сперанского (1935) рас-
сматривает язву как результат нарушения нервной трофики и полагает, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки развивается при поражении любого участка нервной системы и является следствием патологического процесса, развивающегося в ней.
Кортиковисцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Кур-
цина (1949) основывается на учении о кортиковисцеральной патологии. Расстройства высших регуляторных механизмов центральной нервной системы, которые являются следствием нарушений в системе двух сигнализаций коры головного мозга - экстерорецепторной и интерорецепторной, приводят к возникновению язвенной болезни.
65
Теория стресса Selye (1953) рассматривает язвенную болезнь как адаптационный синдром, заключающийся в том, что любой раздражитель - стресс (нервно-психический, физический, инфекционный) ведет к повышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, в результате чего усиливается желудочная секреция, что, в свою очередь, является причиной образования язвы.
Теория слизистого барьера Hollander (1954) утверждает,
что язва возникает в результате нарушения образования слизи и повреждения клеток, вырабатывающих ее.
Теория кислотно-пептического фактора Dragstedt (1956)
основывается на том, что нейрорефлекторная гиперсекреция, возникающая на фоне гипертонуса блуждающих нервов, приводящего к повышению тонуса и усилению моторики стенки желудка, ведет к образованию язвы в двенадцатиперстной кишке. Понижение тонуса блуждающих нервов способствует ослаблению тонуса и перистальтики желудка, увеличению длительности контакта химуса с антральным отделом желудка и избыточному выделению гастрина, что способствует возникновению язвы в желудке.
Согласно современным представлениям, основными факторами возникновения язвенной болезни являются расстройства нервных, гормональных и местных механизмов регуляции желудочной секреции (С.М.Расс). Язвенная болезнь развивается в результате взаимодействия многих факторов, она имеет полиэтиологический характер (схема 6).
Суммируя все изложенное выше, можно констатировать, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате возникающих изменений в соотношении местных факторов «агрессии» и «защиты». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение активности «защитных» факторов
обусловлено |
уменьшением |
продукции |
слизисто- |
|
66 |
|
|
бикарбонатных секретов, замедлением процессов физиологической регенера-
Схема 6
Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
|
|
Ц Н С |
|
Психогенные раздражители, |
||||
|
|
|
|
|
|
физическое утомление |
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Гипофиз |
|
Кора надпочечников |
|
||
N.N.vagi |
||||||||
|
(АКТГ) |
|
(17-ОК) |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расстройство шунтовой системы кровообращения
Застойное
полнокровие
Локальная
ишемия
Гипоксия
слизистой
оболочки
Наследственные
особенности строения слизистой оболочки желудка - увеличение массы желез
Местные раздражители: механические, химические, термические
|
Уменьшение |
|
Понижение регене- |
|
||||
|
выделения |
|
раторной способно- |
|
||||
|
|
слизи |
|
сти слизистой обо- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
лочки |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Усиление секреции |
|
|
Понижение местных |
|||||
желудочного сока |
|
|
защитных механизмов |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение действия кислотно-пептического фактора
Повреждение слизистой оболочки
Эрозии |
|
|
|
Изъязвления |
|
|
|
|
|
Перфорация |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Язва |
|
|
|
|
|
||
|
Кровотечение |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
простая |
|
|
|
|
Язва |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
каллезная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
Заживление (рубцевание) |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Пенетрация |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Стеноз |
|
|
|
|
Без деформации |
|
|
|
|
Малигниза- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|